Инфильтративный туберкулез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Инфильтративный туберкулёз

Выполнила: Плешакова А.А.

Проверил: Яушев

Казань

2009

1) Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 50 лет

Адрес:

Место работы: Сахарный завод, г. Буинск, инженер-механик.

Дата поступления: 2 июня 2009 г.

2) Контакт с больным туберкулёзом: источник заражения пациенту не известен

3) Анамнез жизни:

Пациент родился в Буинском районе в 1959 году. Условия жизни в прошлом и настоящем удовлетворительные. Бюджет се6мьи достаточный; питание регулярное, полноценное.

Перерывов в трудовом стаже не имеет.

Ближайшие родственники заболеваниями органов дыхания не страдали.

Статута беженца не имеет, ранее в других странах СНГ не проживал.

Трудиться начал с 20 лет. Работал в Заполярье в геологической разведывательной экспедиции, в условиях очень низких температур в Якутии.

Курил с 16 лет, в среднем выкуривал 2 пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.

4) Развитие организма и перенесенные заболевания:

Пациент на учете у противотуберкулезной службы не находился. Факта выявления "виража" в детстве не помнит. Больной рос и развивался соответственно возрасту. От сверстников в физическом и психическом развитии не отставал.

В детстве золотуху, узловатую эритему, длительный кератоконьюктивит и отит, плеврит больной не переносил.

Пневмонией, хроническим бронхитом, астмой, кратковременными эпизодами удушья и одышки, частыми гриппоподобными состояниями, профессиональными заболеваниями, хроническим гастритом не страдал. В конце мая 2009 года был выявлен сахарный диабет. Глюкокортикостероиды пациент никогда не принимал.

Хроническими заболеваниями не страдает (за исключением сахарного диабета). Операций, травм не было.

5) История настоящего заболевания:

Выявлен при профосмотре, при прохождении флюорографического обследования. С настоящим заболеванием сразу был госпитализирован в противотуберкулёзный диспансер.

Последнее флюорографическое обследование, при котором изменении в лёгком не были обнаружены, проводилось в 2006 году. В 2008 году ФЛО не проходил.

Первые симптомы появились около года назад, когда больной начал довольно быстро терять в весе. Таким образом, за год он похудел на 17 кг. Около 4 месяцев назад (в мае 2009) пациент стал отмечать кашель, появление данных симптомов больной связывал с переохлаждением. В конце мая 2009 года при профосмотре больному было проведено ФЛО, на котором были выявлены значительные изменения в легочной ткани. Больной был направлен в противотуберкулёзный стационар для дополнительного обследования и лечения.

6) Жалобы при поступлении:

· Общая слабость

· Сухой непродуктивный кашель

· Похудание

· Ограничение физической работоспособности

Ночных потов, болей в грудной клетке, повышения температуры, выделения мокроты с неприятным вкусом, эпизодов кровохарканья пациент не отмечает.

Течение заболевания подострое. Первые симптомы появились около года назад, когда больной начал довольно быстро худеть (потерял 17 кг). Около 4 месяцев (май 2009) появился кашель (больной связывал его появление с переохлаждением). При профосмотре (в конце мая 2009 г) на ФЛО были выявлены значительные изменения в легочной ткани.

За время лечения в стационаре общее самочувствие пациента значительно улучшилось (исчезла слабость), данные повторного рентгенологического исследования (через 3 месяца от начала лечения) свидетельствуют о начале рассасывания инфильтрата.

7) Данные объективного обследования:

· АД= 130/80

· Рост=170 см

· Вес=63 кг

· ЧД=20 в мин.

Общий вид больной:

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.

Кожные покровы:

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе-0,5 см. Ногти бледно-розовой окраски, гладкие, неломкие, обычной формы и толщины.

Слизистые оболочки:

Слизистые губ, носа, век, нёба бледно-розового цвета. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированы. Язык не обложен.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Толщина подкожной-жировой складки на животе 1см, на груди 0.5 см, на спине 1см, на верхних конечностях 0.5 см, на нижних конечностях 1 см. Отеков пастозности не выявлено.

Тургор тканей: упругий.

Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры - нормальная, тонус - снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Силы мышц достаточная.

Кости: Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледно-розовой окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные. Болезненности при ощупывании, при пассивных движениях, хруста, флюктуации нет.

Органы дыхания.

1. Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания брюшной. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 21. Одышки не. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса 9симптом Поттенджера-Воробьёва) при пальпации не выявляется.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

3. Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа слева
l. parasternalis l. medioclavicularis l. axillaris anterior l. axillaris media l. axillaris posterior l. scapularis l. paravertebralis 11гр. позв.	5 межреберье - 6 ребро - 7 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро 9 ребро 9 ребро 10 ребро 10ребро ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:

Сзади	слева	справа
Остистый отросток 7 шейного позвонка	спереди 3 см над ключицами	спереди 3 см над ключицами

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	Правого	Левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключная среднеподмышечная лопаточная	2 3 2	2 3 2	4 6 4	- 3 2	- 3 2	- 6 4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Симптомы Кораньи, Аркавина, чаша Философова отрицательные.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. В верхних отделах левого лёгкого выслушиваются сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.) Дыхательно-пульсовой коэффициент составляет 1: 3.3 (ЧД=20 Пульс=68)

Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области:

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный - неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

· Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

· Левая - в V-ом межреберье на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии;

· Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.

· Правая граница по левому краю грудины.

· Левая граница по среднеключичной линии в V межреберье.

· Верхняя граница на IV ребре.

Аускультация сердца.

Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 88 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 130/80 мм Hg.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык обложен бело-желтым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр.

инфильтративный туберкулез диабетическая нефропатия

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: ригидность мышц в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии выявлена.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен по краю реберной дуги.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии - 9 см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 5 см,

длинник - 6 см.

Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Стул (со слов больного) ежедневный, оформленный.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый.

Исследование нервной системы.

1. Контакт с окружающими, интеллект. Сон.

Больная на контакт идет легко, общительна. Настроение хорошее. Психическое и интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Сон спокойный, в среднем 8 часов в сутки.

2. Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Слух сохранен, шепотную речь воспринимает с 6 м, нарушений координации, головокружения больная не испытывает. Координационные пробы (пальценосовую, пяточно-коленную) выполняет. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна. Речь сохранена, дизартрии и дислалии не выявлено. Чтение и письмо сохранено, соответственно возрасту.

3. Походка больной: обычная, координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.

4. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек.

Корнеальные, глоточный рефлексы сохранены.

Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.

5. Состояние вегетативной нервной системы:

Дермографизм - красный неразлитой. Время появления 18 сек, время исчезновения-2 минуты.

6. Менингиальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского

отрицательные.

Локальный статус

Состояние больного относительно удовлетворительное. Беспокоит слабость, температура 37-37.3, кашель сухой, мокрота отделяется с трудом. Объективно: кожа физиологической окраски. Склеры белые.

В легких дыхание везикулярное. В верхних отделах левого лёгкого выслушиваются сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.

Предварительный диагноз

Инфильтративный туберкулёз SI-II левого лёгкого в фазе распада IA МБТ+. Сахарный диабет. Диабетическая нефропатия.

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Рентгено-томографическое исследование

4. Проба Манту, Коха, градуированная проба Пирке

5. ЭКГ

6. Функция внешнего дыхания

7. Анализ мокроты (2 бактериоскопичских анализа, 2 посева на МБТ)

8. Биохимический анализ крови (функциональные пробы печени, сахар)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

· Общий анализ крови 11.08.2009:

эритроциты - 4,41*1012 /л

Hb - 133 г/л

Цветной показатель - 0.96

лейкоциты - 3.6*109 /л

СОЭ - 29 мм/ч

Палочкоядерные нейтрофилы - 4%

сегментоядерные - 56%

эозинофилы - 3%

лимфоциты - 34%

моноциты - 4%

Заключение: увеличенное СОЭ.

· Биохимический анализ (4.07.2009)

Билирубин 10 мкмоль\л Общий белок 80.1 г\л Глюкоза 4.7 мкмоль\л Тимоловая проба 3.1 ЕД АсАТ 17 МЕ АлАТ 10 МЕ

Заключение: показатели в пределах нормы

· Анализ мочи (2.07.2009)

цвет соломено-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1.026

белок - --

глюкоза полож.

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-2

эритроциты 0-1

· Анализ мокроты (6.07.2009):

Бактериоскопическое исследование МБТ +

· Рентгенологическое исследование ОГК (3.07.2009):

Слева в проекции SI-II определяется тень инфильтрата неоднородной плотности с полостью распада 2*2 см; дорожка к корню и перифокальные очаги. Латерально расположена тень d=2.5 см с относительно четким контуром.

· Рентгенологическое исследование ОГК (2.09.2009):

Сравнительно с данными от 3.07.2009 опрделяется частичное рассасывание перифокальной инфильтрации фокусной тенибольшого размера в SI-II; латеральные контуры стали более четкие размеры, размеры значительно не

изменились.

Краткий дифференциальный диагноз

Инфильтративный туберкулез легких необходимо дифференцировать с неспецифической пневмонией, гриппом, опухолями легких.

Неспецифические пневмонии имеют острое начало, в мокроте не обнаруживается микобактерия туберкулеза, а обнаруживаются возбудители неспецифических пневмоний: стрептококки, пневмококки и др.; туберкулиновые пробы отрицательные, в крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, на рентгенограмме тень менее интенсивна, чем при туберкулезе, отсутствуют очаги распада. Пневмония обычно хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия в течение месяца.

При гриппе симптомы заболевания обычно проходят через 8-10 дней после начала лечения, а при туберкулезе “гриппозное" состояние длится 15-20 и более дней, затем симптомы исчезают, но возникают частые рецидивы. При гриппе более выражены симптомы интоксикации: головная боль, общая слабость, чем при туберкулезе. В крови при гриппе наблюдается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резке ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании при гриппе редко обнаруживается инфильтрат, который имеет менее выраженную интенсивность, чем при туберкулезе.

При раке легкого тень обычно более интенсивна, имеет четкие, ровные границы, при проведении специфической противотуберкулезной терапии она не уменьшается, а, наоборот, увеличивается, более выражены симптомы интоксикации, отмечается резкое похудение больного. В крови при раке наблюдается гипорегенераторная гипохромная анемия, снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов.

Обоснование клинического диагноза

У данного больного можно заподозрить туберкулез легких на основании следующих признаков: предрасположенность больного к заболеванию туберкулезом (наличие сахарного диабета), наличие признаков пневмонии, наличие МБТ в мокроте, наличие на рентгенограммах фокуса инфильтрации с распадом, минимальные изменения в крови, определенная положительная динамика изменений при проведении специфической противотуберкулезной терапии.

План лечения

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ БОЛЬНОГО

Т.к. больной является бактериовыделителем, то он представляет эпидемиологическую опасность в плане распространения инфекции, в связи с чем лечение должно проводится в условиях соответствующего стационара.

Лечение по поводу инфильтративного туберкулеза предусматривает проведение непрерывной специфической антибиотикотерапии в течении 6-9 месяцев в стационаре, а затем еще 3-6 месяцев в амбулаторных условиях. При безуспешности лечения на протяжении 6-10 месяцев рекомендуется частичная резекция легкого.

Противотуберкулезные препараты делят на 2 группы:

а) препараты I ряда (основные антибактериальные препараты);

б) препараты II ряда (резервные препараты).

К препаратам I ряда, являющимся основными химиотерапевтическими средствами для лечения разных форм туберкулеза, относят гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные, антибиотики (стрептомицин), ПАСК и ее производные. Высокоэффективным противотуберкулезным препаратом является рифампицин.

К препаратам II ряда относят этионамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, пиразинамид, тиоацетазон, канамицин, флоримицин.

Препараты II ряда (резервные) менее активны по действию на микобактерии туберкулеза, чем изониазид и стрептомицин; их основная особенность состоит в том, что они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда.

Противотуберкулезные препараты I ряда обладают высокой эффективностью, однако при их применении довольно быстро развивается устойчивость микобактерий туберкулеза. При изолированном применении одного препарата появление устойчивых форм микобактерий может наблюдаться уже через 2-4 мес.

Развитие устойчивости микобактерий наступает значительно медленнее при одновременном применении разных препаратов. Поэтому современная антибактериальная терапия туберкулеза является комбинированной. Больному одновременно назначают три или два препарата, причем комбинироваться могут препараты I ряда (например, изониазид со стрептомицином и ПАСК) или препараты I и II ряда (например, изониазид и циклосерин; изониазид и этионамид и др.).

В последнее время противотуберкулезные препараты распределяют по степени их эффективности. Наиболее высокой бактеристатической активностью обладает изониазид, он является основным препаратом, особенно при лечении впервые выявленных больных туберкулезом. Второе место по активности занимает рифампицин. Остальные препараты распределяются по активности следующим образом: стрептомицин > канамицин > пиразинамид > этионамид = протионамид > этамбутол > циклосерин > флоримицин> ПАСК > тиоацетазон.

Большинство противотуберкулезных препаратов действует на микобактерии туберкулеза бактериостатически, подавляя их размножение и уменьшая их вирулентность. Изониазид и рифампицин могут в больших концентрация действовать бактерицидно.

Для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения возможных рецидивов противотуберкулезные препараты должны применяться длительно.

При комбинировании препаратов следует сохранять в комбинации один или два препарата I ряда, особенно изониазид, если нет противопоказаний или лекарственной устойчивости к этому препарату. При комбинированном применении доза каждого из взятых препаратов обычно не уменьшается. Все противотуберкулезные препараты назначаются 1 раз в день.

Для неспецифической терапии назначают иммуностимуляторы, витамины различных групп и т. д

· Изониазид 10% -6.0 в/в струйно

· Рифампицин 0.6 на NaCl 0.9% -20.0 в/в

· Этамбутол 0.6

· Пиразинамид 1.2

· Канамицин 1.0 в/м

· Гепарин 5000 Ед п/к через день №12

· Ингаляции с изониазидом №30

· Тиосульфат Na 3% электрофорез на SI-II левого лёгкого через день №25

· Аевит 100 мг 2 месяца

· Эссенциале форте 5.0 в/в струйно №10

Показания к хирургическому пособию: ВК №3260

Множественные туберкуломы крупных размеров в SI-II левого легкого с деструкцией показано хирургическое лечение

Наблюдение за больным в динамике

14/09/09 Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура тела нормальная. При аускультации над большей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, в верхних отделах левого лёгкого выслушиваются сухие хрипы. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД - 120/60, пульс - 73 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

15/09/09 Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. Перкуторная и аускультативная картина без изменений. ЧД=17. Тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД - 115/65, пульс - 75 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

Выписной эпикриз и рекомендации

Выявлен при профосмотре, при прохождении флюорографического обследования. С настоящим заболеванием сразу был госпитализирован в противотуберкулёзный диспансер.

Последнее флюорографическое обследование, при котором изменении в лёгком не были обнаружены, проводилось в 2006 году. В 2008 году ФЛО не проходил.

Первые симптомы появились около года назад, когда больной начал довольно быстро терять в весе. Таким образом, за год он похудел на 17 кг. Около 4 месяцев назад (в мае 2009) пациент стал отмечать кашель, появление данных симптомов больной связывал с переохлаждением. В конце мая 2009 года при профосмотре больному было проведено ФЛО, на котором были выявлены значительные изменения в легочной ткани. Больной был направлен в противотуберкулёзный стационар для дополнительного обследования и лечения.

Находится на стационарном лечении 3 месяца.

Общее состояние больного относительно удовлетворительное.

Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное. В верхних отделах левого лёгкого выслушиваются сухие хрипы. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД - 120/60, пульс - 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Анализ мокроты (6.07.2009): Бактериоскопическое исследование МБТ +.

Рентгенологическое исследование ОГК (3.07.2009):

Слева в проекции SI-II определяется тень инфильтрата неоднородной плотности с полостью распада 2*2 см; дорожка к корню и перифокальные очаги. Латерально расположена тень d=2.5 см с относительно четким контуром.

Больной получает лечение:

Изониазид 10% -6.0 в/в струйно, рифампицин 0.6 на NaCl 0.9% -20.0 в/в, этамбутол 0.6, пиразинамид 1.2, канамицин 1.0 в/м

За время лечения в стационаре общее самочувствие пациента значительно улучшилось (исчезла слабость), данные повторного рентгенологического исследования (через 3 месяца от начала лечения) свидетельтвуют о начале рассасывания инфильтрата.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ

В случае полного излечения больного, возможно, возвращение к прежней работе. Обычно при эффективности лечения инфильтративная форма туберкулеза редко дает осложнения.

Размещено на Allbest.ru