Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

История болезни

Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.

Куратор: студентка гр.2509 Плешакова А.А.

Преподаватель: асс. Ткачёва С.В.

Казань

2009

Паспортные данные

· ФИО:

· Дата рождения: 11.06.1961, 48 лет

· Место рождения: Карачаево-черкесская республика

· Домашний адрес:

· Место работы: безработная

· Дата поступления: 27.11.09г 16: 45

· Дата курации: 1.12.09

· Дата выписки: 4.12.09

· Диагноз при поступлении: сальмонеллез

Жалобы больной на момент курации (5 день болезни, 5 день госпитализации, 1 день курации):

· Самочувствие пациентки хорошее, состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Anamnes morbi

Первые симптомы заболевания появились 27.12.09 в 9 часов утра (1-ый день болезни). Проснувшись, пациентка почувствовала себя плохо: поднялась температура до 38; беспокоили: резкая слабость, ломота в теле, интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота. Натощак больная выпила стакан кипяченой воды. В 9.30 пациентку вырвало. Началась диарея. Жидкий обильный стул повторялся 10 раз. В 16.30 больная вызвала скорую помощь, в 16.45 поступила в республиканскую инфекционную больницу.

Эпиданамнез

Из анамнеза было выяснено, что накануне заболевания (26.11.09 в 19 часов) пациентка приготовила на ужин яичницу-глазунью, которую ела вместе со своим младшим сыном. У молодого человека развились сходные симптомы заболевания (в настоящее время молодой человек также проходит курс лечения в республиканской инфекционной больнице). Контактов с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больной никто не приезжал. Контакта с туберкулёзом не было. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное - дома (в общественных местах не питается). Правила личной гигиены соблюдает.

Anamnes vitae

Перенесённые заболевания:

ОРВИ, ангина, болезнь Боткина, полип желчного пузыря, язва желудка и ДПК, ревматоидный полиартрит, колит. Травм не было. Операция: удаление шейки матки. Туберкулез, венерические заболевания отрицает, ВГА - давно. Вредных привычек нет (алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляет)

Медико-социальный статус:

Пациентка проживает в 2-комнатной квартире, вместе с мужем и двумя сыновьями.

Образование: среднее полное. Не работает.

Аллергический анамнез:

Больная ранее принимала антибиотики (название бабушка не помнит), терапия прошла эффективно, аллергических реакций не было.

Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больной и её родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Данные объективного обследования (5 день болезни. 5 день госпитализации, 1 день курации).

Общий вид больной:

Общее состояние относительно удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.

Температура тела: 36.6

Кожные покровы:

сальмонеллез гастроинтестинальная форма дегидратация

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Сыпи нет.

Признаков нарушения микроциркуляции (бледности, цианотичности кожных покровов нет)

Слизистые оболочки:

Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи нет. Зев интактен. Небные дужки не гиперемированы; миндалины не увеличены, отёка и наложений нет. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерное. Отеков, пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры - нормальная, тонус - снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает.

Кости и суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.

Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

В) Органы дыхания.

1. Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.

Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания грудной. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 18. Одышки нет.

Раздувание крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

3. Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия	справа слева
l. parasternalis l. medioclavicularis l. axillaris anterior l. axillaris media l. axillaris posterior l. scapularis l. paravertebralis 11гр. позв.	5 межреберье - 6 ребро - 7 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро 9 ребро 9 ребро 10 ребро 10ребро ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:

Сзади	слева	справа
Остистый отросток 7 шейного позвонка	спереди 3 см над ключицами	спереди 3 см над ключицами

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
	Правого	Левого
	вдох	выдох	суммар	вдох	выдох	суммар
среднеключная среднеподмышечная лопаточная	2 3 2	2 3 2	4 6 4	- 3 2	- 3 2	- 6 4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Симптомы Кораньи, Аркавина, "чаша Философова отрицательные.

4. Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)

Г) Органы кровообращения

1. Осмотр и ощупывание сердечной области:

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальный - неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.

2. Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

· Правая - на 0.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

· Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;

· Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.

· Правая граница по левому краю грудины.

· Левая граница на среднеключичной линии в V межреберье.

· Верхняя граница на IV ребре.

3. Аускультация сердца.

Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 120/70 мм Hg.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык чистый, не обложен, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Небные дужки негиперемированы, миндалины не увеличены.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Исследование живота:

Осмотр.

Живот нормальной формы, симметричен, безболезненен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец в надлобковой области. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: ригидность мышц в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.

Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса.

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, безболезненная, урчит.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1 см, безболезненна, не урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1см, не урчат, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна, не урчит.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Поджелудочная железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря:

При пальпации печень плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на уровне края реберной дуги.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

· По правой среднеключичной линии - 9 см;

· По передней срединной линии - 7 см;

· По краю реберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Исследование селезенки При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Перкуторно не увеличена. Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 5 см,

длинник - 6 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул в течение последних 3 дней: 1-2 раза в сутки, оформленный, необильный, без патологических примесей.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больной) соломенно-желтый.

Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.

Предварительный диагноз:

· Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Средней степени тяжести. Дегидратация II степени.

План лабораторного исследования

Специфические методы

1) бактериологическое исследование (обнаружение Salmonella enteritidis)

материал: кал, рвотные массы.

2) Серологические методы (РПГА) в парных сыворотках через 5-7 дней

3) Паразитологические исследования: на яйца глист, простейших.

Неспецифические методы

1) Копрограмма

2) Биохимический анализ крови

3) ОАК

4) ОАМ

Результаты полученных лабораторных исследований

Специфические методы

1) бактериологическое исследование (обнаружение Salmonella)

Бактериологический анализ (1.12.09)

Краткое заключение: выделена Salmonella enteritidis б/в jena

Чувствительность к антибиотикам: ципрофлоксацин. Цефотаксим, ампициллин, гентамицин.

Вывод: Предварительный диагноз подтвержден. Выявлен возбудитель заболевания-Salmonella enteritidis.

2) Паразитологические исследования: на яйца глист, простейших

(30.11.09) Яйца глист, простейшие не обнаружены.

Неспецифические методы

1) Копрограмма (30.11.09)

Слизь +

Лейкоциты 4-5-6

Эритроциты 0-1-2

· Мышечные волокна:

без исчерченности +

с исчерченностью +

· Растительная клетчатка:

перевариваемая -

неперевариваемая +

Крахмал +

Нейтральный жир -

Жирные кислоты -

Стеркобилин -

Дрожжевые клетки +

Бактерии +

Вывод: Слизь, лейкоциты (4-5-6), мышечные волокна, крахмал, дрожжевые клетки и бактерии - признаки энтерита.

2) Общий анализ крови 27.11.09

эритроциты - 4,0*1012 /л

Hb - 130 г/л

Цветной показатель - 0.86

лейкоциты - 10.7*109 /л

Палочкоядерные нейтрофилы - 23%

сегментоядерные - 71%

эозинофилы - 0%

лимфоциты - 4%

моноциты - 2%

СОЭ - 40 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Увеличенное СОЭ. В периферической крови признаки воспаления.

3) Биохимический анализ 27.11.09

Глюкоза 5.79 мкмоль/л

Bi-D 3.0

Bi-T 8.73

ALT 42.47

Тимоловая проба 2.9

Заключение: норма

4) Анализ мочи: 28.11.09

цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1.025

белок 0.4944

глюкоза - --

Лейкоциты 1-2 в п/зр

Гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр

эпителий плоский 1-4 в п/зр

Заключение: протеинурия.

Клинический диагноз

· Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Средней степени тяжести. Дегидратация II степени.

Обоснование диагноза

Диагноз выставлен на основании данных:

· Anamnes morbi

· Эпиданамнеза

· Результатов лабораторных исследований

(Сальмонелёз):

· Специфические методы

1) бактериологическое исследование (обнаружение Salmonella)

Бактериологический анализ (1.12.09)

Заключение: выделена Salmonella enteritidis б/в jena

Чувствительность к антибиотикам: ципрофлоксацин. Цефотаксим, ампициллин, гентамицин.

Вывод: Предварительный диагноз подтвержден. Выявлен возбудитель заболевания-Salmonella enteritidis.

· 30.11.09 Яйца глист, простейшие не обнаружены.

· Эпиданамнез

Из анамнеза было выяснено, что накануне заболевания (26.11.09 в 19 часов) пациентка приготовила на ужин яичницу-глазунью, которую ела вместе со своим младшим сыном. У молодого человека развились сходные симптомы заболевания (в настоящее время молодой человек также проходит курс лечения в республиканской инфекционной больнице).

(Предположительный источник заражения - яйца)

(Гастроэнтерит):

· Anamnes morbi

Первые симптомы заболевания появились 27.12.09 в 9 часов утра (1-ый день болезни). Проснувшись, пациентка почувствовала себя плохо: поднялась температура до 38; беспокоили: резкая слабость, ломота в теле, интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота. В 9.30 пациентку вырвало. Началась диарея-жидкий обильный стул повторялся 10 раз. В 16.45каретой скорой помощи пациентка была доставлена в республиканскую инфекционную больницу.

· Неспецифические методы

1) Копрограмма (30.11.09)

Вывод: Слизь, лейкоциты (4-5-6), мышечные волокна, крахмал, дрожжевые клетки и бактерии - (признаки энтерита)

2) Общий анализ крови 27.11.09

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Увеличенное СОЭ. (В периферической крови признаки воспаления).

3) Анализ мочи: 28.11.09

Заключение: протеинурия.

(Средняя степень тяжести):

обусловлена инфекционно-токсическим синдромом (температура 38.6, резкая слабость, ломота в теле),

кишечным синдромом (рвота, диарея)

(Дегидратация II степени):

Многократная рвота, жидкий обильный стул до 10 раз в день

План лечения:

1) Диета - стол №4 (термически, химически и механически щадящая пища)

2) Парентеральная регидратация:

· Трисоль 400.0

· Дисоль 400.0

· Ацесоль 400.0

Внутривенно со скоростью 30 капель в минуту.

3) Оральная регидратация:

· Rp: Regidroni

D. t. d. №2

S. Растворить содержимое пакетика в 2 л воды, по 1 стакану через каждые 30 минут в течение 3 часов

4) Антибиотикотерапия:

Rp: Ciprofloksacini 0.25 г

D. d. № 20 in tab

S. По 2 таблетки раза в день

5) Активированный уголь 1г 2 раза в день

Условия выписки:

клиническое выздоровление

отрицательный результат бактериологического исследования

Рекомендации

Соблюдение правил личной гигиены, употребление в пищу достаточно термически обработанных пищевых продуктов (мясо, молоко, яйца)

Rp: Bififormi

D. t. d. № 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. Развести препарат из расчета 1 доза-1 чайная ложка теплой воды.

Поливитамины

Rp: Tab. “Complivit”

D. t. d. № 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней.

Прогноз: благоприятный.

Размещено на Allbest.ru