Диагностический поиск: системная красная волчанка острого течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Диагностический поиск: системная красная волчанка острого течения

Москва 2004 год

История болезни:

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 21 год

Пол: муж

Место работы: б/раб.

Дата поступления в клинику: 15 марта 2004 года

ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:

РАССПРОС:

Жалобы при поступлении в клинику: на боли в левом коленном суставе, периодические "заклинивания" его в положении полного сгибания, на головные боли, боли в эпигастрии после еды и ночью.

История настоящего заболевания: Болен с 1995 года, когда развился нефротический синдром с отеками (повышен уровень креатинина), дерматит в виде "бабочки", лимфаденитом, ЛЕ-клетки+.

Состояние расценивалось как СКВ, был назначен преднизолон (ПЗ) в дозе 65 мг/сут, при попытке снижения дозы развился выпотной перикардит, асцит. Доза преднизолона - 70 мг/сут, больной был переведен в КДБ ММА, где проводилась пульс-терапия ПЗ и ЦФ, при снижении дозы ПЗ до 55 мг/сут, вновь появилось усиление активности, сусутавной и геморрагический синдромы. Доза вновь была повышена до 60 мг/сут, проведен курс лечения циклофосфаном (ЦФ), гепарином. Учитывая сохранившийся выпот в перикарде проведен курс противотуберкулезной терапии. В дальнейшем наблюдался в КДБ ММА, проводилась терапия ЦФ, метипредом в/в, доза метипреда снижена до 35 мг/сут; туберкулостатин принимал до весны 1996 года. С весны 1998 ежемесячно - пульс-терапия ЦФ 600 мг/сут. В дальнейшем с апреля 1998 года дозу ПЗ снизили до 12,5 мг/сут, получал делагил. В мае 1999 года появились признаки церебрального васкулита, однократно проведена ПТ ЦФ 600 мг. В апреле 2000 г. госпитализирован в ФТИ, признаков активности отмечено не было, принимал ПЗ 7,5 мг/сут. Активности заболевания с апреля 2000 года не отмечалось. При ежегодных госпитализациях в ФТИ проводилось динамическое наблюдение.

История жизни больного: Родился в 1983 г. в г. Котовск Тамбовской области. В детстве рос и развивался нормально. Образование - среднее. Не женат. Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает мало, физкультурой и спортом не занимается. Вредные привычки - курит с 13 лет по 10 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, частые ангины, ОРВИ.

Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные средства, пищевые продукты, запахи растений не отмечает.

Семейный анамнез: Отец и мать здоровы. Туберкулез, нервные, психические заболевания со стороны родственников отрицает.

Заключение:

Уже на первом этапе диагностического поиска с большой вероятностью достоверности можно предположить системное заболевание.

В клинической картине Системной красной волчанки имеют место множество характерных симптомов: из анамнеза нам известно, что заболевание началось с поражения почек - активный гломерулонефрит с нефротическим синдромом; кожи - эритема в виде "бабочки" на лице и в области скуловых дуг и спинке носа; поражение ретикулоэндотелиальной системы - полиаденопатия (увеличение всех групп лимфоузлов), что является ранним симптомом генерализации процесса.

Затем на фоне лечения ПЗ (при попытке снижения дозы) развился выпотной перикардит, что тоже является одним из симптомов СКВ. В дальнейшем на фоне лечения (ежегодного) заболевание прогрессировало - появились признаки поражения ЦНС (церебральный васкулит), поражения суставов - боли в левом коленном суставе (этот симптом является ведущей жалобой на данный момент), поражение ЖКТ - жалобы на боли в эпигастрии.

Тем не менее наиболее часто СКВ приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).

Основным отличием на первом этапе диагностического поиска является то, что:

1) При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит), а не распространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ - поражение мышц и кожи.

2) Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.

3) Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается такого распространенного поражения внутренних органов, как при СКВ.

4) При СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату исчезнувших или "поблекших" симптомов.

Таким образом диагноз СКВ в данном клиническом случае наиболее вероятен, его подтвердят или опровергнут данные последующих этапов диагностического поиска.

ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

STATUS PREASENS:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостенического типа. Рост 167 см, масса тела 65 кг.

Кожные покровы:

системная красная волчанка диагностический

Кожные покровы нормальной окраски, наощупь сухие, эластичные. Окраска видимых слизистых нормальная. Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушений не обнаруживается. Ломкости, выпадения волос не отмечено. Форма ногтей не изменена, ломкости и исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система:

Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, нормальной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и с другими органами.

Мышечная система:

Самостоятельных болей или возникающих при движении не отмечается. Болезненности при пальпации нет. Общее развитие мышечной системы умеренное, мышечный тонус понижен. Уплотнений, местных гипертрофий и атрофий нет.

Костная система:

При пальпации и при поколачивании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей искривлений, утолщений, болезненности не отмечается.

Суставы:

Боли в левом коленном суставе при ходьбе, периодические "заклинивания" его в положении полного сгибания. Конфигурация не изменена. Активные и пассивные движения в полном объеме, хруста не определяется. Кожные покровы над суставами не изменены.

Система дыхания: Болей в грудной клетке не отмечается. Одышки, кашля, удушья, кровохарканья нет.

Исследование верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, отделяемое незначительное, слизистого характера. Обоняние хорошее. Самостоятельных болей, а также болей при ощупывании и поколачивании у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух нет. Болей при разговоре и глотании в гортани не отмечается.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки цилиндрическая. Грудная клетка без деформации, обе половины симметричны. Надключичные ямки не западают, подключичные ямки не выбухают, одинаковые с обеих сторон. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне. При сравнении обеих половин грудной клетки спереди и сзади отмечается синхронность движений при дыхании. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания не отмечено. Дыхание смешанного типа.

Число дыханий - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание неизменное.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония: голосовой шум одинаковый с обеих сторон.

Система кровообращения:

Исследование сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи: набухания вен, пульсации сонных артерий, пульсации вен не определяется, при осмотре сосуды шеи не изменены.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок и верхушечный толчок визуально не определяются. Систолического втяжения на месте верхушечного толчка и в других местах сердечной области (по левому краю грудины) не определяется.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в типичном месте. Систолического и диастолического дрожания, симптома "кошачьего мурлыканья" нет. Пульсации в подложечной области нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

Левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя - по верхнему краю III ребра.

Конфигурация относительной тупости сердца нормальная.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Высота стояния дуги аорты - на 1,5 см ниже угла грудины.

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Тоны ясные, ритмичные. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений - 70 в минуту. Шумов сердца нет. Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование сосудов:

Осмотр и пальпация лучевой, сонной, бедренной артерии и артерии стопы: неизвитые, мягкие. Пульс одинаковый на правой и левой руках. Ритм правильный. Частота пульса - 70ударов в минуту. Напряжение - пульс мягкий. Наполнение - пульс полный. Форма пульса нормальная. Капиллярный пульс не определяется.

Аускультация крупных артерий:

Симптомы Траубе и Дюруазье-Виноградова отрицательны. Определение артериального давления по методу Короткова: одинаковое на обеих руках: систолическое - 120 мм рт. ст., диастолическое - 70 мм рт. ст., пульсовое - 50 мм рт. ст.

Система пищеварения:

Исследование органов пищеварения:

Запах изо рта обычный. Язык влажный, белый налет у корня. Выраженность сосочкового слоя умеренная. Трещины, язвочки, афты, опечатки зубов отсутствуют. Десны розового цвета; кровоточивости, гнойных выделений, афт нет. Зев розового цвета. Миндалины нормально развиты; налет, гнойные включения отсутствуют.

Определение нижней границы желудка:

Нижняя граница желудка расположена на 2 см выше пупка.

Исследование печени и желчного пузыря:

Границы и размеры печени соответствуют норме.

Пальпация печени:

Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, безболезненный, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.

Аускультация живота:

Шум трения брюшины не выслушивается.

Система мочеотделения:

Осмотр области почек:

Гиперемии и припухлости не отмечается.

Исследование почек:

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется. Болезненности в области щитовидной железы не определяется. Шумы в области щитовидной железы не выслушиваются. Экзофтальм отсутствует. Глазные симптомы, тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не определяются.

Нервно-психическая сфера:

Отмечает периодические головные боли.

Исследования вегетативной нервной системы:

Работоспособность снижена, легко сосредоточивается на одном и том же деле. Взаимоотношения в семье и вне ее хорошие. Сходится с людьми легко, общителен.

Самочувствие после сна удовлетворительное, но сон поверхностный. Продолжительность сно - около 6-7 часов.

Интеллект соответствует уровню развития.

Эмоционально-волевая сфера: настроение ровное, апатии, тревожной мнительности, депрессии, эйфории нет.

Заключение:

После проведения объективного обследования сложно сформулировать определенную диагностическую концепцию, т.к., если исходить из предположения, что у данного пациента СКВ, в настоящий момент заболевание находится в стадии ремиссии - отмечается лишь три фактора - поражение левого коленного сустава, боли в эпигастрии (что правильнее отнести к субъективным симптомам) и головные боли.

Данные симптомы могут иметь место и при других системных заболеваниях.

Безусловно, для постановки точного диагноза необходимы данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Третий этап диагностического поиска

План обследования:

Обязательные исследования -

общий анализ крови (Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характерными изменениями периферической крови и особенно костного мозга)

общий анализ мочи (данные за люпус-нефрит)

общий анализ кала

биохимический анализ крови (общий белок, билирубин)

реакция Вассермана

ЭКГ

рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Дополнительные методы -

Коагулограмма

Сахар крови (состояние поджелудочной железы) _

С-реактивный белок (воспалительные реакции?)

ЛЕ-клетки (специфические для СКВ)

Гастродуоденоскопия (поражения ЖКТ)

Анализ суточной мочи на белок (функция почек - люпус-нефрит)

УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы.

Определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (мг%)

Анализ мочи по Нечипоренко

Рентгенография коленного сустава (необходимо определить есть ли сужение суст. щели)

Клинические анализы:

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

		Норма Единицы
Гемоглобин	140	120-140	г/л
Эритроциты	4,67	3,9-4,7	млн. в 1мм3 (мкл)
Цветовой показатель	0,96	0,85-1,05
Ретикулоциты	8	2-10	0/00
Тромбоциты	189	180,0-320,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты	5,31	4,0-9,0	тыс. в 1 мм3 (мкл)
Нейтрофилы
	Миелоциты		-	% в 1 мм3
	Метамиелоциты		-	% в 1 мм3
	Палочкоядерные	2,38	1-6	% в 1 мм3
	Сегментоядерные	50	47-72	% в 1 мм3
Эозинофилы	5,05	0,5-5	% в 1 мм3
Базофилы	0,39	0-1	% в 1 мм3
Лимфоциты	32, 82	19-37	% в 1 мм3
Моноциты	9,36	3-11	% в 1 мм3
Скорость оседания эритроцитов	7	2-15	мм/час

ОАК без особенностей

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

	результат	норма	елиницы
Общий белок	7,8	6,6-8,7	г%
Альбумин	4,4	3,5-8,0	г%
Азот мочевины	18	9-14	мг%
Креатинин	0,8	< 1,1	мг%
Мочевая кислота	6,5	< 7,0	мг%
Глюкоза	89	80-120	мг%
Амилаза	62
Холестерин общий	125	< 200	мг%
Триглицериды	160	> 350	мг%
Билирубин общий	1,7	< 1,3	мг%
Калий	4	3,5-5,1	мэкв/л
Натрий	141	135-145	мэкв/л
Железо	52	37-145	мкг/дл

Содержание Общего билирубина повышено

АНАЛИЗ МОЧИ

Количество	200 мл
Цвет	Нормальный
Прозрачность	Нормальная
Относительная плотность	1013 г/л
Реакция	Кислая
Белок	Следы
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Нет
Реакция на кровь	Отриц.
Уробилин	В норме
Желчные кислоты	Отриц.
Эпителий	Немного плоскоклеточного
Эритроциты	-
Лейкоциты	1-3 в п/зр.
Цилиндры гиалиновые	Нет
Цилиндры зернистые	Нет
Слизь	Умеренно
Соли	Нет
Бактерии	Немного

ОАМ в норме

Рентген органов грудной полости:

Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются. Интерстиций несколько утолщен. Корни структурные. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободные. Сердце и аорта без особенностей.

Реакция Вассермана отрицательная.

ЭКГ: в норме, ЧСС - 70/мин

Дополнительные методы:

Рентгенография коленного сустава:

В костях изменений не выявлено, суставные щели не сужены.

Суточный анализ мочи на белок:

диурез - 1,5

белка нет

Анализ мочи по Нечипоренко:

Количество - 180 мл

Реакция - рН=5

Белок - следы

Количество в 1 мл мочи:

Лейкоциты - 500

Эритроциты - 1000

Цилиндры - не обн.

Определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (мг%)

Ig А - 277

М - 152

С - 1140

Комплемент - 23,7

Исследование на ЛЕ-клетки

ЛЕ-клетки не найдены.

Феномен агглютинации не выражен.

Антитела к ДНК отр.

АНФ 1: 80 свеч. гомог. (++)

УЗИ брюшной полости:

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, нормальной эхогенности. Поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки б/о

Заключение: Анализируя полученнные на третьем этапе объективные данные, диагноз СКВ можно предположить лишь анамнестически. В его пользу такие факты как:

1. в 1995 году развился нефротический синдром с отеками (повышен уровень креатинина), дерматит в виде "бабочки", лимфаденит, ЛЕ-клетки+.

2. Состояние поддавалось коррекции презнизолоном, при попытке снижения дозы развился выпотной перикардит, асцит (что очень характерно для СКВ).

3. Затем при еще одной попытке снижения дозы ПЗ (до 55 мг/сут), вновь появилось усиление активности, суставной и геморрагический синдромы.

4. В мае 1999 года появились признаки церебрального васкулита (частые головные боли.

5. Активности заболевания с апреля 2000 года не отмечалось.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ - Системная красная волчанка острого течения в дебюте с поражением кожи, суставов, серозных оболочек, почек, ЦНС в фазе клинико-лабораторной ремиссии. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга (на фоне лечения ПЗ).

ЛЕЧЕНИЕ:

Показана комплексная патогенетическая терапия:

1) Подавление воспаления и иммунокомплексной патологии

2) Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы

3) Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии

4) Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.

· Кортикостероиды (преднизолон):

Поддерживающая доза 15 мг

· При повышении активности пульс-терапия - 600 мг преднизолона внутривенно капельно (быстро - в течение 1 часа) на протяжении 3 дней каждый или через день

· При комбинированной пульс - терапии применяют 1000мг циклофосфана и 1000мг преднизолона

· Комбинированная терапия с цитостатиками и КС: азатиоприн - 100 мг/сут,

Циклофосфан - 200 мг/сут, Дексаметазон - 20 мг/сут.

· При минимальной степени активности, хроническом течении применять препараты аминохинолинового ряда, такие как делагил по 0,25 - 0,5 г/сут в комбинации с КС.

Профилактика СКВ:

1) Диспансерное наблюдение у ревматолога

2) Строгое соблюдение приема КС

3) Избегать прививок

4) При обострении очагов инфекции - лечить только на больничном листе

5) Избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности.

6) Избегать применение физиопроцедур

7) До и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС.

Размещено на Allbest.ru