Хронічний бронхіт, фаза загострення

Размещено на http://www.allbest.ru

Вінницький медичний коледж ім.акад. Д.К. Заболотного

Циклова комісія терапії

Історія хвороби

Хворий: Тернадський Сергій Григорович

Діагноз: Хронічний бронхіт, фаза загострення

Куратор: студент 4 фА Римарчук Д.В.

Викладач: Ткачова В.І.

Початок курації: 10.01.11

Кінець курації: 17.01.11

Вінниця

2011

Паспортна частина

Прізвище, ім'я, по батькові: Тернадський Сергій Григорович

Рік народження: 1966

Стать: Чоловіча

Місце проживання: м. Вінниця, вул. Данила Нечая 64/7

Місце роботи: Пенсіонер

Відділення: Терапевтичне

Дата госпіталізації: 07.01.11

Ким направлена: Звернувся самостійно

Клінічний діагноз: Гострий Бронхіт

Заключний діагноз: Хронічний бронхіт, фаза загострення

Особливі відмітки: Алергічний анамнез не обтяжений. Педикульоз і коросту не виявлено.

Суб'єктивне обстеження

Скарги хворого:

На періодичний вологий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно вранці задишку при фізичному навантаженні швидку втомлюваність загальну слабкість пітливість підвищення температури до 37 4- 37 8

Анамнез захворювання:

Вперше захворів гострим бронхітом в 1998році лікувався стаціонарно В 2000 році відмічалось загострення хронічного бронхіту лікувався амбулаторно Дане захворювання виникло за 1 день до поступлення в клініку З'явився періодичний сухий кашель який через 2 дні після прийому таблеток мукалтину став вологим з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно зранку

Одночасно з виникненням періодичного сухого кашлю з'явилась задишка при фізичному навантаженні підвищення температури до 37 4- 37 8 а також приєдналась загальна слабкість швидка втомлюваність пітливість, Розвиток даного захворювання пов'язує з переохолодженням

Анамнез життя:

Соціально-побутові умови життя добрі, фізичну роботу переносить добре. Такі захворювання як хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Спадковість необтяжена. Алергологічний анамнез необтяжений. Палить на протязі 7 років.

Опитування по системах:

Дихальна система: Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною не відмічається. Болю в грудній клітці нема. Колір харкотиння зеленувато-жовтий без специфічного запаху і без прожилків крові.

Задишка виникає при фізичному навантаженні Ядухи не спостерігалось Лихоманка 37.4-37.8 . Максимально до 37 8 піднімається ввечері супроводжується підвищеною пітливістю.

Cерцево-судинна: система Болі в ділянці серця не турбують. Пульс 72 уд за хв ритмічний. Серцебиття не спостерігається. Перебоїв вроботі серця не відмічає. Задишка виникає при фізичному навантаженні. Ядухи ,набряків, переміжної кульгавості не спостерігається.

Травна система: Апетит зменшений. За добу випиває 1-1,5л рідини. Слинотечі,сухості, гіркоти в роті,спотворення смаку не відмічає, болю і печії в язиці не спостерігаються. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне безболісне. Болю в животі не відмічає.

Блювоти, нудоти, відрижки, печії, здуття живота не відмічалось. Стілець регулярний 1раз на добу, без домішок крові і слизу. Свербіння, болю в ділянці заднього проходу не відмічає.

Органи сечовиділення:

Болю вділянці попереку не турбують. Сечовипускання вільне безболісне, 3-4 рази на добу. Добова кількість сечі 1,5л. Колір сечі солом'яно- жовтий, звичайного запаху без осаду. Мимовільного сечовипускання не спостерігалося.

Ендокринна система:

Ріст нормальний 174см. Будова тіла нормостенічна, вага постійна 80кг. Зміни шкіри не відмічається. Розвиток волосяного покриву по- чоловічому типу.

Руховий аппарат:

Болю в суглобах , кістках, м'язах не спостерігається. Припухлості, деформації суглобах, болю при рухах в хребті не спостерігається.

Нервова система і органи чуттів:

Головні болі, головокружіння не турбують. Сон нормальний. Зміни настрою,подразливості не відмічається. Судоми, парестестезії, запаморочення, втрата свідомості відсутні. Зір, слух, відчуття запаху, смаку не порушені.

Об'єктивне обстеження

медична допомога острий бронхіт

Загальний стан хворого задовільний.

Стан свідомості - ясна.

Положення в ліжку активне.

Вираз обличчя - звичайний.

Будова тіла нормостенічна.

Зріст 174 см. Маса тіла 80 кг.

Колір шкіри: блідо-рожевий, вологість дещо підвищена, еластичність збережена. Підшкірна клітковина: добре розвинута, розподілена рівномірна.

Дихальна система

Огляд грудної клітки. Тип конституції нормостенічний, Обидві половини грудної клітки симетричні. Патологічних форм грудної клітки не відмічається. Рухи грудної клітки симетричні при диханні. Допоміжні м'язи беруть участь в диханні. Тип дихання змішаний. ЧД 18 за хв. Задишка в спокої відсутня.

Пальпація - при пальпації болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжребер'ях не відмічається. Еластичність грудної клітки збережена. Голосове тремтіння симетричне, збережене.

Порівняльна перкусія - відмічається ясний легеневий звук на всьому протязі легень.

Аускультація легень. Над всім простором легень вислуховується жорстке дихання. В нижніх відділах легень з обох сторін вислуховуються сухі дзижчачі хрипи. Шуму тертя плеври не відмічається.

Серцево- судинна система.

Частота пульсу 72 уд за хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, швидкий, дефіциту пульсу немає. Огляд і пальпація серцевої ділянки. Серцевий горб відсутній. Видимої пульсації в ділянці серця і великих шийних судинах, в епігастральній ділянці, та в ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки не спостерігається.

Аускультація серця.(Auscultatio cordis).

Ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень за 1 хв - 72. Тони звучні на всіх точках аускультації. Акценту 2 тону, розщеплень, роздвоєнь, додаткових тонів не вислуховується. Шумів не відмічається, шуму тертя перикарду також. Артеріальний тиск : систолічний 110мм. рт. ст., діастолічний 70мм. рт.ст.,

Органи травлення

Огляд ротової порожнини: Язик рожевого кольору, вологий, сосочки помірно виражені. Нальоту, виразок, тріщин на язику немає.

Ясна рожевого кольору, виразок, гнійних виділень, кровоточивості не відмічається.Тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, нальотів, виразок, Зів і мигдалики без особливостей.

Огляд живота.

Розширених підшкірних вен, видимої на око перистальтики не відмічається. Пупок в задовільному стані. Гіперпігментацій шкіри, рубців, випинань неспостерігається. Передня черевна стінка бере участь в диханні. Напруження м'язів передньої черевної стінки, болючості, зон гіперестезій не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розходження прямих м'язів живота, гриж, пухлин не виявлено.

Підшлункова залоза не пальпується. Болючості в зонах проекції не відмічається.

Селезінка не пальпується.

Сечовидільна система.

Огляд поперекової ділянки - гіперемії шкіри, вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується. Очні симптоми негативні.

Нервова система і органи чуттів.

Інтелект збережений. Пам'ять на минулі і сучасні події добра. Орієнтація в часі, просторі збережена. Поведінка хворого при обстеженні адекватна. Сон добрий. Координація рухів не порушена. Нюх, смак, зір, слух не порушені

Попередній діагноз

На основі скарг хворого на періодичний вологий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння, переважно вранці, задишку при фізичному навантаженні, швидку втомлюваність, загальну слабкість пітливість, підвищення температури до 37 4- 37 8

Даних анамнезу хвороби. Вперше захворів гострим бронхітом в 1998році лікувався стаціонарно. В 2000 році відмічалось загострення хронічного бронхіту лікувався амбулаторно. Дане захворювання виникло за 1 день до поступлення в клініку. З'явився періодичний сухий кашель, який через 2 дні після прийому таблеток мукалтину став вологим з виділенням невеликої кількості мокротиння переважно зранку. Одночасно з виникненням періодичного сухого кашлю з'явилась задишка при фізичному навантаженні до підвищення підвищення 37 4- 37 8 а також приєдналась загальна слабкість швидка втомлюваність пітливість Розвиток даного захворювання пов'язує з переохолодженням.

Даних опитування хворого. Кашель вологий періодичний гавкаючий. Кількість виділеного харкотиння за добу становить приблизно 12мл причому до 8 мл виділяється зранку.

Даних історії життя хворого. Має шкідливу звичку - палить на протязі 7 років, приблизно по 3-4 цигарки в день, іноді і більше. Часто хворіє простудними захворюваннями.

Даних огляду хворого. При аускультації легень над всім простором легень вислуховується жорстке дихання. В нижніх відділах легень з обох сторін вислуховуються сухі хрипи.

Можна поставити попередній діагноз :Хронічний бронхіт, фаза загострення.

План лікування

РЕЖИМ. Хворим рекомендовано ліжковий режим на весь період підвищення температури і протягом 2-3 днів після зниження температури. Важливим лікувальним фактором є регулярний сон, який повинен відповідати віковому режиму, і прогулянки на свіжому повітрі.

ДІЄТА. Призначається загальний дієтичний стіл № 15. В період підвищення температури та продуктивного кашлю показано посилене пиття.

ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ: Протягом 7 днів застосовують ампіцилін по 50-100 мг/кг/добу.

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ: Для розрідження слизу і зменшення набряку слизової застосовують теплі, парові содові, соляно-лужні інгаляції, інгаляції мінеральних вод, та відварів лікарських трав (ромашки, шалфея, мати-й-мачухи, термопсису), призначають масивне пиття.

СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Проводиться загальностимулююча терапія -тимоген, тималін, Т-тивін, Вітамінотерапія- віт.А, С, групи В.

ПРОФІЛАКТИКА

Включає в себе раціональне харчування, загартовування, санацію навколишнього середовища, запобігання ГРВІ.

Епікриз

Тернадський Сергій Григорович, 1966 р. н. перебував на стаціонарному лікуванні в ОКСДРЦЗН з 07.01.11 по 17.01.11 з діагнозом Хронічний бронхіт в стадії загострення. Поступив зі скаргами на періодичні напади кашлю, які виникали незалежно від часу доби, супроводжувалися болем за грудиною, зниження апетиту, загальну слабість, поганий сон.

Пройшов курс етіотропного, патогенетичного, симптоматичного лікування. Також пройшов повне обстеження на базі ОКСДРЦЗН, супутніх захворювань не виявленно. Виписаний 17.01.11 без скарг.

Рекомендації: Кинути палити, уникати переохолодження,перегрівання, своечасне лікування ГРВІ.

Размещено на Allbest.ru