Состояние системы крови при избыточной массе тела

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

по Гематологии

на тему: Состояние системы крови при избыточной массе тела

Введение

Избыточный вес и ожирение являются одними из серьезных медико-социальных проблем во многих странах мира. С 1997г. ВОЗ относится к ожирению, как к глобальной эпидемии, представляющей серьезную угрозу состоянию общественного здоровья из-за риска сопутствующих заболеваний, в том числе артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют до 30% населения планеты. Значение ожирения для состояния здоровья настолько велико, что сейчас в США ожирение выделяют, как ведущую из потенциально устранимых причин смерти. В индустриально развитых странах избыточный вес имеет больше трети населения старше 20 лет. Наиболее частой причиной ожирения является неправильное питание и недостаток физической активности. По оценкам специалистов ВОЗ, к 2020 году 2/3 всей заболеваемости в мире будут составлять хронические неинфекционные заболевания - такие как ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и другие. Установлена большая роль питания в этиологии перечисленных заболеваний. Переход к высокоочищенным продуктам питания, мясной пище и молочным продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров с одновременным снижением энергозатрат способствует увеличению частоты случаев ожирения и развития указанных выше неинфекционных заболеваний. В докладе о состоянии здоровья в мире за 2002 год содержится список 10 ведущих причин основных заболеваний на сегодня для развитых и развивающихся стран с высоким и низким уровнем смертности. Для развитых стран избыточная масса тела была названа 5-м по значению фактором риска. Эпидемия избыточной массы тела и ожирения приносит значительный ущерб, как отдельным лицам, так и всему обществу, поскольку повышает риск заболеваний и смерти, стоимость лечения, понижает социальный статус и возможность получения образования и трудоустройства. До последнего времени избыточная масса тела и ожирение, а также связанные с ними факторы риска развития ишемической болезни сердца, сахарного диабета, инсульта и гипертонии считаются ведущими причинами увеличения заболеваемости населения только развитых стран мира. Последние исследования в области питания показали, что ожирение и избыточная масса тела стали актуальными проблемами для здоровья и в развивающихся странах. Многие жители развивающихся стран отходят от традиционных обычаев потребления продуктов питания богатых пищевыми волокнами и зерновыми, и переходят к потреблению пищи богатой сахаром, маслом и животным жиром. Развитие сети ресторанов быстрого питания и автоматов по продаже безалкогольных напитков во многих странах мира также привели к изменениям привычек питания населения этих стран. Исследование проведенной в США, установило, что только 38%) пищи готовится дома, а многие люди никогда не готовили себе пищу из основных ее ингредиентов. В среднем ресторанные блюда содержат 1000-2000 ккал, т.е. до 100% рекомендованной нормы ежедневного приема для большинства взрослых, при этом размеры ресторанных порций продолжают увеличиваться. Например, в Китае на изменениях традиционных привычек питания сильно сказался процесс глобальной урбанизации общества, что в известной мере связано с появлением в домах телевизоров и переходом к сидячему образом жизни с заметным уменьшением повседневной физической активности. Перемены в обычаях питания, занявшие в Японии более 5 десятилетий, в Китае произошли менее чем за 20 лет. Международная ассоциация профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основной упор делает на необходимость уменьшения потребления жиров и соли. Ожирение является одним из главных факторов риска развития гипертонической болезни, сахарного диабета, дислипидемии.

Ожирение - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. Как правило, люди, у которых вес на 20% превышает норму для его возраста, пола, роста и телосложения, страдают от избыточного веса. В среднем в теле человека находится 30-40 биллионов жировых клеток. Все лишние калории, которые мы потребляют, не расходуясь немедленно, откладываются в виде жировых отложений. Ожирение, даже просто излишний вес, создает дополнительную нагрузку и постоянный стресс для спины, ног, внутренних органов, приводя к усугублению имеющихся проблем со здоровьем и развитию новых. При ожирении нарушаются все обменные процессы в организме: белковый, углеводный, жировой, водный, минеральный. В многочисленных исследованиях доказано, что человек, страдающий ожирением, менее активен в трудовой и социальной сфере.

Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела Кетле (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (в м2). Диагноз ожирения устанавливается при ИМТ = или/> 30кг/м2, избыточную массу тела имеют при ИМТ > 25кг/м2. Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). ОТ больше 94см у мужчин и ОТ больше 88 см у женщин свидетельствует об абдоминальном типе ожирения. Величина ОТ/ОБ > 0,95 для мужчин и для женщин ОТ/ОБ > 0,85 свидетельствует об абдоминальном распределении подкожно-жировой клетчатки, наиболее благоприятном в плане развития метаболических факторов риска. Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является величина окружности талии (больше 94 см у мужчин и больше 88 см у женщин). Основным рецептом борьбы с лишним весом является отрицательный баланс, который создается при условии превышения сжигания калорий (при физических нагрузках) над их поступлением с пищей, что способствует уменьшению жировых запасов в организме. В настоящее время алиментарное ожирение считается хронической рецидивирующей болезнью, нуждающееся в длительном лечении. Лечение направленно на достижение стабильного уменьшения массы тела за счет медленного похудания, что проводит к предотвращению или уменьшению серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, подагра, репродуктивная дисфункция, желчнокаменная болезнь, остеоартриты, варикозное расширение вен нижних конечностей, некоторые онкологические заболевания). К существующим на сегодняшний день многочисленным программам быстрого похудания врачи всего мира относятся резко отрицательно. Долгосрочный положительный эффект как в плане коррекции фигуры, так и для здоровья дают программы медленного похудания, рассчитанные на год- полтора, и предполагающие потерю веса не больше килограмма в неделю.

Известно, что скорость похудания при равных условиях будет индивидуальной и зависит от особенностей метаболизма. Снижение веса на 5-10% от исходного имеет положительный эффект на состояние здоровья. Установлено, что 5-10 сброшенных килограмм снижают смертность на 20%, риск развития сахарного диабета на 50%, а смертность от онкологических заболеваний, связанных с ожирением, на 40%.

В основе лечения ожирения лежит диетотерапия или длительное применение сбалансированной гипокалорийной или редуцированной диеты в 1500-1600ккал за счет уменьшения количества жиров в пище, ограничения легкоусвояемых углеводов, с сохранением белков, витаминов, минералов, которая позволяющая снижать вес постепенно (не менее 3 месяцев). Для долгосрочного похудания необходимо увеличить регулярную физическую активность (ходьба, плавание, аэробные упражнения и т.д.) и модифицировать пищевое поведение.

Состояние крови при метаболическом синдроме

Кровь - жидкая ткань, непрерывно циркулирующая по сосудам и проникающая во все органы и ткани человека. Состоит из плазмы и взвешенных клеток - форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и др.). Красный цвет придает гемоглобин, содержащийся в эритроцитах. Кровь доставляет к тканям кислород и питательные вещества, участвует в регуляции водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия в организме, в поддержании постоянной температуры тела. Благодаря способности лейкоцитов поглощать микроорганизмы, а также присутствию в крови антител, антитоксинов и лизинов, она выполняет защитную функцию. У человека в среднем 5,2 л крови (у мужчин) и 3,9 л (у женщин).

Отличаясь относительным постоянством состава у человека здорового, кровь реагирует на любые изменения в его организме. Поэтому анализ ее имеет первостепенное диагностическое значение. Определение количественного и качественного состава крови (гемограмма) проводится, как правило, по капиллярной крови (из пальца), для чего применяют стерильные иглы - скарификаторы одноразового пользования и индивидуальные стерильные пипетки. Для биохимических анализов используется преимущественно венозная кровь, и ту и другую необходимо брать в утренние часы, натощак.

Общий клинический анализ крови

Включает данные о количестве эритроцитов, тромбоцитов, общем содержании гемоглобина в крови, цветном показателе, количестве лейкоцитов, соотношении их различных видов, а также некоторые данные о свертывающей системе крови.

Гемоглобин

Красный дыхательный пигмент крови. Состоит из белка (глобина) и железопорфирина (гема). Переносит кислород от органов дыхания к тканям и углекислый газ от тканей к дыхательным органам. Многие заболевания крови связаны с нарушениями строения гемоглобина, в т.ч. наследственные. Нормы гемоглобина для мужчин 14,5 г%, для женщин - 13,0 г%. Уменьшение концентрации гемоглобина в крови наблюдается при анемиях различной этиологии, при кровопотере. Увеличение его концентрации встречается при эритремии (уменьшение числа эритроцитов), эритроцитозах (повышение числа эритроцитов), а также при сгущении крови. Так как гемоглобин - краситель крови, то "цветной показатель" выражает относительное содержание гемоглобина в одном эритроците. В норме он колеблется от 0,85 до 1,15. Величина цветного показателя имеет значение при определении формы анемии.

Эритроциты

Безъядерные клетки крови, содержащие гемоглобин. Образуются в костном мозге. Количество эритроцитов в норме у мужчин 4000000-5000000 в 1 мкл крови, у женщин - 3700000-4700000. Увеличение количества эритроцитов обычно отмечается при заболеваниях, для которых характерна повышенная концентрация гемоглобина. Уменьшение эритроцитов наблюдается при понижении функции костного мозга, при патологических изменениях в костном мозге (лейкозы, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей и др.), вследствие усиленного распада эритроцитов при гемолитической анемии, при дефиците ворганизме железа и витамина B12, кровотечениях.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Выражается в миллиметрах плазмы, отслаивающейся в течение часа. В норме у женщин она составляет 14-15 мм/ч, у мужчин до 10 мм/ч. Изменение скорости оседания эритроцитов не является специфичным для какого-либо заболевания. Однако ускорение оседания эритроцитов всегда указывает на наличие патологического процесса.

Тромбоциты

Клетки крови, содержащие ядро. Участвуют в свертываемости крови. В 1 мм крови человека 180-320 тыс. тромбоцитов. Количество их может резко уменьшиться, например, при болезни Верльгофа (см. гл. Внутренние болезни), при симптоматических тромбоцитопениях (недостаток тромбов), проявляясь склонностью к кровоточивости (физиологической при менструации, аномальной - при ряде заболеваний).

Лейкоциты

Бесцветные клетки крови. Все типы лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы) имеют ядро и способны к активному амебоидному движению. В организме поглощают бактерии и отмершие клетки, вырабатывают антитела. Среднее количество лейкоцитов колеблется от 4 до 9 тысяч в 1 мкл крови. Количественное соотношение между отдельными формами лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой. В норме лейкоциты распределяются в следующих соотношениях: базофилы - 0,1%, эозинофилы - 0,5-5%, палочкоядерные нейтрофилы 1-6%, сегментоядерные нейтрофилы 47-72%, лимфоциты 19-37%, моноциты 3-11%. Изменения в лейкоцитарной формуле возникают при различной патологии.

Лейкоцитоз - увеличение числа лейкоцитов может быть физиологическим (например, при пищеварении, беременности) и патологическим - при некоторых острых и хронических инфекциях, воспалительных заболеваниях, интоксикациях, тяжелом кислородном голодании, при аллергических реакциях и у лиц со злокачественными образованиями и болезнями крови. Обычно лейкоцитоз связан с увеличением количества нейтрофилов, реже других видов лейкоцитов.

К лейкопении - уменьшению числа лейкоцитов приводит лучевое поражение, контакт с рядом химических веществ (бензол, мышьяк, ДДТ и др.); прием медикаментозных препаратов (цитостатические средства, некоторые виды антибиотиков, сульфаниламидов и др.). Лейкопения возникает при вирусных и тяжело протекающих бактериальных инфекциях, заболеваниях системы крови.

Показатели свертывания крови. Время кровотечения определяется его длительностью из поверхностного прокола или надреза кожи. Норма: 1-4 минуты (по Дьюку).

Время свертывания охватывает момент от контакта крови с чужеродной поверхностью до формирования сгустка. Норма 610 минут (по Ли-Уайту).

Биохимический анализ

При некоторых заболеваниях является главным для постановки диагноза. К их числу относятся: острые заболевания печени, почек, поджелудочной железы, сердца, многие наследственные заболевания, авитаминозы, интоксикации и др.

Снижение белка в крови свидетельствует либо о белковом голодании, либо об угнетении процессов синтеза белков при хронических заболеваниях, воспалительных явлениях, злокачественных новообразованиях, интоксикации и др. Повышение содержания белка в крови встречается редко.

Наиболее частым показателем углеводного обмена является содержание сахара в крови. Его кратковременное повышение возникает при эмоциональном возбуждении, стрессовых реакциях, болевых приступах, после приема пищи. Стойкое повышение сахара в крови наблюдается при сахарном диабете и других заболеваниях эндокринных желез.

При нарушении жирового обмена повышается количество липидов и их фракций: триглицеридов, липопротеидов и эфиров холестерина. Эти же показатели имеют значение для оценки функциональных способностей печени и почек при множестве заболеваний. Повышение содержания липидов возникает после еды и длится 8-9 часов. Постоянное же повышение липидов в крови наблюдается при ожирении, гепатитах, атеросклерозе, нефрозах, диабете.

Из показателей пигментного обмена наиболее часто проводится определение различных форм билирубина - оранжево-коричневого пигмента желчи, продукта распада гемоглобина. Образуется, главным образом, в печени, откуда поступает с желчью в кишечник.

В крови встречаются два вида этого пигмента - прямой и непрямой. Характерным признаком большинства заболеваний печени является резкое возрастание концентрации прямого билирубина, а при механических желтухах он повышается особенно значительно. При гемолитических желтухах в крови нарастает концентрация непрямого билирубина.

Анализ крови показывает тесную взаимосвязь обмена воды и минеральных солей в организме. Его обезвоживание развивается при интенсивной потере воды и электролитов через желудочно-кишечный тракт при неукротимой рвоте, через почки при повышенном диурезе, через кожу при сильном потении. Различные расстройства водноминерального обмена могут наблюдаться при тяжелых формах сахарного диабета, при сердечной недостаточности, циррозе печени.

Для оценки функционального состояния эндокринных желез определяют содержание в крови - гормонов, для изучения специфической активности органов - содержание ферментов, для диагностики гиповитаминозов - определяют содержание витаминов.

Патологии при ожирении

Выявление и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) являются глобальной задачей современной практической кардиологии при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией.

На основании результатов проводящихся исследований, представленных в 2008 году на ежегодных конгрессах Всероссийского Научного общества кардиологов (ВНОК), Европейского общества кардиологов (ЕОК), Европейского общества артериальной гипертонии (ЕОАГ), Американского колледжа кардиологов (АКК), были выделены так называемее «традиционные» факторы риска или маркеры высокого риска (высокие уровни общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглициридов и низкий уровень липопротеидов высокой плотности) и «нетрадиционные» маркеры высокого риска (гиперинсулинемия, провоспалительные цитокины, высокие концентрации малых плотных частиц ЛПНП) развития ССО. Было показано, что «нетрадиционные» маркеры высокого риска являются постоянной составляющей частью метаболических нарушений у пациентов с избыточной массой тела по абдоминальному типу.

Ожирение и артериальная гипертония - интернациональная проблема современной медицины, обусловленная множеством ассоциированных факторов риска ССО. Сегодня в мире наблюдается настоящая эпидемия - 30% населения земного шара страдают ожирением (без учета тех, кто имеет просто избыток массы тела). Ожирение - это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений, способствующих повышению артериального давления и развитию артериальной гипертонии (АГ). Среди лиц с избыточной массой тела АГ встречается в 5-6 раз чаще, чем у лиц с нормальным весом, это объясняется тем, что метаболические изменения, имеющие место при ожирении, являются ключевыми звеньями в патогенетических механизмах повышения артериального давления.

Патогенетическая связь абдоминального ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) прослеживается достаточно четко: степень выраженности коронарного атеросклероза, частота инфарктов миокарда и инсультов у больных с избыточной массой тела регистрируются значительно чаще, чем у лиц с нормальным весом.

Эксперты ВОЗ, на основе величины Индекс Массы Тела (ИМТ - индекс Кетле), который определяется, как отношение массы (W [кг]) к поверхности тела (S [м²]) - ИМТ=W/S [кг/м²], предложили классификацию критериев ожирения, как факторов риска ССЗ (табл. 1) [1,5,7]. Ранее ожирение диагностировалось при значении ИМТ, превышающем 30 кг/м². В настоящее время установлено, что показатель сердечно-сосудистого риска начинает возрастать при более низких значениях ИМТ (25 кг/м²). В соответствие с этим, значение ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 кг/м² было предложено рассматривать как «избыточную массу тела».

Увеличение массы тела (МТ) за счет высокой пропорции висцеральной жировой ткани в значительной степени связано с развитием АГ и целого рядя других метаболических факторов риска ССЗ. Зависимость между ожирением и АГ была документально подтверждена во Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study), которое показало, что по мере увеличения относительно к росту ИМТ значительно увеличивается распространенность АГ в различных возрастных группах населения у лиц обоего пола. Отмечено, что одним из важных факторов развития АГ является недавняя прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленная АГ ассоциировалась с недавней прибавкой веса или ожирением.

Жировая ткань - не просто пассивный накопитель жира («аккумулятор энергии»). Она является активным ауто-, пара- и эндокринным органом, способным синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Адипоциты - функциональные единицы жировой ткани являются источником фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-б), ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), которые, воздействуя на инсулинорецепторы, приводят к развитию инсулинорезистентности (ИР).

В настоящее время изучение нейробиологии ожирения показало: у лиц, страдающих ожирением, активность симпатической нервной системы в кровеносных сосудах почек и скелетной мускулатуры увеличена, что подтверждает нейрогенный характер АГ при ожирении. Активация симпато-адреналовой системы при избыточной массе тела в основном является следствием ИР, в результате деградации субстрата рецептора инсулина IRS-1, контролирующего аффинность рецептора к инсулину, и уменьшения плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных количественно и в размерах адипоцитах (рис. 1). Повышение тонуса симпато-адреналовой системы сопровождается активацией РААС, что суммарно ведет к повышению АД. ИР характеризуется отсутствием ночного снижения АД (Non-Dipper), что также клинически подтверждает патологическое повышение симпатического тонуса при висцеральном ожирении.

Активное участие в развитии АГ при ожирении принимает симпато-адреналовая система (САС), которая имеет сложную систему организации, состоящей из центрального отдела (гипоталамус, ретикулярная формация ствола головного мозга), периферических симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников (рис. 2). Метаболические изменения, наблюдающиеся при ожирении (ИР и компенсаторной гипериинсулинемии - ГИ, селективная лептинорезистентность и гиперлептинемия), вызывают увеличение активности симпатической нервной системы, усиление сосудистого тонуса, повышение общего периферического сопротивления и повышение АД.

У мужчин и женщин повышение массы тела сопровождается повышением АД, сопряженного с активацией симпатического тонуса, вызванного ИР, нарушением уровней липидов плазмы в сторону атерогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение - один из факторов в созвездии метаболических нарушений, которые приводят к развитию АГ [2,4,9].

Исходя из вышеизложенного коррекция ИР, как ведущего фактора в симпатикотонии, является важным компонентом в общей схеме лечения АГ, сочетающейся с ожирением.

Метформин - препарат группы бигуанидов, стимулирует чувствительность клеточных рецепторов инсулинозависимых периферических тканей и органов (печень, скелетная мускулатура, жировая ткань) к эндогенному инсулину, не оказывая влияния на активность b-клеток поджелудочной железы.

Первичный, суммарный гипогликемический эффект метформина в дозе 1000-2000 мг в сутки вызван снижением продукции глюкозы печенью и свободных жирных кислот (СЖК), через подавление окисления жира, с усилением периферического захвата глюкозы.

Гипогликемическая реакция печени на метформин обусловлена в первую очередь подавлением процессов глюконеогенеза и в меньшей степени - гликогенолиза, что в конечном итоге манифестируется гликемией натощак. Подобный метаболический эффект метформина на уровне печени обусловлен ингибированием поступления в гепатоциты предшественников глюкозы (лактат, пируват, аминокислота) и ключевых ферментов глюконеогенеза (глюкоза-6-фосфат, фруктоза -1,6- биофосфатаза, пируваткарбоксилаза).

Другими механизмами действия метформина являются снижение гастроинтестинальной абсорбции глюкозы с повышением анаэробного гликолиза, что сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника, с одновременным снижением содержания инсулина (тощаковая инсулинемия) в сыворотке крови, что суммарно приводит к снижению постпрандальной гликемии. С учетом указанных механизмов действия метформина правильнее говорить не о его гипогликемическом, а об антигипергликемическом влиянии.

Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов. Моксонидин занимают особое место в терапии АГ, сочетающейся с ожирением, через подавление центральной гиперсимпатикотонии (рис. 2). За счет активации имидазолиновых рецепторов I-го типа в среднем мозге и пресинаптических б-адренорецепторов эти препараты уменьшают центральную симпатическую импульсацию, способствуют снижению гидролиза жиров, уменьшению СЖК, усилению метаболизма глюкозы и повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня ТГ, повышению ЛПВП и снижению уровня ИАП-1. В исследованиях H. Lithell (1999 г.) получены данные о влиянии моксонидина на уменьшение ИР. В пилотном исследовании В.А. Алмазова (2000 г.) также подтверждено влияние моксонидина на ИР. Данные исследования определили способность моксонидина влиять на ИР у пациентов с избыточным весом и с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).

В сравнительном исследовании ALMAZ, в которое были включены результаты 4-месячного лечения 202 пациентов с ИР (рандомизированные группы по 101 пациенту), было изучено влияние моксонидина (0,4 мг в сутки) и метформина (1000 мг в сутки) на метаболизм глюкозы у больных АГ, ассоциированной с ожирением. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст >40 лет, ИМТ>27 кг/м², глюкоза натощак >6,1 ммоль/л. Исследование ALMAZ показало, что моксонидин снижал уровень глюкозы натощак, снижал вес пациентов, повышал скорость утилизации глюкозы, снижал ИР. Была также проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, ИР и НТГ. На фоне моксонидина уровень глюкозы натощак снижался менее выраженно, чем на фоне метформина, но достоверно снижался уровень инсулина, в то время как метформин на него не влиял, а ИМТ снижался равнозначно на фоне обоих препаратов.

Оба препарата статистически достоверно повышают чувствительность к инсулину после нагрузки глюкозой. Восстановление чувствительности к инсулину периферической ткани под действием метформина реализуется через ряд клеточных механизмов: увеличивается количество аффинных к инсулину рецепторов, через стимуляцию тирозинкиназы повышается активность инсулиновых рецепторов, которые активизируют экспрессию и перемещение из внутриклеточного пула на клеточную мембрану транспортеров глюкозы (ГЛЮТ 1-5). Моксонидин увеличивает экспрессию b-субъединиц и активность белка субстрата рецептора инсулина IRS-1, что суммарно способствует восстановлению афинности к инсулину (рис. 3). Вышеперечисленные процессы приводят к увеличению поглощения глюкозы органами-мишенями инсулина (печенью, скелетной мускулатурой, жировой тканью).

Моксонидин оказывает влияние на уровень инсулина в крови, метформин регулирует уровень глюкозы, что сопровождается снижением гликозилированного Нв. Оба препарата статистически достоверно снижали массу тела, оставаясь метаболически нейтральными к липидам.

Материалы, методы исследования и лечения

С целью оценки активности САС у больных АГ и с ожирением в клиническое исследование было включено 57 пациентов с АГ I-II степени (26 мужчин, 31 женщина) в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст по группе составил 39,6±3,5 года); у всех пациентов ИМТ?25 кг/м², в среднем по группе составил 32,5±1,6 кг/м². По исходным демографическим и антропометрическим данным подгруппы мужчин и женщин с АГ не различались между собой (табл. 2).

Критериями включения пациентов в исследование являлись данные физикального и лабораторного исследования крови: АД?145/90 мм рт.ст., окружность талии для мужчин более 94 см, у женщин - более 80 см, уровень глюкозы в плазме >5,6 ммоль/л, ТГ>1,7 ммоль/л, ЛПВП<1,0 ммоль/л. С целью оценки степени активности САС, дополнительно к стандартному исследованию биохимических показателей крови (уровень гликемии, гликозилированный HbA1с, липидный спектр крови), до и после лечения проводился двойной динамичный тест (ДДТ) на катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин).

Суть ДДТ - анализ крови на гормоны стресса проводится в два этапа: до и после стресса, где в качестве кратковременного стрессорного воздействия использовалось 60-180-секундное пребывание в криосауне. По разнице уровней нейрогормонов стресса можно оценить неврологический статус пациента. Предположительно, увеличение содержания адреналина и норадреналина в крови говорит о повышенном уровне активности САС, снижение уровня дофамина - критерий депрессивного состояния.

Исходно и после амбулаторного лечения всем пациентам, включенным в программу исследования, проводился стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с одновременным определением уровней иммунореактивного инсулина (ИРИ), С-пептида - натощак, через 30-60-120 минут после перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ). С-пептид является индикатором образования инсулина из проинсулина в b-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы, выделяется в кровоток в концентрациях, аналогичных по интенсивности с инсулином. В норме - натощак, уровень С-пептида в сыворотке крови меньше 4 нг/мл, а после пероральной нагрузки глюкозой отмечается 5-6-кратное увеличение его концентрации. кровь анализ метоболический ожирение

В зависимости от программы лечения (8 недель), для повышения уровня чувствительности к инсулину и в зависимости от исходного уровня активности САС, больные были распределены на две подгруппы: подгруппа А - 28 больных, у которых в базовое лечение (кардио-селективные в-блокаторы, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия) был добавлен гипотензивный препарат - моксонидин 0,4-0,8 мг в сутки; подгруппа Б - 29 пациентов, у которых в программу лечения был включен метформин 1000-2000 мг в сутки. У всех пациентов, включенных в программу исследования, в качестве липидопонижающей терапии использовали фенофибрат - Трайкор 145 (1-2 таблетки в сутки).

Исследуемые подгруппы не различались по исходным клиническим и демографическим параметрам. Результаты межгруппового сравнения уровней катехоламинов, глюкозы натощак, гликозилированного гемоглобина, липидного спектра крови (ТГ, ОХС, ХС ЛПВП, ИА), гликемического профиля, концентрации ИРИ и С-пептида после ПТТГ до и после лечения представлены в таблице 3.

Как видно из данных таблицы и диаграмм (рис. 4), в подгруппе А исходные средние показатели нейрогормонов (норадреналин, адреналин) были статистически достоверно выше, чем в подгруппе Б: соответственно на 18,6 и 36,6% (p<0,01), но находились в пределах референтных значений нормы (дофамин - 10-100 Пг/мл, норадреналин - 95-450 Пг/мл, адреналин 10-85 Пг/мл). При проведении ДДТ до лечения в подгруппе А дофамин статистически достоверно увеличился на 8,6% (p<0,05), в то время как в подгруппе Б аналогичный показатель увеличился статистически недостоверно только на 5,2% (p>0,05); остальные показатели ДДТ статистически достоверно увеличивались в пределах референтных значений нормы. Представлена динамика показателей ДДТ: после проведенного лечения в подгруппе А (моксонидин) при ДДТ практически отсутствует нарастание уровней нейрогормонов, что указывает на снижение активности САС, в то время как в подгруппе Б этот прирост сохраняется.

Исходные суммарные показатели гликемического, липидного профилей и ПТТГ по подгруппам (А и Б) практически (статистически недостоверно) не отличались друг от друга. В подгруппе А имело место статистически достоверное (p<0,001) исходное повышение концентрации ИРИ и С-пептида, по сравнению с аналогичными показателями подгруппы Б соответственно на 80 и на 97%, что косвенно свидетельствует о более выраженной инсулинорезистентности и компенсаторной гиперфункции поджелудочной железы у пациентов с относительно высокой активностью САС. Расчетный коэффициент ИР (КИР = произведение глюкоза плазмы натощак на ИРИ натощак деленной на 22,5) в подгруппе А = 3,51 и превышал аналогичный показатель в подгруппе Б = 2,03 на 42,2% (p<0,01).

После проведенного лечения (в конце исследования, через 8 недель) в подгруппах А и Б отмечено снижение ИР, что суммарно (в целом по группе) документируется уменьшением площади под кривой ИРИ на 35%, p<0,001 при проведении ПТТГ (p<0,01) (рис. 5).

На фоне снижения ИР у больных АГ, сочетающейся с ожирением, отмечены положительные сдвиги в углеводном обмене, что сопровождается снижением уровня HbA1c в подгруппе А на 9,7% (от 7,42±0,3 до 6,7±0,21%, p<0,05); в подгруппе Б аналогичный показатель статистически достоверно уменьшился только на 8,3% (от 7,43±0,2 до 6,81±0,2%, p<0,05).

Положительные сдвиги после проведенного лечения со стороны эндокринного контроля гликемического профиля способствовали смещению липидного спектра крови в сторону антиатерогенности: ТГ и ИА снизились соответственно в подгруппе А на 15,4 и 13,5%, в подгруппе Б - на 22,4 и 15,4%; ХС ЛПВП соответственно увеличился на 9,5 и 14,3% (разница статистически достоверна, p<0,01).

Суммарно снижение активности САС, нормализация ИР, гликемического и липидного спектров крови способствовали достижению целевого уровня давления, со статистически достоверным (p<0,01) снижением в целом по группе САД на 15,5% (от 159,1±3,9 до 134,4±3,3 мм рт.ст.) и ДАД на 13,6% (от 98,2±3,9 до 84,8±2,9 мм рт.ст.).

Таким образом, данные литературы и исследования указывают на выраженную гетерогенность патогенеза артериальной гипертонии у больных с ожирением. Формирование высоких цифр АД обусловлено не только увеличением объема циркулирующей крови адекватно увеличению массы тела, но и метаболическими сдвигами со стороны гликемического и липидного спектров крови, имеющих место при ожирении, ведущих к развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии с активацией САС. Включение в лечение артериальной гипертонии, ассоциированной с ожирением, препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов (моксонидин, метформин), снижают активность САС и способствует более эффективному снижению ИР (лежащей в основе метаболических нарушений), нормализации гликемического, липидного профилей, что в целом ведет к снижению АД, профилактике атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений.

Заключение

Основным принципом лечения ожирения является назначение диеты с пониженным содержанием жиров и углеводов, богатой белками, полноценной в отношении содержания солей и витаминов, и обязательно субкалорийной. Необходимо помнить, что энергетический расход для человека, выполняющего легкую физическую работу, составляет 3000 ккал для мужчин, 2700 ккал для женщин; физическую работу средней тяжести -- 3500 ккал для мужчин, 3200 -- для женщин; тяжелую физическую работу -- 4500 для мужчин, 4200 -- для женщин. У людей со стабильным весом калорийная ценность пищи соответствует расходу энергии. Расход калорий у женщин на 10% меньше, чем у мужчин. При первом обращении больных с ожирением I и II степени им следует назначить диету с уменьшенным количеством продуктов, богатых углеводами (хлеб черный и белый, мучные изделия, крупа, картофель, сахар), и продуктов, богатых жирами (масло животное и растительное, сметана, сливки), примерно в два раза. Содержание белков в диете должно быть достаточным (нежирные сорта мяса, рыба, творог, кефир, простокваша). Высокое содержание белков в диете предотвращает белковое голодание и понижает чувство голода. Кроме того, известное значение имеет специфически динамическое действие белков. Необходимо давать поливитамины и специально витамины А и D, ввиду того, что при ограничении продуктов, богатых жирами, может создаться в организме недостаточность витаминов А и D. На этом пищевом режиме больные находятся в течение контрольного периода, равного примерно одному месяцу. Вес больного следует проверять натощак один раз в 7--10 дней. Более частая проверка веса нецелесообразна. Колебания веса, которые будут иметь место при частом взвешивании больных, не всегда отражают общую направленность динамики веса под влиянием диетического режима и могут дезориентировать врача и больного. Если под влиянием нестрого регламентированной диеты снижение веса происходит, то ее следует проводить в течение всего периода времени, пока вес тела не достигнет уровня, рекомендованного врачом. После этого можно приступить к постепенному увеличению количества продуктов, богатых углеводами и жирами, и довести их до уровня, при котором вес тела будет стабилизирован на рекомендованном уровне.

При ожирении III и IV степени, а также при ожирении I и II степени (если проведенная диета с умеренным ограничением углеводов и жиров не дала понижения веса) необходимо назначить больному диету с точно регламентированным составом. Следует учитывать, что многие больные, которым даны общие рекомендации об ограничении количества калорий в диете без точного указания на ее состав, нарушают врачебные рекомендации, и падения веса не наступает. В такой ситуации возникает необходимость перехода к точной регламентации отдельных пищевых продуктов.

Для обеспечения надежного снижения веса следует рекомендовать диету с точной раскладкой продуктов, богатую белками и резко уменьшенным содержанием углеводов и жиров, калорийность которой находится примерно на уровне расхода энергии в условиях основного обмена и, следовательно, будет значительно ниже фактического суточного расхода энергии.

Суточная раскладка продуктов такой диеты следующая: мясо (нежирные сорта) -- 250--300 г или рыба (нежирные сорта) -- 300--350 г, творог -- 250--300 г, простокваша, кефир или молоко -- 0,5 л, овощи (кроме картофеля и бобовых) -- до 600 г, фрукты (кроме винограда и бананов) или ягоды -- до 600 г (овощи и ягоды могут быть взаимозаменяемы), хлеб черный -- 50 г, масло -- 5г.

При отсутствии сахарного диабета и нормальной пробе на толерантность к глюкозе назначается сахар -- 5г.

Масляные препараты витаминов А и D -- по 2--3 капли в день.

Прочая жидкость, кроме молока, кефира или простокваши, -- до 0,5 л, учитывая большое содержание воды в овощах и фруктах. Это количество жидкости, как правило, является вполне достаточным, и чувства жажды у больных обычно не возникает. Совершенно понятно, что в жаркое время года и при различных повышениях кожно-легочных потерь воды количество жидкости в диете может быть увеличено.

Диета содержит белков -- 137 0, жиров -- 5 г, углеводов -- 65 г.

Калорийная ценность диеты -- 1300 ккал.

Одним из важнейших мероприятий в преду­преждении развития ожирения является широко проводимая врачами разъяснительная работа среди населения о необходимости сохранения нормального веса тела и о влиянии избыточного веса на развитие серьезных заболеваний: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Больным нужно разъяснять, что различные заболевания при наличии ожирения протекают тяжелее и что ожирение уменьшает продолжительность жизни. Необходимо довести до сведения широких кругов населения представление о нормальном и избыточном весе.

Для того, чтобы врачебные рекомендации по сохранению нормального веса тела могли быть претворены в практическуюжизнь, и профилактика ожирения стала реальностью, следует сделать доступным для различных кругов населения определение веса тела. Необходимо установить весы на предприятиях, в учреждениях, банях, различных местах скопления населения. Целесообразно введение весов-автоматов. Если каждый человек не будет знать свой вес, то многие обнаружат избыточное накопление жира тогда, когда оно достигнет уже значительных степеней. Вес накапливается постепенно, и ни больной, ни окружающие его лица долго не замечают нарастающего ожирения и обнаруживают его нередко только при большом избытке веса. Это недорогое мероприятие -- доступность весов, является важнейшим фактором в профилактике развития ожирения.

Большое значение в профилактике ожирения имеет выработка в семьях, где воспитываются дети, правильных установок питания с устранением переедания. Другим фактором профилактики является предупреждение свойственных ожирению осложнений. Основным мероприятием предупреждения развития осложнений является популяризация правильного построения питания, раннее выявление ожирения и нормализация веса.

Литература

1. Метаболический синдром. Москва. «МЕДпрес-информ». 2007;

2. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома. Consilium medicum. 2006. Т 8, № 5, 54-57;

3. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения. (Подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. 2008., 1-16;

4. Чазова И.Е., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Моксонидин улучшает гликемический гликемический контроль у пацинтов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела в сравнении с метформином: исследование ALMAZ. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2006. 8, 456-465;

5. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. Москва. «Реофарм». 2006;

6. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. And all. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. J. Physiol. Heart. Circ. 2005. 289, 228-236;

7. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease. Obes. Res. 2003. 11, 1278-1289;

8. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. and all. Obesity -associated Hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension. 2005. 45, 9-14;

9. Seelig M.S. Metabolic Sindrom-X. A complex of common diseases - diabetes, hypertension, heart disease, dyslipidemia and obesity - marked by insulin resistance and low magnesium/high calcium. Mineral Res. Intern. Tech. Prod. Infor.2003. 1-11.

Размещено на Allbest.ru