Строение и заболевания матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Строение матки. Заболевания матки



Шейка матки вместе с маткой образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12--16-й неделе внутриутробного развития. В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Длина влагалищной части -- 2--3 см, толщина стенки -- 1--1,2 см. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму, длина его от наружного зева до перешейка -- не более 4 см. Наружный зев круглый или в виде поперечной щели.

Стенка шейки матки состоит из эндоцервикса (внутренний слой), миометрия (мышечный слой) и эктоцервикса (наружный слой). Мышечная часть шейки матки представлена в основном циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических коллагеновых волокон соединительной ткани, функциональную активность которых обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация.

Эктоцервикс -- слизистая влагалищной части шейки матки. Влагалищная часть шейки покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) толщиной 150--200 мкм. Между МПЭ и мышечным слоем расположена I грома, состоящая из рыхлой сети эластических и коллагеновых волокон, среди которых находятся фибробласты, лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки, макрофаги, кровеносные и лимфатические со-I уды, нервные окончания. Строма образует на своей поверхности сосочки, которые внедряются в пласт МПЭ. У нижней поверхности эпителия стромальные элементы образуют базальную мембрану, ход которой точно воспроизводит рельеф сосочков подэпителиальной ткани с помощью базальной мембраны осуществляются демаркация тканей, кровоснабжение и нейроэндокринная регуляция клеток МПЭ. МПЭ эктоцервикса имеет четыре слоя клеток: базальные, парабазальные, промежуточные (шиловидные) и поверхностные.

Кровоснабжение МПЭ осуществляется тонкими и незначительно извитыми кровеносными сосудами, которые из мышечного слоя через строму проходят почти вертикально до базальной мембраны, где образуют простые и сложные сосудистые сплетения, капиллярные петли, которые внедряются в каждый сосочек подэпителиальной ткани. Основная функция МПЭ эктоцервикса, как и любого эпителия, расположенного на границе с внешней средой, -- защитная.

Эндоцервикс представляет собой слизистую цервикального канала. Эндоцервикс покрыт однорядным цилиндрическим эпителием (ЦЭ) с базально расположенным ядром, в котором видна нежная сеть хроматина. Мышечные структуры цервикального канала образуют щели и углубления, выстланные ЦЭ, которые представляют собой цервикальные железы. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются недифференцированные кубические клетки с округлыми, хорошо окрашивающимися ядрами, так называемые резервные клетки, которые обеспечивают процесс регенерации ЦЭ. Однако эти клетки могут превращаться и в клетки плоского эпителия. Дифференцировка резервных клеток в МПЭ, которая называется плоскоклеточной метаплазией, является сложным процессом, приводящим к злокачественному перерождению. Основная функция ЦЭ -- секреторная. Количество и свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет принимает участие в оплодотворении и является барьером для инфекции.

Наружный зев -- область стыка двух видов эпителия: многослойного плоского и цилиндрического. У рожавших женщин она имеет характер переходной зоны, или зоны трансформации (ЗТ). ЗТ -- место наиболее частой локализации дисплазий и начальных форм рака. Основной элемент переходной зоны -- «последние железы», устья протоков которых хорошо видны при кольпоскопии. В зависимости от возраста выявлены особенности расположения границы между МПЭ и ЦЭ: 4- у девочек 8--11 лет граница сдвинута внутрь цервикального канала; 4 в период полового созревания граница располагается снаружи цервикального канала; 4 у женщин репродуктивного возраста без патологии шейки матки граница находится на уровне наружного зева; 4- у 80--90 % женщин в пост менопаузальном периоде граница определяется внутри цервикального канала.

Ввиду возрастных изменений расположения границы между ЦЭ и МПЭ патологические процессы на шейке матки также имеют особенности: 4 у девочек наиболее часто выявляются воспалительные процессы по типу вульвовагинитов; 4 у женщин репродуктивного возраста преобладают воспалительно-пролиферативные изменения по типу эндоцервицитов. Диспластические процессы и рак чаще локализуются на эктоцервиксе; 4 у женщин в пост менопаузе отмечаются преимущественно атрофическидистрофические изменения. Признаки злокачественных изменений эпителия чаще обнаруживаются в цервикальном канале.

Классификация патологии шейки матки

В настоящее время предложено несколько классификаций, разработанных на основании клинических или гистологических принципов.

Клиническая классификация И. А. Яковлевой и соавт. (1974), в которой представлены заболевания шейки матки в зависимости от патогенетических особенностей и последовательности перехода доброкачественных изменений в злокачественные. /. Фоновые процессы. I. Гиперпластические процессы на фоне дисгормональных нарушений:

псевдоэрозии (эктопии);

эндоцервикоз;

лейкоплакия (простая);

папиллома;

полипы: простой, пролиферирующий, эпидермизирующий;

истинная эрозия;

эндометриоз.

2. Воспалительные изменения:

--цервициты (острый, хронический).

3. Посттравматические изменения:

--- рубцовые изменения (деформация шейки);

эктропион;

шеечно-влагалищные свищи.

II.Предраковые состояния.

Дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая).

Эритроплакия.

Лейкоплакия с атипией клеток.

Аденоматоз.

III.Рак.

Начальные формы: преинвазивный (синонимы: рак гп згШ, внутриэпи-телиальный, стадия 0), микроинвазивный (микрокарцинома, стадия 1а).

Клинически выраженные формы: 16 -- IV стадии (плоскоклеточный, ороговевающий и неороговевающий, железистый, нефрогенный тип, мукоэпидермоидный).

За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал по гистофизиологии и патологии шейки матки. Это позволило определить гистогенез заболевания шейки и отразить в современной классификации -- Международной классификации болезней (МКБ-10).

Наиболее полно патология шейки матки представлена в гистологической классификации опухолей женской половой системы (ГКО, 1994), основанной на гистогенетическом подходе при определении типа опухолевидных процессов и опухолей шейки матки. I. Эпителиальные опухоли.

1. Плоскоклеточные образования: папиллома, остроконечные кондиломы с признаками ПВИ (СШ I), плоскоклеточная метаплазия, плоскоклеточная атипия (наблюдается при воспалении) (СШ I, II, III). 4- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (СШ) -- соответствует термину «дисплазия»:

СШ I -- слабая дисплазия; СШ II -- умеренная дисплазия; СШ III -- тяжелая и рак т «ги;

СШ с кератинизацией (соответствует лейкоплакии с атипией). Для оценки тяжести диспластических изменений употребляется гистологический термин 51 (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения -- 5 Эти поражения подразделяются на низкую (СШ I) и высокую (СШ II, СШ III) степени.

4 Плоскоклеточный рак: ороговевающий, неороговевающий, бородавчатый с признаками ВПЧ, папиллярный.

2. Железистые образования: полип эндоцервикса; железистая папиллома; атипия эндоцервикального эпителия, обусловленная воспалением.

4 Железистая дисплазия и аденокарцинома -- рак (СШ I, II, III).

Аденокарциномы шейки: муцинозная, эндометриоидная, серозная, светлоклеточная, мезонефроидная, низкодифференцированная железисто-плоскоклеточная.

Стромальные (мезенхимальные) опухоли.

Лейомиома.

¦ Лейомиосаркома, эндоцервикальная стромальная, ботриоидная (эмбриональная), эндометриоидная стромальная саркомы.

Смешанные опухоли (стромальный и эпителиальный компоненты): аденофиброма, аденомиома, аденосаркома, злокачественная мезодерма льная опухоль (карциносаркома).

Голубой невус, злокачественная меланома.

Метастатические опухоли шейки (вторичные).

III.Опухолеподобные образования.

Кисты шейки, железистая гиперплазия, кистозная гиперплазия, метаплазии (мерцательноклеточная, кишечноклеточная, эпидермальная), эндометриоз, децидуальная эктопия, стромальный полип, эктропион, эктопия, лейкоплакия.

IV.Воспалительные изменения (согласно МКБ-10).4 Цервицит острый и хронический.

Эндо- и эктоцервициты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилисом, гонореей, хламидиями, гарднереллами.

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки -- доброкачественные процессы, имеющие дисгормональную, воспалительную и посттравматическую природу, при которых сохранена нормоплазия эпителия, то есть происходит правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток. Фоновые процессы составляют около 80 % патологических изменений шейки матки.

Фоновые процессы сами по себе не являются предраковыми состояниями, но на их фоне могут развиваться очаговые пролиферативные изменения эпителия. Отличаясь разнообразием, эти процессы могут сочетаться, наслаиваться друг на друга, определяя сложную в диагностическом плане клиническую картину заболевания. Фоновые заболевания шейки матки в МКБ-10 (1995) представлены следующим образом:

Воспалительная болезнь шейки матки

Цервицит.

Эндоцервицит с/без эрозии или эктропиона.

Экзоцервицит.

Исключены: эрозия и эктропион без цервицита. № 84.1. Полип шейки матки.

Полип слизистой оболочки шейки матки. № 86. Эрозия и эктропион шейки матки.

Декубитальная (трофическая) язва шейки матки.

Выворот шейки матки.

Исключены: с цервицитом. № 88. Другие не воспалительные болезни шейки матки.

Исключены: воспалительные болезни шейки матки (№ 72).

Полип шейки матки (№ 84.1). № 88.0. Лейкоплакия шейки матки. № 88.1. Старый разрыв шейки матки.

Спайки шейки матки.

Исключены: текущая акушерская травма (№ 71.3). № 88.2. Стриктура и стеноз шейки матки.

Более подробно остановимся на клинических формах патологии шейки матки, причинах их возникновения, диагностике и современных методах терапии.

В последние годы среди воспалительных процессов женских половых органов вирусные заболевания стали встречаться достаточно часто. Свыше 90 % людей земного шара инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ), и до 20 % из них имеют те или иные клинические проявления герпеса. Воспалительные заболевания женских мочеполовых органов обычно вызываются двумя группами вирусов: ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто заболевание вызывает ВПГ-2.

Вирусная урогенитальная инфекция -- заболевание, передающееся преимущественно половым путем.

Патогенез

Источником заражения является человек, выделяющий вирус со слизистой оболочки или кожи. Вирус проникает через поврежденный эпителий слизистых оболочек, а также через травмированную кожу.

Заражение вирусом происходит при половом или орально-генитальном контакте. Иногда герпес переносится даже пальцами. Следует знать, что, однажды заболев герпетической инфекцией, полностью излечиться от нее невозможно. Это связано с тем, что вирусные частицы проникают в нервную ткань, где сохраняются в неактивном состоянии. При ослаблении иммунитета вирус вновь может активизироваться, вызывая типичные поражения кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина Инкубационный период длится в среднем 5--7 дней, болезнь, как правило, характеризуется выраженными местными и общими симптомами.

На половых органах появляются краснота, припухлость, высыпания в виде мелких пузырьков, которые часто сливаются в более крупные :>розии и язвочки. Высыпания сопровождаются болезненностью, зудом, дизурией, выделениями из уретры и влагалища, увеличением и болезненностью лимфатических узлов.

У некоторых больных могут наблюдаться лихорадка, головная боль, слабость. Полное заживление эрозий и язв происходит через 2--3 недели.

У женщин в первую очередь поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор) и шейка матки, а при орально-генитальных контактах может произойти и заражение слизистой оболочки полости рта и глотки. У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развивается на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти.

При заболеваниях вирусной этиологии в отделяемом из уретры и канала шейки матки либо совсем не находят микробов, либо их обнаруживают в очень небольшом количестве, поэтому их трудно рассматривать как возбудителей воспалительного процесса. В таких случаях предполагают вирусную этиологию воспаления.

Более 80 % людей, подвергшихся первому проявлению генитального герпеса, в течение года испытывают и второе. Предсказать рецидивы герпеса невозможно, но обычно они протекают в более умеренной форме и могут быть спровоцированы недосыпанием, плохим питанием, слабостью или простудой (что и происходит чаще всего). У большинства людей по прошествии ряда лет рецидивов отмечается все меньше и меньше.

Как известно, генитальный герпес полностью не излечивается, однако лечить его надо обязательно.

Лечение. Терапия генитального герпеса заключается в применении противовирусных препаратов, интерферонов, иммуномодуляторов и местных средств.

Основными средствами лечения являются ацикловир и фамвир. Также можно применять биогенные стимуляторы и симптоматические препараты для снятия зуда, боли и т. д. Для наружного лечения применяют мази: оксалиновую, госсипол, бонафтан, алпизарин.

Наиболее эффективно комбинированное лечение.

Профилактика. Для профилактики рецидивов заболевания используют герпетическую вакцину, иммуномодуляторы. Меры личной профилактики:

+ воздержание от половых контактов до тех пор, пока язвы не заживут полностью (а первое время после этого использование презервати-вов> по крайней мере в течение 1--2 недель);

+ если у мужчины-партнера есть герпес, а у женщины нет, но она забеременела, необходимо использовать презервативы даже в случае полного отсутствия проявлений герпеса в этот период;

¦ по возможности следует периодически проверяться на наличие герпеса.

Папилломавирусные инфекции (ПВИ) давно известны гинекологам. Они описаны еще врачами Древней Греции под названием кондиломы. Выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.

Патогенез

Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.

Клиническая картина

Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Клинические проявления, вызванные разными типами ПВИ в аногенитальной области, многообразны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявления ПВИ: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Наиболее часто встречаются остроконечные кондиломы. Кондиломы могут быть в виде одиночных, лепесткообразпых, с заостренным концом образований, однако чаще всего имеют множественный характер и напоминают цветную капусту. Локализуются остроконечные кондиломы в области вульвы, шейки матки, слизистой оболочки влагалища, промежности, области заднего прохода. Особенно выраженное разрастание кондилом наблюдается при беременности. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90 % случаев выявляют наиболее онкогенные типы вируса папиломмы человека (ВПЧ) -- тины 16 и 18.

Озлокачествление плоских кондилом без атипии происходит в 5 % случаев.

Диагностика при диагностике этого заболевания в первую очередь следует исключить широкие кондиломы сифилитического происхождения, поэтому необходимо проверит реакцию Вассермана.

Постановка диагноза обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхности. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. Метод ПЦР может применяться при мало симптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение

Деструкция кондилом:

механическое разрушение;

физические методы (криодеструкция, лазерокоагуляция, диатермокоагуляция, радиоволновая терапия, электрохирургическое лечение);

¦прижигание кондилом химическими веществами;+ применение цитостатиков.

Так как полного излечения от ПВИ в настоящее время достичь невозможно, то целью терапии является деструкция экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия разными методами: I. Азотная кислота/кислоты органические/меди нитрат (р-р) -- наносить на поверхность кондилом 1--3 раза в неделю, при необходимости обработку повторить.

Карболовая кислота/трикрезол (р-р) -- нанести на поверхность кондилом однократно, при необходимости обработку повторить через 1 неделю.

0,5 %-ный р-р подофиллотоксина -- смазывать в течение 3 суток пораженные участки кожи и слизистой оболочки 2 раза в сутки, затем сделать перерыв на 4 суток. Длительность курса -- 5 недель.

10--20 %-ный спиртовой р-р подофиллотоксина -- смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1--2 раза в неделю в течение 4--5 недель.

80--90 %-ный р-р трихлоруксусной кислоты -- нанести на поверхность кондилом однократно (при необходимости -- повторно через 3--6 суток).

5 %-ный крем фторурацил -- смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1 раз в сутки на ночь в течение 1 недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель.

Иммунная терапия

В ряде случаев целесообразно применение иммуномодуляторов (при обширных поражениях, рецидивирующих и осложненных формах). Назначают за 7--10 дней до применения деструктивных методов лечения (иногда терапию продолжают после деструкции):

Интерферон альфа -- в/м 100 000 МЕ через 2--3 дня, 10 инъекций.

Интерферон альфа-2, мазь или гель -- наносить на пораженные поверхности 1--2 раза в сутки в течение 7--10 суток или свечи в прямую кишку или во влагалище -- 500 000--1500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 суток.

Синтетический мурамилдипептид -- 10--20 мг в сутки в течение 10 суток.

Циклоферон -- в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Критерии эффективности лечения:

+ клиническое излечение; 4 снижение числа рецидивов.

Женщинам, у которых ранее был выявлен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с целью раннего выявления предраковых изменений шейки матки показано 2 раза в год проводить профилактический осмотр, включающий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Папаниколау.

В большинстве случаев с течением времени ВПЧ спонтанно исчезает.

Доказано, что 90--100 % случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ высоко онкогенных типов, при этом заражение в основном происходит в юношеском, а малигнизация -- в более зрелом возрасте.

Заболевания половой системы женщины

гистологический половой матка кровоснабжение

Эктопия (псевдоэрозия) возникает и развивается в условиях нарушения гормонального гомеостаза. При данном заболевании происходит дисфункциональная трансформация эпителия влагалищной части шейки матки на ограниченном участке, которая заключается в гибели МПЭ и одновременном возникновении ЦЭ из резервных клеток. Впоследствии при заживлении эктопии резервные клетки дифференцируются в сторону плоского эпителия, который вначале бывает незрелым плоским метапластическим и постепенно дозревает до нормального МПЭ -- эктопия «заживает».

Это заболевание получило много названий, которые употреблялись в различное время и различными авторами: псевдоэрозия, эндоцервикоз, железисто-мышечная гиперплазия, эктропион. Последний имеет особенности, так как чаще возникает после травм, разрывов шейки, преобладает у рожавших женщин и является как бы продолжением слизистой цервикального канала. Однако в основе эктропиона лежат те же изменения, что и при эктопии, то есть наличие ЦЭ на эктоцервиксе.

В соответствии с классификацией МКБ (Женева, 1995) используется термин «эктопия». Эктопия -- наиболее удачное название патологического процесса, отражающего гетеротопические разрастания эпителия. Данный термин часто используется в клинической практике, а также при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом исследованиях. Псевдоэрозия -- менее удачное определение, так как «псевдо» означает нетипичное (ложное), «эрозия» не соответствует сущности патологического процесса.

Среди женщин, впервые обратившихся к гинекологу, эктопия диагностируется в 8--38 % случаев, причем приблизительно у 67 % женщин к возрасте до 30 лет и у 10 % -- старше 40 лет. «Врожденные» эрозии выявляются сразу после начала половой жизни в 35 % случаев.

Клиническая картина Клинические симптомы при эктопии шейки матки достаточно разнообразны. Некоторые женщины указывают на слизистые бели, гноевидные выделения, кровянистые мажущие выделения до и после менструации.

Морфологические и гистогенетические особенности позволили выделить три вида эктопий.

Стабильная (простая) эктопия -- гистологически соответствует фазе покоя, отсутствуют рост и элементы заживления. При осмотре поверхность ровная, гладкая, выстлана высоким ЦЭ, активно выделяющим слизь. При данном варианте имеется стабильный дисбаланс половых гормонов.

Прогрессирующая эктопия -- наблюдается рост в глубину новых желез в сочетании с увеличением площади внутри эпителиального поражения шейки матки. Этот процесс зависит от преобладания прогестагенов или андрогенов. Лечение направлено не только на удаление патологического очага, но и на коррекцию эндокринного гомеостаза.

Заживающая (эпидермизирующая) эктопия характеризуется перекрытием цервикального и железистого эпителия МПЭ. Этот процесс может развиваться с различной интенсивностью и различными путями.

Известно, что эктопия часто сочетается с эндометриозом, миомой, гиперплазией стромы яичников, беременностью. После родов эктопия нередко исчезает, что указывает на ее гормональную природу. Отсюда возник термин «эндоцервикоз», подчеркивающий ее дисгормональный характер.

Особенно отчетливо это видно на примере «врожденной» эктопии, которую большинство клиницистов считают физиологическим процессом. У новорожденных девочек ЦЭ находится на уровне влагалищной части шейки матки. По мере развития и роста, к моменту полового созревания граница двух эпителиев перемещается к наружному зеву. У некоторых девушек в период гормональной перестройки отдельные участки ЦЭ не достигают наружного зева и остаются «островками» на МПЭ с четкими границами.

Особого внимания заслуживает эктопия при беременности, которая относится к прогрессирующим, так как гиперплазия эпителия и стромальных элементов выражена значительнее, чем у небеременных. Кроме того, нередко появляются пласты МПЭ с явлениями дисплазии, которые могут симулировать рак, а также децидуаподобную реакцию в строме. Такая больная подлежит многократному кольпоскопическому, цитологическому обследованию, и при стойких изменениях показана биопсия. При отсутствии подтверждения ракового поражения беременность может быть продолжена. После родов подобные изменения могут полностью исчезнуть.

При гинекологическом осмотре у молодых женщин вокруг наружного зева видна кайма ярко-красного цвета с зернистой поверхностью и относительно четкими границами. Реже на передней или задней губах выделяется «островок» ярко-красного цвета, папиллярного строения, возвышающийся над слизистой оболочкой шейки. При сочетании с воспалением наблюдаются значительное усиление цвета, отек, кровоизлияния. Легко травмируется и кровоточит. У женщин после 40 лет выявляется гиперемия без четких границ, с выраженной сосудистой сетью и наличием наботовых желез. Для уточнения диагноза используются вышеперечисленные методы диагностики.

Лечение Как правило, эктопию сопровождает воспалительный процесс слизистой шейки матки и влагалища. Следовательно, лечение должно быть направлено на его устранение.

«Врожденные» эктопии у молодых нерожавших женщин считаются физиологическим процессом и подлежат наблюдению с регулярным комплексным обследованием 1 раз в 4--6 месяцев.

Осложненные эктопии после устранения воспалительных изменений могут быть подвергнуты физическим методам воздействия (диатермокоагуляция, крио- и лазеродеструкция), а также хирургическому лечению. Так как после каждого из этих методов могут возникнуть рецидивы, целесообразно проводить противо рецидивные мероприятия -- коррекцию гормонального статуса. Для стимуляции регенеративных процессов МПЭ используется гелий-неоновый лазер или низкочастотный ультразвук. При не осложненной эктопии у молодых женщин применяют солковагин (химический коагулянт). Медицинская реабилитация пациенток с эктопией состоит в постоянном наблюдении в течение 2 лет через 4--6 месяцев с кольпоскопическим и цитологическим контролем.

ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ

Истинная эрозия образуется в результате мацерации и слущивания эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки; при длительном хроническом воспалении (воспалительная); в результате отслаивания МПЭ после травмы (травматическая); при наличии опущения и выпадения шейки матки (трофическая). Дефект покровного эпителия диагностируется у 8--10 % больных с доброкачественной патологией шейки матки. Истинная эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит, однако быстро подвергается эпителизации (заживлению).

Лечение. Истинная эрозия без какого-либо лечения через 5--7 дней покрывается МПЭ. Если в течение 1-й недели эпителизация не произошла, то показано углубленное обследование (прицельная биопсия и выскабливание цервикального канала).

ПОЛИПЫ

Локализуются преимущественно в цервикальном канале. Как правило, располагаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом при осмотре шейки матки в зеркалах. Развитие их связано с дисгормональными нарушениями и воспалительными процессами.

Величина и форма полипов разнообразны, поверхность -- гладкая. Консистенция в зависимости от содержания фиброзной ткани бывает мягкой и плотной. Полипы имеют ножку, в которой проходят сосуды. Обычно полипы темно-розового цвета, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный ЦЭ; при нахождении на поверхности МПЭ -- белесоватые; при нарушении кровообращения -- темно-фиолетовые.

В зависимости от эпителия, покрывающего полип, различают: 4- полип, покрытый ЦЭ, в 50 % случаев сочетается с эктопией, что затрудняет его диагностику; 4- полип, покрытый МПЭ; чаще встречается у женщин в пост менопаузе;

4- полип, покрытый высоким ЦЭ и/или незрелым метапластически измененным эпителием.

Полипы не однотипны по структуре и соотношению желез и стромы, в связи с чем выделяют их разновидности: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные.

У беременных встречаются полипы с очаговым децидуальным метаморфозом, внешне напоминающие некротическую ткань. Такие полипы раствором Люголя окрашиваются слабо.

После гинекологических операций часто образуются слегка кровоточащие грануляционные полипы, нередко имеющие воспалительную поверхность. Лечение хирургическое: удаление полипа и выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.

Атрофия слизистой оболочки шейки матки, как правило, развивается на фоне гипоэстрогении. Чаще наблюдается в пост менопаузе. У женщин детородного возраста атрофические изменения указывают на нарушение деятельности желез внутренней секреции. Подобные явления наблюдаются у женщин с первичным бесплодием, при гипоплазии матки и недостаточности яичников, а также при нарушениях менструального цикла. Выделяют атрофию под давлением, которая чисто механически приводит к повреждению клетки.

Лечение При отсутствии жалоб лечение не проводится. Возможна местная терапия эстрогенсодержащими препаратами (овестин). Однако длительное использование эстрогенных препаратов может вызвать нежелательную пролиферацию эпителия.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ (ДИСКЕРАТОЗ)

Лейкоплакии (дискератозы) характеризуются функциональными нарушениями слизистой оболочки шейки матки, потерей способности к гликогенообразованию и склонностью к ороговению, которое в норме не встречается. Чаще встречается у женщин после 40 лет. Лейкоплакия нередко сопутствует злокачественному процессу.

Возникает лейкоплакия на фоне трофических нарушений слизистой оболочки, деформации шейки, после длительного медикаментозноговоздействия, особенно с применением коагулирующих средств (ваготила, грязевых тампонов, электрофореза с цинком и др.). Особую роль играют гормональные нарушения менструального цикла.

Различают простую лейкоплакию, которая редко озлокачествляется, и клинически выраженную лейкоплакию с атипией (по новой терминологии: дисплазия с кератинизацией), что указывает на ее предраковый характер. Озлокачествление встречается в 40--70 % случаев. У большинства больных с лейкоплакией жалобы отсутствуют. У ослабленных пациенток они зависят от сопутствующих заболеваний: боли при воспалении придатков, нарушения менструального цикла, иногда бели или сукровичные выделения.

При проведении пробы Шиллера выявляются йоднегативные участки.

Лейкоплакия, определяемая только с помощью кольпоскопии, встречается у 30--40 % больных. У остальных пациенток лейкоплакия определяется на фоне зоны трансформации, «основы лейкоплакии», «полей» в сочетании с эктопией.

Клиническая картина

Простая лейкоплакия представляет собой тонкую пленку, полоски белого цвета, не возвышающиеся над слизистой, четко отграниченные от нормального эпителия, сосуды отсутствуют.

Клинически выраженная лейкоплакия проявляется в виде бляшек, глыбчатых наложений, которые располагаются над слизистой и нередко не удаляются тампоном, что указывает на интенсивный пролиферирующий процесс и усиленное ороговение плоского эпителия.

Лечение Используются химические средства, крио- и лазеродеструкция, радиохирургический метод, хирургическое лечение. При сочетании лейкоплакии с воспалительным процессом вульвы, влагалища необходимо провести противовоспалительное лечение в зависимости от вида инфекции.

При простой лейкоплакии, которая имеет доброкачественный характер по результатам всех методов обследования, у молодых женщин возможно динамическое наблюдение. Не рекомендуется применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ, так как эти вещества могут усиливать пролиферативные процессы.

В качестве химического коагулянта используется солковагин, который представляет собой смесь органических и неорганических кислот. Глубина проникновения препарата в ткань до 2,5 см может обеспечить разрушение патологического очага.

Большое распространение получила криодеструкция, которая применяется после морфологического подтверждения лейкоплакии.

В качестве коагулирующего агента используются жидкий азот (-196 °С), закись азота (-89 °С). Криовоздействие производится с помощью контакта криозонда с тканью в течение 2--5 мин в зависимости от очага поражения. Зона воздействия -- до 2,5 см.

В последнее время при лечении лейкоплакии используются лазеры С0₂ или гелий-неоновый. Продолжительность процедуры -- 2--4 мин. В результате образуется струп, эпителизация происходит через 3--6 недель.

При клинически выраженной лейкоплакии, подтвержденной результатами комплексного обследования, патологически измененные ткани подлежат радикальному лечению: иссечению, крио- или лазеровоздействию, диатермоконизации, радиохирургическому методу терапии. При деформации шейки матки, поддерживающей длительный хронический воспалительный процесс, лейкоплакию целесообразно лечить хирургическим методом -- пластика шейки с широким иссечением патологического очага.

При использовании любого метода лечения обязательными условиями являются уточнение диагноза и установление размеров поражения. Лечебное воздействие должно заключаться в устранении патологического очага в пределах здоровых тканей.

ЦЕРВИЦИТЫ

Экзоцервицит -- воспалительный процесс слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, эндоцервицит -- воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Цервициты встречаются у 15--20 % больных с доброкачественной патологией шейки матки.

Этиология Цервициты могут быть вызваны возбудителями как неспецифической, так и специфической этиологии.

Патогенез

В пост менопаузе около 50 % женщин страдают урогенитальными расстройствами, патогенез которых связан с дефицитом эстрогенов, приводящим к нарушению микрофлоры. Влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными.

Клиническая картина

Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже тупые боли в низу живота. При осмотре в зеркалах наблюдаются гиперемия, отек, иногда мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При тяжелом течении вследствие дистрофии эпителия могут появляться участки изъязвления вплоть до стромы или слущивание поверхностного эпителия до базального слоя. При этом слизистая становится пятнистой, ярко-красного цвета.

При обработке уксусной кислотой отмечается кратковременное побледнение эпителия. При обработке раствором Люголя характерна картина «манной крупы»: белые крапинки на коричневом фоне, которые соответствуют вершине соединительнотканного воспалительного сосочка.

Диагностика В диагностике острых и хронических цервицитов большую роль играет полноценное обследование, включающее клинические признаки, микроскопическое, бактериологическое, цитологическое исследование, расширенную кольпоскопию, специальные методы диагностики (ДНК-зонд, ПНР, ИФА и др.).

Лечение

Лечение цервицитов должно быть комплексным и включать патогенетическую антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, коррекцию вагинального микроценоза, а также лечение сопутствующих воспалительных заболеваний внутренних половых органов, эндокринных нарушений и экстрагенитальных заболеваний.

ЭКТР0ПИ0Н

Эктропион характеризуется перемещением ЦЭ, выстилающего цервикальный канал, на влагалищную часть шейки матки в результате ее травматизации (невосстановленный или плохо восстановленный разрыв шейки матки).

Из-за того что ЦЭ находится в неблагоприятных условиях, при эктропионе возникают повреждения, являющиеся воротами инфекции. Возникновению эктропиона нередко сопутствует хронический эндоцервицит.

Клиническая картина

При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание яркая гиперемия вокруг цервикального канала с четкими границами, с зернистой или бархатистой поверхностью, иногда кровоточащая.

Лечение

В детородном возрасте показана корригирующая диатермопунктура или пластическая операция. После 40 лет -- секторальная или круговая диатермоэксцизия (диатермоконизация).

РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Разрывы шейки матки и последующее образование рубцов ведут к нарушению кровообращения, а следовательно, и питания тканей. Разрыв шейки в родах влечет за собой расхождение краев разрыва, зияние наружного зева и выворот области цервикального канала. Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов, перестроек эпителиальных структур, подобных тем, которые наблюдаются при псевдоэрозии, а также для развития пролиферативных изменений и дисплазии эпителия, характерных для предопухолевых состояний и опухолевого роста.

Лечение

В детородном возрасте показана корригирующая диатермопунктура или пластическая операция. После 40 лет -- секторальная или круговая диатермоэксцизия (диатермоконизация).

Предраковые процессы шейки матки

ЛЕЙКОПЛАКИЯ С АТИПИЕЙ

Согласно современным классификациям, лейкоплакия относится к дисилазиям и требует серийного гистологического исследования. У 15--30 % больных с лейкоплакией обнаруживаются дисплазия или начальные формы рака шейки матки. Рак, а также инвазивный рак на фоне такой лейкоплакии встречаются в 75 % случаев.

Клиническая картина

I Три гинекологическом осмотре отмечаются те же изменения, что и при других формах: глыбчатые наложения, разного размера бляшки, иногда с изъязвлениями. При исследовании инструментом возможны контактные кровотечения.

Лечение I Три лейкоплакии с атипией необходимо выполнить ампутацию шейки матки.

АДЕН0МАТ03 (АТИПИЧЕСКАЯ ЖЕЛЕЗИСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ)

Встречается достаточно редко в области эндо- и экзоцервикса. Аденоматоз в области эндоцервикса напоминает подобные изменения в эндометрии.

ЭРИТРОПЛАКИЯ

Эритроплакия, как и лейкоплакия, относится к дискератозам, в основе которых лежат процессы гиперплазии МПЭ с атипией его клеток. Эритроплакия встречается очень редко. При ней, в отличие от лейкоплакии, наблюдают атрофию поверхностного и большей части промежуточного слоев МПЭ, отсутствуют гипер- и паракератозы. Отмечают гиперплазию базального и парабазального слоев с образованием молодых недифференцированных клеток, отличающихся атипией ядер, клеточным полиморфизмом. Вокруг сосудов -- клеточная инфильтрация.

Клиническая картина

Клинически при эритроплакии в области эктоцервикса видны приподнятые темно-красные очаги, иногда сливающиеся между собой, с четкими, но неровными границами, окруженные неизмененной слизистой оболочкой шейки матки. Поверхность блестящая, может контактно кровоточить.

ДИСПЛАЗИИ

По определению ВОЗ, дисплазия -- это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, с утратой стратификации и полярности без изменения стромы. Подобные изменения могут возникнуть в МПЭ влагалищной части шейки матки, в участках плоскоклеточной метаплазии, в цервикальном канале, в железах шейки.

Согласно МКБ-10, различают несколько типов дисплазии шейки матки: № 87. Дисплазия шейки матки.

Исключена: карцинома тела и шейки матки. № 87.0. Слабовыраженная дисплазия шейки матки.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени. № 87.1. Умеренная дисплазия шейки матки.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени. № 87.2. Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.

Резко выраженная дисплазия.

Исключена: цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени с/без упоминания о резко выраженной дисплазии. № 87.9. Дисплазия шейки матки не уточненная.

Легкую, умеренную и тяжелую степень тяжести дисплазии определяют в зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженной клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно -- в нижней его трети или в более поверхностных отделах. При этом при тяжелой степени дисплазии, по сравнению с легкой и средней, отмечается более неблагоприятный исход в отношении возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм рака. Последние формы у некоторых больных могут развиваться также при дисплазии легкой и средней степени тяжести.

Патогенез

Предполагают два пути возникновения дисплазии: 4 при отклонении нормального течения эпидермизации эктопий и полипов в процессе метаплазии; 4 под влиянием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов в первой фазе менструального цикла, когда эпителий особенно чувствителен и может отклониться от нормального развития. Установлено, что 67 % случаев дисплазии приходится на возраст 30-- 50 лет. В молодом возрасте (до 30 лет) дисплазия встречается не более чем в 20 % случаев. Около половины пациенток с дисплазией длительное время лечились по поводу эктопии, лейкоплакии и других фоновых процессов. Причем применявшиеся методы лечения (мазевые тампоны, инъекции антибиотиков в шейку, грязевое лечение, аппликации ваготила) нельзя назвать адекватными. Длительное использование таких средств может привести к обратному эффекту и способствовать активной клеточной пролиферации эпителия.

Жалобы у больных с дисплазией, как правило, отсутствуют. Однако у 10 % пациенток отмечаются контактные или ациклические кровянистые выделения, водянистые бели, гноевидные, мутные выделения, что может указывать на наличие злокачественного процесса.

Клиническая картина

Крайне редко дисплазия возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки шейки матки (3--4 %). Чаще эта патология развивается на фоне эктопий, эндоцервикоза, лейкоплакии, в эпидермизирующихся полипах. Это свидетельствует о том, что дисплазия не имеет специфической морфологической картины и дифференцировать ее от других заболеваний при осмотре невооруженным глазом невозможно. Для диагностики используют вышеперечисленные методы.

На основании сравнительной оценки клинико-эндоскопических данных и результатов гистологического исследования патологически измененной ткани предложена следующая кольпоскопическая классификация диспластических изменений эпителия шейки матки: 4- поля дисплазии (МПЭ или высокий ЦЭ); 4- папиллярная зона дисплазии; 4 предопухолевая зона трансформации.

При подозрении на дисплазию врачу необходимо повторно 2--3 раза брать цитологические мазки. Цитологическое исследование в динамике повышает достоверность диагноза на 15--17 %.

Согласно классификации ВОЗ (1975), дисплазии эпителия шейки матки подразделяются на три степени: слабую, умеренную, тяжелую (соответственно клеточной атипии и сохранению архитектоники эпителиального пласта).

Дисплазии могут быть самостоятельным заболеванием, а также предшествовать или сопровождать рак или инвазивный рак.

Лечение

Лечение включает в себя консервативные и оперативные методы: органосохраняющие и радикальные.

1 Консервативные методы: иммунотерапия; фитотерапия. 2. Оперативные методы. 2.1. Органосохраняющие:

-- деструкция измененных тканей физическими методами (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеротерапия);

-- конизация шейки матки (диатермоконизация, лазерная конизация, ножевая конизация).

Радикальные: экстирпация.

Иммунотерапия. На основании того что при дисплазии шейки матки происходит угнетение иммунной системы, предлагается использование иммунотерапии (иммуномодуляторы) в качестве лечебного средства: интерферон, глюкозаминилмурампептид, солкотриховак.

Наиболее часто применяется В-интерферон, который обладает антивирусным свойством (подавляет репликацию и пролиферацию вируса), противоопухолевой активностью (предотвращает злокачественную трансформацию ткани) и является иммуномодулятором (индуцирует дифференцировку Т-киллеров и увеличивает их активность). Иммунотерапия В-интерфероном является этиопатогенетическим лечением, так как в основе его действия лежит элиминация ВПЧ. В-интерферон может быть применен как местно (аппликации препарата на шейку матки или его инъекции в зону трансформации), так и парентерально (внутримышечно, подкожно).

Наибольшая эффективность В-интерферона отмечается при его парентеральном введении. Однако при этом велика частота побочных эффектов: кардиоваскулярные нарушения, озноб, головные боли, артралгия и миалгия. Наибольшее распространение получило местное применение препарата из-за простоты способа и отсутствия побочных эффектов.

Фитотерапия. В литературе имеются данные об эффективности применения препаратов из цветков лабазника вязолистного при лечении дисплазии шейки матки различной степени тяжести. Применение мази, содержащей экстракт цветков этого растения, позволило достичь положительного эффекта у 67 % больных, причем у 53 % была достигнута полная и стойкая ремиссия. При этом какие-либо побочные эффекты отсутствовали.

Согласно данным отечественных авторов, приоритет при лечении дисплазии шейки матки принадлежит щадящим (органосохраняющим) методам лечения.

При легкой дисплазии молодые нерожавшие женщины проходят противовоспалительное лечение, после которого через 2--3 недели осуществляется цитологический контроль. В большинстве случаев удается стабилизировать или излечить процесс. В дальнейшем необходимо тщательное наблюдение под контролем цитологического исследования и кольпоскопии. Относительно остальных больных при наличии легкой дисплазии можно ограничиться широким иссечением патологического очага. При умеренной дисплазии у молодых нерожавших женщин после противовоспалительного лечения целесообразно произвести широкую биопсию с последующим тщательным контролем. Остальным показана конусовидная ампутация шейки матки ножевым, электрическим способом, с помощью лучей лазера или ультразвука. Всегда целесообразно предварительно произвести выскабливание цервикального канала с целью определения распространенности процесса и прогноза лечения.

При тяжелой дисплазии показана ампутация шейки матки одним из вышеперечисленных способов.

У молодых нерожавших женщин при наличии тяжелой дисплазии обязательно должна быть произведена конизация, а через 1--2 года разрешена беременность.

Применение методов деструкции тканей при дисплазии (коагуляция, крио- или лазеровоздействие) не показано, так как дисплазия нередко сочетается со злокачественным процессом, а отсутствие удаленной шейки и ее гистологического исследования может привести к недооценке тяжести заболевания.

Размещено на Allbest.ru