Синдром Бругада

Размещено на http://www.allbest.ru/

Cиндром Бругада

Внезапная смерть -- наиболее грозное проявление заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте.

Данные заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике. Больные умирают, как правило, не в специализированных стационарах, а дома или на улице, и врачу поликлиники или бригаде скорой помощи остается констатировать смерть. При этом ставится достаточно неопределенный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. У детей, как ни парадоксально, чаще всего посмертно диагностируется острая респираторная вирусная инфекция, минимальными проявлениями которой пытаются объяснить внезапную смерть. Все это дает основание утверждать, что в крупных российских клиниках отсутствует достаточный опыт наблюдения и выявления данных больных.

Внимание специалистов-кардиологов нередко привлекают только первые симптомы заболевания, прежде всего синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.

В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов, тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других.

Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду -- это синдром Бругада (CБ). Несмотря на то, что во всем мире опубликованы сотни работ, посвященных данному заболеванию, а на крупнейших международных кардиологических конгрессах регулярно проводятся тематические секции, в отечественной литературе имеются лишь единичные описания синдрома, далеко не всегда полностью отражающие типичную картину заболевания. Вместе с тем именно СБ является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более чем 50% внезапных, некоронарогенных смертей в молодом возрасте.

Официальная дата открытия синдрома -- 1992 год. Именно тогда испанские кардиологи, братья П. и Д. Бругада, работающие в настоящее время в различных клиниках мира, впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна.

Авторами были представлены данные о 8 пациентах (6 мужчинах и 2 женщинах) с повторными эпизодами преходящей внезапной смерти, основной причиной которых была полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ) с большой частотой желудочковых сокращений, провоцируемая желудочковой экстрасистолией.

Со времени опубликования этой работы появилось большое число публикаций с описанием, как правило, 1-2 случаев синдрома Бругада. При этом авторы в одних случаях констатировали лишь наличие электрокардиографического эквивалента синдрома, стабильного или преходящего, в других - отмечали наличие до 17 эпизодов полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ). Подавляющее большинство указывало на отсутствие какой-либо патологии по данным коронарографии, эндомиокардиальной биопсии, ядерно-магнитной томографии и большинства других методов обследования. Некоторые из авторов обращали внимание на то, что фатальным желудочковым аритмиям предшествовало повышение симпатической активности по данным анализа вариабельности сердечного ритма, другие, напротив, указывали на увеличение индекса парасимпатической активности, предшествовавшего подъему сегмента ST . В ряде публикаций описан подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 в ответ на введение антиаритмических препаратов I класса (прокаинамида, аймалина, флекаинида, пилсикаинида), что, возможно, связано с их проаритмическим действием.

Промежуточный итог исследований подводят в одной из последних своих работ сами авторы синдрома Бругада [4]. Они суммировали сведения о 63 пациентах, которые наблюдались в 33 центрах всего мира. Анализ показал, что подавляющее большинство больных составляют молодые мужчины (57 больных, средний возраст которых составил 38 лет). У 41 из них в анамнезе имел место хотя бы один эпизод внезапной смерти. Однако из 22 пациентов, у которых выявлялись лишь ЭКГ признаки синдрома Бругада, за время наблюдения, которое составило в среднем 34 месяца, у 6 возникла ЖТ или ФЖ.

Преимущественный возраст клинической манифестации СБ -- 30-40 лет, однако впервые данный синдром был описан у трехлетней девочки, имевшей частые эпизоды потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную антиаритмическую терапию и имплантацию кардиостимулятора.

Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии.

Кроме типичной клинической картины, при СБ выделяют специфический электрокардиографический паттерн. Он включает блокаду правой ножки пучка Гиса, специфический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, периодическое удлинение интервала PR, приступы полиморфной желудочковой тахикардии во время синкопе.

Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы синдрома Бругада:

· Полная форма (типичная электрокардиографическая картина с синкопе, пердсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии).

· Клинические варианты:

o типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада;

o типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома;

o типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома;

o типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической фибрилляцией предсердий.

· Электрокардиографические варианты:

o типичная электрокардиографическая картина с явной блокадой правой ножки пучка Гиса, элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;

o типичная электрокардиографическая картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;

o неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST;

o изолированное удлинение интервала PR.

Характерно, что типичный ЭКГ-паттерн чаще регистрируется у больных в период перед развитием фибрилляции желудочков, что свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за больными с подозрением на СБ. При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрин) ЭКГ-проявления СБ уменьшаются, в то время как при пробе с медленным внутривенным введением антиаритмических препаратов, блокирующих натриевый ток, увеличиваются. Согласно стандартному протоколу обследования больных с подозрением на СБ, рекомендуется использовать для проб следующие антиаритмические препараты: гилуритмал (аймалин) в дозе 1 мг/кг, новокаинамид (прокаинамид) в дозе 10 мг/кг или флекаинид в дозе 2 мг/кг.

Необходимо учитывать, что при введении указанных препаратов у больных с СБ могут развиваться опасные желудочковые тахиаритмии, вплоть до фибрилляции, поэтому проводиться такие пробы должны при условии полной готовности к оказанию экстренной помощи. Но, несмотря на это, пробы на сегодняшний день -- наиболее достоверный критерий выявления опасного, угрожающего жизни заболевания, требующего постоянного наблюдения и многолетней антиаритмической терапии.

При проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с СБ часто индуцируются желудочковые аритмии, однако ЭФИ вряд ли можно считать «золотым стандартом» диагностики полной клинической формы синдрома. До 1992 года нередко описывались случаи наблюдения молодых больных с типичным ЭКГ-паттерном СБ, синкопальными состояниями и нормальными показателями ЭФИ. В дальнейшем такие больные, оставленные без лечения, внезапно погибали (Mandell W., 1985).

В последние годы в диагностике больных с риском опасных желудочковых аритмий, особенно «микроаномалий ЭКГ», значительно возросла роль стандартной электрокардиографии. Так, у пациентов с СБ, по нашим наблюдениям, нередко регистрируется эпсилон-волна -- eW, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка. Данный признак представляет собой «большой» диагностический критерий другого заболевания, сопряженного с высоким риском внезапной смерти, -- аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Однако, учитывая единый источник возникновения аритмии при обоих заболеваниях -- выводной тракт правого желудочка, его можно отнести и к диагностически значимым ЭКГ-проявлениям СБ. У больных с риском внезапной смерти большое внимание уделяется удлинению интервала QT как фактору риска желудочковых аритмий. Однако ряд наблюдений, проводившихся в последнее время, показал, что проаритмогенную роль играет и укорочение QT, наблюдаемое именно у больных с СБ и идиопатической фибрилляцией желудочков. Предлагается даже термин «синдром укороченного интервала QT» (Gussak I., 2000).

При холтеровском мониторировании может отмечаться высокий циркадный индекс (ЦИ -- отношение средней дневной к средней ночной ЧСС) -- более 1,45 (норма от 1,24 до 1,44).

Степень распространенности синдрома пока неясна. Так, в одной из областей Бельгии распространенность СБ составила 1 на 100 000 жителей (Brugada P., 1999). По данным японских исследователей, проанализировавших 22027 электрокардиограмм из популяции, распространенность ЭКГ-паттерна СБ в этой стране составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110 электрокардиограмм) у детей (Tohyou J. и соавт., 1995; Hata Y. и соавт., 1997).

При сопоставлении этих данных со статистическими данными, накопленными в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10 000 жителей, в том числе в Лаосе -- 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде -- 26-38 на 100 000). В этих странах для обозначения людей, умерших внезапно во сне, даже существуют специальные названия -- бангунгут на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи в Таиланде.

Еще одна интересная особенность СБ заключается в том, что заболевание не регистрируется у афро-американцев; с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей так называемого «кавказского» этнического типа, к которому, согласно международным градациям, относятся и выходцы из стран Восточной Европы. Характерно, что и первый из описанных случаев заболевания братья Бругада выявили у польской девочки. Это свидетельствует о том, что распространенность СБ в российской популяции может оказаться достаточно высокой.

Предполагается, что при СБ имеет место аутосомно-доминантный путь наследования с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра -- заболеваниях, также сопряженных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти.

Причиной синдрома Бругада считают первично "электрическую" болезнь, связанную с ненормальной электрофизиологической активностью в эпикарде правого желудочка, обусловленную мутацией гена ионных каналов (SCN5A). Отметим, что с мутацией этого гена связывают также некоторые варианты синдрома удлиненного Q-T-интервала. Именно электрическая гетерогенность эпикарда (но не эндокарда) правого желудочка приводит к возникновению тесно сцепленных желудочковых сокращений по механизму re-entry, провоцирующих в свою очередь ЖТ или ФЖ.

В 93,3% случаев приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 06 часов), причем чаще во второй половине ночи. Это, несомненно, подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении фибрилляции желудочков при СБ. Данный циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик внезапной смерти приходится на ранние утренние часы (Deedwania P., 1998).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику СБ с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью (миокардитом) Чагаса (Chagas), болезнью Steinert, опухолями средостения.

Для предупреждения фибрилляции желудочков при СБ используются классические антиаритмические препараты, обеспечивающие эффект в 60% случаев. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов теоретически предполагает меньшую эффективность препаратов 1-й группы, а также возможность проявления проаритмогенного эффекта при их использовании. Согласно алгоритму формирования антиаритмической терапии, известному под названием «сицилианский гамбит» (Europ Heart J, 1991; 12), антиаритмическими препаратами, обеспечивающими активную блокаду натриевых каналов, являются новокаинамид, дизопирамид, хинидин, ритмонорм, гилуритмал, флекаинид, энкаинид.

Менее выраженное блокирующее действие отмечено у лидокаина, мексилетина, токаинида, бепридила, верапамила, кордарона и обзидана. Можно предположить, что при СБ более безопасно применять препараты, не блокирующие натриевые каналы, -- дилтиазем, бретилиум, соталекс, надолол (коргард). Однако целенаправленных исследований в этой области пока не проводилось.

Проведенный мета-анализ убедительно показал, что лишь имплантация кардиовертера-дефибриллятора надежно предохраняла пациентов от внезапной смерти. Применение амиодарона, бета-адреноблокаторов и их сочетание не снижали достоверно летальность (26%) в сравнении с группой больных, не получавших лечения (31%).

По-видимому, кардиовертер-дефибриллятор необходим также тем пациентам с электрокардиографическими проявлениями синдрома Бругада без синкопальных состояний в анамнезе, у которых в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования провоцируется полиморфная ЖТ или ФЖ. Вопрос о целесообразности такой тактики в отношении больных с ЭКГ-признаками синдрома Бругада, которые не имели преходящей внезапной смерти в анамнезе и у которых не провоцируются фатальные желудочковые аритмии при электрофизиологическом исследовании, обсуждается в настоящее время

Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий особенностей в отдельных составляющих, позволяющих уверенно поставить диагноз.

Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.

Больной А., 33 г., поступил в клинику С-Пб НИИ кардиологии МЗ РФ в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда. Со слов жены около 2-х часов назад, находясь дома, внезапно во время еды пожаловался на слабость, после чего потерял сознание. Имели место кратковременные судороги тонического (по описанию) характера, непроизвольное мочеиспускание. Сознание было утрачено приблизительно на 5 минут. Со слов врача скорой медицинской помощи к моменту прибытия бригады больной находился в сознании, жалоб не предъявлял, имела место ретроградная амнезия. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. По данным ЭКГ был заподозрен острый инфаркт миокарда, в связи с чем пациент был госпитализирован после внутривенной инъекции 80 мг лидокаина внутривенно.

При сборе анамнеза оказалось, что пациент до 32 лет ничем не болел, кроме редких простудных заболеваний. Около 8 месяцев назад впервые в жизни на улице потерял сознание, в связи с чем был госпитализирован в приемное отделение одного из стационаров города, откуда был отпущен в тот же день с диагнозом "состояние после судороного припадка". В течение короткого времени после этого наблюдался невропатологом поликлиники, был обследован в городском эпилептологическом центре. Предположение об эпилепсии не подтвердилось. ЭКГ никогда не регистрировали. Три месяца назад имела место еще одна кратковременная утрата сознания на работе. К врачу не обращался.

При обследовании больного в клинике НИИ кардиологии обратила на себя внимание необычная ЭКГ пациента характеризующаяся сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3).

В то же время клинические и биохимические данные в пользу острого инфаркта миокарда отсутствовали. Отсутствовала также закономерная для ИМ электрокардиографическая динамика. При Холтеровском мониторирвании регистрировалась лишь редкая одиночная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. Ни в ходе суточного мониторирования ЭКГ, ни при велоэргометрии не было зарегистрировано ишемических изменений. Не было выявлено патологии при эхокардиографии, коронарографии, контрастной вентрикулографии.

Сочетание характерной ЭКГ-картины и синкопальных состояний в анамнезе позволило предположить наличие у больного синдрома Бругада. Диагноз был подтвержден с помощью эндокардиального электрофизиологического исследования. В ходе программированной электростимуляции области выходного тракта правого желудочка (базовая частота стимуляции 120 имп/мин, S1-S2=280 мс) был вызван пароксизм полиморфной правожелудочковой тахикардии с частотой желудочковых сокращений 220 в 1 минуту, продолжительностью 40 сек, прекратившийся самостоятельно.

При определении лечебной тактики вопрос об имплантации пациенту кардиовертера-дефибриллятора не обсуждался по экономическим соображениям. Пациенту был назначен соталол в суточной дозе 160 мг. В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно, жалоб не предъявлял. Через 3 месяца было проведено повторное Холтеровское мониторирование, в ходе которого регистрировалась, как и ранее, редкая мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. Тем не менее спустя 5 месяцев после госпитализации больной умер внезапно, ночью, во время сна. Патологоанатомическое заключение - смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

синдром бругада кардиолог клинический

Размещено на Allbest.ru