Гострий живіт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гострий живіт

гострий живіт хирургичне втручання

Терміном "гострий живіт" позначають клінічний симптомокомплекс, що розвивається при пошкодженнях і гострих захворюваннях черевної порожнини, при яких потрібен або може бути потрібно термінова хірургічна допомога. Перше лікарське обстеження хворого часто проводитися зовні стаціонару (вдома або в поліклініці). Задачею первинної діагностики є розпізнавання небезпечної ситуації і необхідності термінового хірургічного лікування. При гострому животі прогноз погіршується з часом, тому лікар зобов'язаний швидко госпіталізувати хворого до профільної установи, де в найближчі час хворому повинні бути проведений необхідні діагностичні і лікувальні заходи. Навіть при підозрі на гострий живіт хворого слід негайно госпіталізувати.

Причини гострого живота наступні.

1. Пошкодження органів черевної порожнини.

2. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, у тому числі і перитоніт.

3. Перфорація порожнистого органу.

4. Механічна кишкова непрохідність.

5. Гострі порушення мезентеріального артеріального і венозного кровообігу, ведучі до інфаркту кишечника і гангрени, що супроводяться динамічною кишковою непрохідністю.

6. Внутрішні кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту і в порожнину очеревини.

7. Гострі запальні процеси в придатках матки, позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника, некроз міоматозного вузла матки або пухлини яєчника.

Основні клінічні ознаки гострого живота: біль в животі, анемія, шок.

Вісцеросоматична біль при запаленні органу.

Вісцеросоматична біль, сепсис при перитоніті.

Гострий спазматичний біль при обтурації порожнистого органу (кишечник, жовчні протоки).

Анемія при кровотечі в шлунково-кишковий тракт або черевну порожнину.

В методи первинного дослідження хворого входить наступне.

Анамнез: час і початок виникнення болю (раптове, поступове), локалізація болю; диспепсичні і дизуричні явища; температура; перенесені у минулому захворювання органів черевної порожнини і операції на органах живота.

Огляд: вимушене положення хворого; турбота хворого, міняє позу; адинамія, заторможеність; ознаки обезводнення (загострені риси обличчя, сухість слизистих оболонок порожнини рота); блідість, жовтяниця, виділення (блювота, стілець, кров).

Температура: підкрильце і ректальне.

Показники гемодинаміки: пульс, артеріальний тиск, аускультація серця.

Дослідження живота: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, об'єм живота, дослідження через пряму кишку (хворобливість, нависання стінок).

Для визначення свідчень до термінової госпіталізації достатньо встановити, чи є перитоніт, запалення або закупорка органу, кровотеча.

У жодному випадку не вводити наркотики і анальгетики, оскільки під їх дією може змінитися клінічна картина захворювання, що значно утрудняє діагностику і може привести до затримки оперативного лікування.

Діагноз при напрямі в стаціонар гострий живіт або при виявленій причині гострого живота указують нозологічну форму захворювання. До напряму на госпіталізацію прикладають виписування з історії захворювання (дані анамнезу і про проведене лікування).

При шоці необхідне під час транспортування в спеціально обладнаній машині проведення протишокового лікування.

В методи дослідження хворого в стаціонарі входить загальноклінічне дослідження: анамнез, дані фізикального дослідження по системах.

При дослідженні серцево-судинної системи разом з перкусією і аускультацією серця, визначенням частоти пульсу, артеріального тиску при підозрі на інфаркт міокарду роблять ЕКГ. При кровотечі, дегідратації для визначення дефіциту об'єму циркулюючої рідини можна орієнтуватися на шоковий індекс.

частота пульсу

Шоковий індекс = _______________.

систола ПЕКЛО

В нормі цей показник складає 0,5. Втрати об'єму циркулюючої рідини до 30% підвищують шоковий індекс до 1, при цьому показники частоти пульсу і артеріального тиску систоли близько 100. При вираженій картині шоку пульс 120 в хвилину і артеріальний тиск систоли близько 80 мм рт. ст., показник шокового індексу підвищується до 1,5 і свідчить про початок небезпеки для життя хворого. Шоковий індекс, рівний 2 (пульс 140 в хвилину, артеріальний тиск систоли 70 мм рт. ст.), відповідає зменшенню об'єму циркулюючої рідини на 70%.

У жінок при зборі гінекологічного анамнезу треба звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останніх менструацій. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексія яєчника. При затримці менструації є підстава підозрювати позаматкову вагітність.

Дослідження через піхву обов'язково треба проводити при всіх гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Це необхідне для діагностики гінекологічних захворювань, що є причиною гострого живота, а також для виявлення розповсюдження запального процесу на очеревину малого тазу.

При дослідженні через піхву можна виявити хворобливість зведень піхви, хворобливість і збільшення придатків матки і хворобливу освіту в матковій трубі при трубній вагітності. Нависання зведень піхви буває при скупченні в порожнині малого тазу крові або ексудату.

Лабораторні аналізи: гемограмма, ензими печінки і підшлункової залози.

Рентгенологічне дослідження: рентгеноскопія грудної клітки, оглядова рентгенографія живота (від діафрагми до симфіза) для виявлення рухливості діафрагми, скупчення вільного газу під діафрагмою і в кишечнику, рівнів рідини в кишечнику (при непрохідності); затемнення (ексудат); оглядова рентгенографія і урографія для виявлення каміння в нирках і сечоводах; рентгенконтрастні дослідження з дачею в рот водорозчинного контрасту при підозрі на перфорацію шлунку або дванадцятипалої кишки; іригоскопія при підозрі на товстокову непрохідність.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура, підшлункової залози, печінки, селезінки для виявлення запалення або пошкодження органів.

Лапароскопія для виявлення запалення або пошкодження органу. Діагностичний перитонеальный лаваж проводять при підозрі на перфорацію порожнистого органу, внутрішньоочеревинну кровотечу, що не виявляються іншими методами. В черевну порожнину вводять катетер через невеликий розріз черевної стінки по середній лінії живота і проводять промивання черевної порожнини ізотонічним розчином хлориду натрію . Домішка крові в промивній рідині свідчить про внутрішньоочеревинну кровотечу, а шлунково-кишкового вмісту - про перфорацію порожнистого органу.

Диференціальний діагноз

Повинні бути виключений захворювання, що імітують гострий живіт: інфаркт міокарду, базальний плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, ниркова коліка, капіляротоксикоз Шенлейна - Геноха, кишкові інфекції.

Передопераційна підготовка

Протишокові заходи (корекція порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, при кровотечі - заповнення крововтрати). Введення антибіотиків при підтвердженому діагнозі запалення, перфорації порожнистого органу, кишкової непрохідності.

Лікування

Лікування гострого живота зводиться до хірургічного лікування пошкоджень і захворювань органів черевної порожнини.

Докладніше зупинимося на лікування перитоніту.

Розлитої гнійний перитоніт - абсолютне свідчення до екстреного хірургічного втручання.

Задачі операції з приводу розлитого перитоніту: усунення джерела інфікування черевної порожнини; видалення ексудату і інфікованого матеріалу (фибринові плівки); механічне очищення (промивання) черевної порожнини розчинами антисептик; декомпресія кишечника; дренування черевної порожнини; надійне закриття післяопераційної рани.

У переважної більшості хворих як операційний доступ використовують серединну лапаротомію - доступ малотравматичний, що дає можливість провести адекватну ревізію органів черевної порожнини.

У випадку, якщо джерелом перитоніту є орган, який може бути видалений (червоподібний відросток, жовчний міхур), і технічні умови дозволяють це зробити, доцільно прибрати радикально джерело інфекції з черевної порожнини. При перфорації порожнистого органу частіше за все виконують ушивання перфоративного отвору, тим більше, якщо з моменту перфорації пройшло більше 6 ч і можна чекати масивне бактерійне забруднення черевної порожнини. При розриві дивертикула або ракової пухлини ушивання дефекту органу, як правило, нездійсненний. Показана резекція ураженого органу або накладення розвантажувальної колостомы. При післяопераційному перитоніті, викликаному неспроможністю швів раніше накладеного анастомозу, як правило, не вдається ушити дефект в анастомозі унаслідок виражених запально-інфільтративних змін в навколишніх тканинах, тому частіше доводиться обмежуватися підведенням двухпросвітної дренажної трубки до отвору для аспірації кишкового вмісту, тампонуванням даної ділянки для відмежування осередку інфекції від решти відділів черевної порожнини або виведенням самого анастомозу з черевної порожнини в підшкірну клітковину або на шкіру передньої черевної стінки.

Черевну порожнину ретельно сушать електровідсмоктуванням і марлевими серветками, видаляють рихлі нальоти фібрину. Потім слід промити черевну порожнину розчином антисептичної речовини: діоксідином, фурациліном.

Декомпресію кишечника здійснюють шляхом проведення в тонку кишку через рот довгого двухпросвіного дренажу з множинними отворами зонда або зонда через пряму кишку з подальшою аспірацією знаходяться в просвіті кишечника рідини і газу. Після завершення декомпресії кишечника в корінь брижі вводять 100-120 мл 0,25% розчину новокаїну для зменшення в післяопераційному періоді больових відчуттів і запобіганню парезу кишечника. Після цього приступають до дренування черевної порожнини.

При поширеному гнійному перитоніті необхідно дренувати черевну порожнину 4-5 товстими дренажами. Дренажі розташовують таким чином: в правому підпечінковому просторі, лівому піддіафрагмальному, правому латеральному каналі і в порожнині малого тазу. Всі дренажі виводять через окремі проколи передньої черевної стінки. В черевній порожнині залишають 6-8 мікроіригаторів для регіональної антибіотикотерапії.

Для запобігання нагноєння післяопераційної рани в підшкірній клітковині залишають тонкий дренаж з безліччю отворів для аспірації раневого вмісту і промивання підшкірної клітковини розчинами антисептик.

Якщо під час операції виявлений розлитій гнійний перитоніт і джерело інфекції видалений, необхідне проведення перитонеального лаважа.

Антибактеріальна терапія включає введення антибіотиків місцево в черевну порожнину через мікроіригатори і парентеральне застосування антибіотиків.

Боротьбу з паралітичною непрохідністю кишечника починають вже на операційному столі (декомпресія кишечника, введення новокаїну в корінь брижі). Після операції хворому 2-3 рази на день відкачують шлунковий вміст, а якщо його кількість достатньо велика (більше 1 л) через ніс в шлунок вводять тонкий зонд для постійної декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Крім того, проводять стимуляцію моторики кишечника. Для цього найбільш часто використовують прозерин (інгібітор холінестерази), нашкірну електростимуляцію кишкової діяльності. Пригноблюючу дію токсинів на моторику кишки усувають відповідною дезінтоксикаційною і інфузійною терапією.

Важливою задачею залишається корекція кислотно-лужного стану, водоелектролітного балансу, заповнення крововтрати.

Размещено на Allbest