Размещено на http://www.allbest.ru/

Спрощена блок-схема електрокардіографа

Електрокардіографія -- метод графічної реєстрації електричних явищ, які виникають у серці під час його діяльності. Скороченню серця передує його збудження, під час якого змінюються фізико-хімічні властивості клітинних мембран, склад іонів міжклітинної та клітинної рідини, що супроводжується виникненням електричного струму.

Зміни різниці потенціалів на поверхні тіла людини, які виникають під час роботи серця, записуються за допомогою різних систем відведень електрокардіограми (ЕКГ).

Наразі у клінічній практиці найчастіше використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковим під час ЕКГ-обсте-ження хворого: три стандартні -- І, II, III, три підсилені від кінцівок -- aVR, aVL, aVF та шість грудних (відведення за Вільсоном) -- V1, V2, V3, V4, V5, V6 (мал. 34).

Стандартні відведення від кінцівок:

I -- ліва рука (+), права рука (-);

II -- ліва нога (+), права рука (--);

III -- ліва нога (+), ліва рука (-). Підсилені однополюсні відведення від кінцівок: aVR -- підсилене відведення від правої руки; aVL -- підсилене відведення від лівої руки; aVF -- підсилене відведення від лівої ноги. Грудні однополюсні відведення (F.N.Wilson, 1934):

V1 -- активний електрод, розташований у четвертому міжребер'ї по правому краю груднини;

V2 -- четверте міжребер'я по лівому краю груднини; V3 -- IV ребро по лівій пригруднинній лінії;

V4, -- п'яте міжребер'я по лівій середньоключичній лінії;

V5 -- п'яте міжребер'я по лівій передній пахвовій лінії;

V6 -- п'яте міжребер'я по лівій середній пахвовій лінії.

Пропонують допоміжні відведення: за Слопаком, за Небом.

Відведення за Слопаком та Партиллє: електрод від правої руки накладають на ділянку другого міжреберного проміжку зліва від груднини послідовно в чотирьох точках, до передньої пахвової лінії (S1,S4,). Електрод від лівої руки розміщують у проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V7). У здорових людей у відведеннях S3 та S4 глибина зубця Q в нормі може досягати 30-40 % величини зубця R, сегмент RS-T розташований часто нижче від ізоелектричної лінії, зубець Т може бути негативним.

Відведення за Небом: реєструються три відведення від кінцівок. Електрод, який звичайно розміщують на правій руці, встановлюють у другому міжребер'ї по правому краю груднини; електрод із лівої ноги переставляють у позицію V4, (на верхівку серця), а електрод із лівої руки переміщують на рівні V4 по задній пахвовій лінії. При переключенні на І відведення реєструється «Dorsalis» (D), на II--«Anterior» (А), на III--«Inferior» (І). Таким чином уточнюється локалізація ушкодження серця (заднє, переднє, верхівка).

Крім цього, для детального дослідження хворих останнім часом використовують прекардіальну картографію -- запис ЕКГ в 35 точках грудної клітки.

Аналіз нормальної ЕКГ

ЕКГ являє собою низку зубців, які відображують процеси збудження та спокою в різних відділах міокарда. Відповідно до цього розрізняють такі елементи ЕКГ:

а) зубець Р, який відображує процес збудження передсердь;

б) інтервал P--Q характеризує час, необхідний для поширення імпульсу з передсердь через вузол Ашоффа-Тавари, пучок Гіса, його ніжки та розгалуження (волокна Пуркін'є) до скоротливих м'язів шлуночків;

в) комплекс QRST -- процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS--T і зубець Т) збудження міокарда шлуночків;

г) зубець Q -- початковий вектор деполяризації міжшлуноч-

кової перегородки;

д) зубець S -- процес поширення хвилі збудження в базальних відділах міжшлуночкової перегородки;

є) інтервал Q--Т -- електрична систола шлуночків, період збудження всіх відділів шлуночків.

Збудження розпочинається в правому передсерді, переходить на міжпередсердну перегородку до лівого передсердя. Деякий період праве та ліве передсердя збуджуються одночасно, і лише через 0,075 с процес збудження продовжується в лівому передсерді. Електричні процеси в міокарді шлуночків зумовлені превалюванням м'язової маси лівих відділів серця та спрямуванням процесу збудження, що знаходить своє відображення в різних конфігураціях кривих ЕКГ, залежно від положення серця в грудній клітці, стану провідникової системи

Оцінка ЕКГ

Аналіз серцевого ритму та провідності включає:

а) оцінку регулярності серцевих скорочень;

б) визначення числа серцевих скорочень;

в) характеристику джерела збудження;

г) оцінку функції провідності.

Оцінку регулярності серцевих скорочень проводять шляхом порівняння подовженості інтервалів R--R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Цей інтервал вимірюється між вершинами зубців R (або S). Ритм вважається правильним, або регулярним, якщо відстань між зубцями R-R не перевищує +10 % від середньої подовженості інтервалів; в останніх випадках може йтися про аритмію (екстрасистолію, синусову аритмію, миготливу аритмію тощо).

Визначення числа серцевих скорочень (при правильному ритмі) проводять за формулою:

де 60 -- число секунд в 1 хв., R-R -- інтервал у секундах.

За наявності аритмії ЕКГ записується в одному з відведень (у II стандартному) упродовж 3-4 с при швидкості руху паперу 50 мм/с. Через 3 с (15 см паперу) рахують число комплексів QRS; результат необхідно помножити на 20.

У здорової людини в стані спокою ЧСС складає 60-90 за 1 хв., збільшення ЧСС (понад 90 за 1 хв.) -- тахікардія, а зменшення (менше ніж 60) -- брадикардія.

Визначення джерела збудження. Синусовий ритм характеризується наявністю в II стандартному відведенні позитивних зубців Р, які передують кожному комплексу QRS, зубці Р мають постійну форму.

Передсердний ритм (з нижніх відділів передсердь) характеризується негативними зубцями Р у II та III відведеннях і незміненими комплексами QRS, що йдуть за ними.

Ритми з АВ-сполучень характеризуються відсутніми зубцями Р, зубцями Р, які зливаються з незміненими комплексами QRS або негативними зубцями Р, які реєструються після незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий ритм -- розширення та деформація комплексів QRS, відсутність зв'язку між комплексами QRS та зубцями Р, брадикардія (менше ніж 40 скорочень за 1 хв.).

електрокардіографія серце ритм

Оцінка функції провідності здійснюється шляхом визначення тривалості зубця Р, інтервалу P-Q, комплексів QRS, наявності блокад серця тощо.

Визначення спрямування електричної осі серця Існують такі варіанти спрямування електричної осі серця:

-- нормальне спрямування, коли кут а складає від +30 до +69°;

-- вертикальне спрямування -- кут а від +70 до +90";

-- горизонтальне спрямування -- кут а від +29 до 0°;

-- значне відхилення осі вправо -- кут б? +120°;

-- значне відхилення осі вліво -- кут б ? -30°.

Нормальне, горизонтальне та вертикальне положення електричної осі серця зустрічаються як у здорових людей, так і у хворих із гіпертрофією шлуночків.

Якщо електрична вісь відхилена вліво (кут менше ніж 00) або вправо (кут а більше ніж +900), це свідчить про патологію серця.

Кут б визначають графічним методом, а також шляхом вирахування алгебраїчної суми амплітуд зубців комплексу QRS у двох відведеннях від кінцівок, використовуючи при цьому таблиці, які є у відомих посібниках.

Спрямування електричної осі серця досліджується візуально. Цим простим Гдоступним методом часто користуються на практиці. За нормального розташування електричної осі серця RІІ?RI,?RІІІ, у відведеннях III, aVL зубці R і S дорівнюють один одному (нормограма).

У разі горизонтальної осі серця R1? RІІ,?RІІІ, глибокий зубець S у III відведенні (лівограма).

Вертикальна вісь серця характеризується RІІІ?RІІ,?RІ, глибоким зубцем S у І відведенні та в aVL (правограма).

Лівограма -- одна з ознак гіпертрофії лівого шлуночка, а правограма -- правого шлуночка.

Аналіз зубців, сегментів, інтервалів та комплексів ЕКГ

Зубець Р -- тривалість не перевищує 0,1 с, його амплітуда -- 1,5--2,5 мм. У відведеннях І, II, aVF, V2,--V6 зубець Р завжди позитивний, у aVR -- завжди негативний, у III, aVL V1 -- може бути двофазним.

Інтервал P--Q -- тривалість 0,12--0,20 с, залежить від частоти серцевих скорочень.

Зубець Q -- реєструється у всіх стандартних та підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, а також V4-V6. Його амплітуда не повинна перевищувати 1/4 висоти зубця R (крім aVR). Тривалість зубця Q 0,03 с. У відведенні aVR у нормі може реєструватися глибокий та широкий зубець Q. Поглиблення та поширення зубця Q (патологічний зубець Q) свідчать про ушкодження міокарда у хворих з інфарктом міокарда або наявність рубця після перенесеного інфаркту міокарда в минулому.

Зубець R -- реєструється в усіх стандартних та підсилених відведеннях від кінцівок. В aVR може бути низьким або відсутнім. У грудних відведеннях амплітуда зубця R постійно збільшується від "V1 до V4, потім зменшується у V5-V6.

Амплітуда зубця R у відведеннях від кінцівок близько 20 мм, у грудних -- 25 мм.

Інтервал внутрішнього відхилення у V1 близько 0,03 с, V6 -- 0,05 с. Зубець R у V1--V2 реєструє поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, V3-V4, -- по верхівці лівого шлуночка, V5-V6 -- по бічній стінці.

Зменшення амплітуди зубця R свідчить про органічні зміни в серці (при міокардиті, кардіосклерозі), а також є ознакою ексудативного перикардиту.

Високі зубці R характеризують гіпертрофію міокарда (правого або лівого), залежно від того, в яких відведеннях ЕКГ реєструються ці зміни.

Зубець S -- амплітуда не перевищує 20 мм. Характеристика зубця S зумовлена положенням серця в грудній клітці. За нормального положення осі серця у відведеннях від кінцівок амплітуда зубця S незначна, крім aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V1-V2, до V4, а у відведеннях V5-V6 може бути відсутнім.

Комплекс QRS -- ширина в нормі -- 0,06-0,10 с. Вважається зниженим вольтаж QRS, якщо в стандартних відведеннях він не перевищує 5 мм, а в грудних відведеннях -- 10 мм.

Сегмент RS-T реєструється на ізоелектричній лінії. У грудних відведеннях V1,--V2, спостерігається збільшення догори сегмента RS-T, але не більше ніж на 1 мм, у V4,--V6 донизу (але не більше ніж на 0,5 мм). Відхилення від норми (зміщення догори або депресія ST) є ознакою ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, кардіоміопатіях. Зубець Т у відведеннях І, II, aVF, V2--V6 завжди позитивний; у III, aVL, V4 -- зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. У aVR -- зубець Т завжди негативний. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с, амплітуда його у відведеннях від кінцівок не перевищує 5-6 мм, а в грудних -- 15--17 мм. Негативний зубець Т спостерігається при дистрофії міокарда, міокардиті, ішемічній хворобі серця, порушеннях електролітного обміну (гіпокаліємії) та ін. Високі гострокінцеві зубці Т свідчать про ішемічну хворобу серця, гіперкаліємію, синдром ранньої реполяризації шлуночків.

Інтервал Q-T -- електрична систола шлуночків і залежить від серцевого ритму. Вираховується за формулою Базетта:

де К -- коефіцієнт, який складає 0,37 для чоловіків, 0,40 для жінок.

ЕКГ - діагностика гіпертрофії відділів серця

Гіпертрофія лівого передсердя

Найчастіше гіпертрофія лівого передсердя є характерною ознакою мітральної вади серця. На ЕКГ з'являється так званий Р- mitrale: розширений або розщеплений зубець Р-0,11 с, збільшення його амплітуди у відведеннях І, II, aVR, aVL, двогорба форма зубця Р. Висота зубця РІ дорівнює висоті зубця РІІ або навіть більша. У правих грудних відведеннях реєструється широка та негативна фаза зубця Р, у відведеннях V3-V6 -- розширений та двогорбий зубець Р.

Гіпертрофія лівого шлуночка

Гіпертрофія лівого шлуночка є ознакою артеріальної гіпертензії, аортальних вад серця, багатьох природжених вад серця, кардіоміопатії тощо.

На ЕКГ реєструється горизонтальне спрямування електричної осі серця, лівограма (високий зубець RІ?RІІ?RІІІ, глибокий SІІІ).

Важливою діагностичною ознакою є збільшення амплітуди зубця R у відведеннях V4--V6 (більше ніж 25 мм), зубець R у відведеннях V5,--V6?V4. У грудних відведеннях V1,--V3 спостерігається збільшення зубця S, його амплітуда може бути більшою ніж 25 мм. Перехідна зона зміщується праворуч до V1. Може з'явитися блокада лівої ніжки пучка Гіса. Змінюється кінцева частина шлуночкового комплексу, з'являється депресія сегмента ST та інверсія зубця Т, що свідчить про систолічну перевантаженість лівого шлуночка. Іноді кінцева частина шлуночкового комплексу може імітувати гостру ішемію або ушкодження міокарда.

Гіпертрофія правого передсердя

Зміни зубця Р, характерні для гіпертрофії правого передсердя, мають назву P-pulmonale. Вони зустрічаються у хворих із легеневим серцем, із високим тиском у легеневій артерії.

Головною ознакою гіпертрофії правого передсердя є збільшення амплітуди зубця Р у відведеннях II, III, aVF. Висота зубця Р у цих відведеннях значно перевищує висоту зубця РI. У відведенні aVL іноді з'являється негативний зубець Р.

Зубці Р мають гострокінцеву форму, але їх ширина не перевищує нормальної. У відведенні aVR зубець Р негативний, глибокий, гострий.

У правих грудних відведеннях реєструються гострі позитивні зубці Р збільшеної амплітуди.

Гіпертрофія правого шлуночка

Гіпертрофія правого шлуночка зустрічається у хворих із мітральним стенозом, хронічним легеневим серцем, природженими вадами серця з підвищеним тиском у легеневій артерії, у хворих із хворобою Аєрзи та ін. Одним із найтиповіших ознак гіпертрофії правого шлуночка є відхилення електричної осі серця вправо, на ЕКГ реєструється синдром Tpьox«S», правограма. Збільшується амплітуда зубця R в aVR (більше ніж на 5 мм). Перехідна

зона зміщується вліво, при цьому зубець S реєструється до відведення V6. Комплекс QRS у відведенні V, може мати різну форму, може з'являтися неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

У деяких хворих із легеневим серцем на ЕКГ у правих грудних відведеннях з'являється шлуночковий комплекс типу QS поряд з ознаками гіпертрофії правого шлуночка в стандартних відведеннях, що потребує диференціальної діагностики з інфарктом міокарда.

При гіпертрофії правого шлуночка розвивається його систолічна перевантаженість, що відбивається на ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST та інверсії зубця Т у відведеннях із високими зубцями R (III, aVF, VІ ).У відведеннях із глибокими зубцями S може спостерігатися підвищення сегмента ST.

Размещено на Allbest.ru