Строение матки. Заболевания матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Строение матки. Заболевания матки

Шейка матки вместе с маткой образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12--16-й неделе внутриутробного развития. В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Длина влагалищной части -- 2--3 см, толщина стенки -- 1--1,2 см. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму, длина его от наружного зева до перешейка -- не более 4 см. Наружный зев круглый или в виде поперечной щели.

Стенка шейки матки состоит из эндоцервикса (внутренний слой), миометрия (мышечный слой) и эктоцервикса (наружный слой). Мышечная часть шейки матки представлена в основном циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических коллагеновых волокон соединительной ткани, функциональную активность которых обеспечивает двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация.

Эктоцервикс -- слизистая влагалищной части шейки матки. Влагалищная часть шейки покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) толщиной 150--200 мкм. Между МПЭ и мышечным слоем расположена I грома, состоящая из рыхлой сети эластических и коллагеновых волокон, среди которых находятся фибробласты, лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки, макрофаги, кровеносные и лимфатические со-I уды, нервные окончания. Строма образует на своей поверхности сосочки, которые внедряются в пласт МПЭ. У нижней поверхности эпителия стромальные элементы образуют базальную мембрану, ход которой точно воспроизводит рельеф сосочков подэпителиальной ткани. С помощью базальной мембраны осуществляются демаркация тканей, кровоснабжение и нейроэндокринная регуляция клеток МПЭ. МПЭ эк-тоцервикса имеет четыре слоя клеток: базальные, парабазальные, промежуточные (шиловидные) и поверхностные.

Кровоснабжение МПЭ осуществляется тонкими и незначительно извитыми кровеносными сосудами, которые из мышечного слоя через строму проходят почти вертикально до базальной мембраны, где образуют простые и сложные сосудистые сплетения, капиллярные петли, которые внедряются в каждый сосочек подэпителиальной ткани. Основная функция МПЭ эктоцервикса, как и любого эпителия, расположенного на границе с внешней средой, -- защитная. матка генитальный герпес влагалищный

Эндоцервикс представляет собой слизистую цервикального канала. Эндоцервикс покрыт однорядным цилиндрическим эпителием (ЦЭ) с базально расположенным ядром, в котором видна нежная сеть хроматина. Мышечные структуры цервикального канала образуют щели и углубления, выстланные ЦЭ, которые представляют собой цервикаль-ные железы. На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются недифференцированные кубические клетки с округлыми, хорошо окрашивающимися ядрами, так называемые резервные клетки, которые обеспечивают процесс регенерации ЦЭ. Однако эти клетки могут превращаться и в клетки плоского эпителия. Дифференцировка резервных клеток в МПЭ, которая называется плоскоклеточной метаплазией, является сложным процессом, приводящим к злокачественному перерождению. Основная функция ЦЭ -- секреторная. Количество и свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет принимает участие в оплодотворении и является барьером для инфекции.

Наружный зев -- область стыка двух видов эпителия: многослойного плоского и цилиндрического. У рожавших женщин она имеет характер переходной зоны, или зоны трансформации (ЗТ). ЗТ -- место наиболее частой локализации дисплазий и начальных форм рака. Основной элемент переходной зоны -- «последние железы», устья протоков которых хорошо видны при кольпоскопии. В зависимости от возраста выявлены особенности расположения границы между МПЭ и ЦЭ:

у девочек 8--11 лет граница сдвинута внутрь цервикального канала;

в период полового созревания граница располагается снаружи цервикального канала;

у женщин репродуктивного возраста без патологии шейки матки граница находится на уровне наружного зева;

у 80--90 % женщин в постменопаузальном периоде граница определяется внутри цервикального канала.

Ввиду возрастных изменений расположения границы между ЦЭ и МПЭ патологические процессы на шейке матки также имеют особенности:

у девочек наиболее часто выявляются воспалительные процессы по типу вульвовагинитов;

у женщин репродуктивного возраста преобладают воспалительно-пролиферативные изменения по типу эндоцервицитов.

Диспластические процессы и рак чаще локализуются на эктоцервиксе; 4 у женщин в постменопаузе отмечаются преимущественно атрофическидистрофические изменения. Признаки злокачественных изменений эпителия чаще обнаруживаются в цервикальном канале.

Классификация патологии шейки матки

В настоящее время предложено несколько классификаций, разработанных на основании клинических или гистологических принципов.

Клиническая классификация И.А. Яковлевой и соавт. (1974), в которой представлены заболевания шейки матки в зависимости от патогенетических особенностей и последовательности перехода доброкачественных изменений в злокачественные.

I. Фоновые процессы:

1. Гиперпластические процессы на фоне дисгормональных нарушений:

псевдоэрозии (эктопии);

эндоцервикоз;

лейкоплакия (простая);

папиллома;

полипы: простой, пролиферирующий, эпидермизирующий;

истинная эрозия;

эндометриоз.

2. Воспалительные изменения:

-- цервициты (острый, хронический).

3. Посттравматические изменения:

--- рубцовые изменения (деформация шейки);

эктропион;

шеечно-влагалищные свищи.

II. Предраковые состояния.

Дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая).

Эритроплакия.

Лейкоплакия с атипией клеток.

Аденоматоз.

III. Рак.

Начальные формы: преинвазивный (синонимы: рак гп згШ, внутриэпи-телиальный, стадия 0), микроинвазивный (микрокарцинома, стадия 1а).

Клинически выраженные формы: 16 -- IV стадии (плоскоклеточный, ороговевающий и неороговевающий, железистый, нефрогенный тип, мукоэпидермоидный).

За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал по гистофизиологии и патологии шейки матки. Это позволило определить гистогенез заболевания шейки и отразить в современной классификации -- Международной классификации болезней (МКБ-10).

Наиболее полно патология шейки матки представлена в гистологической классификации опухолей женской половой системы (ГКО, 1994), основанной на гистогенетическом подходе при определении типа опухолевидных процессов и опухолей шейки матки.

I. Эпителиальные опухоли.

1. Плоскоклеточные образования: папиллома, остроконечные кондиломы с признаками ПВИ (СШ I), плоскоклеточная метаплазия, плоскоклеточная атипия (наблюдается при воспалении) (СШ I, II, III). Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (СШ) -- соответствует термину «дисплазия»:

СШ I -- слабая дисплазия; СШ II -- умеренная дисплазия; СШ III -- тяжелая и рак т «ги;

СШ с кератинизацией (соответствует лейкоплакии с атипией). Для оценки тяжести диспластических изменений употребляется гистологический термин 51Ь (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения -- 5диатош Эти поражения подразделяются на низкую (СШ I) и высокую (СШ II, СШ III) степени.

Плоскоклеточный рак: ороговевающий, неороговевающий, бородавчатый с признаками ВПЧ, папиллярный.

Железистые образования: полип эндоцервикса; железистая папиллома; атипия эндоцервикального эпителия, обусловленная воспалением.

Железистая дисплазия и аденокарцинома -- рак (СШ I, II, III).

Аденокарциномы шейки: муцинозная, эндометриоидная, серозная, светлоклеточная, мезонефроидная, низкодифференцированная железисто-плоскоклеточная.

Стромальные (мезенхимальные) опухоли.

Лейомиома.

Лейомиосаркома, эндоцервикальная стромальная, ботриоидная (эмбриональная), эндометриоидная стромальная саркомы.

Смешанные опухоли (стромальный и эпителиальный компоненты): аденофиброма, аденомиома, аденосаркома, злокачественная мезодерма льная опухоль (карциносаркома).

Голубой невус, злокачественная меланома.

Метастатические опухоли шейки (вторичные).

Опухолеподобные образования.

Кисты шейки, железистая гиперплазия, кистозная гиперплазия, метаплазии (мерцательноклеточная, кишечноклеточная, эпидермальная), эндометриоз, децидуальная эктопия, стромальный полип, эктропион, эктопия, лейкоплакия.

Воспалительные изменения (согласно МКБ-10). 4 Цервицит острый и хронический.

Эндо- и эктоцервициты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилисом, гонореей, хламидиями, гарднереллами.

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки -- доброкачественные процессы, имеющие дисгормональную, воспалительную и посттравматическую природу, при которых сохранена нормоплазия эпителия, то есть происходит правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток. Фоновые процессы составляют около 80 % патологических изменений шейки матки.

Фоновые процессы сами по себе не являются предраковыми состояниями, но на их фоне могут развиваться очаговые пролиферативные изменения эпителия. Отличаясь разнообразием, эти процессы могут сочетаться, наслаиваться друг на друга, определяя сложную в диагностическом плане клиническую картину заболевания. Фоновые заболевания шейки матки в МКБ-10 (1995) представлены следующим образом: № 72. Воспалительная болезнь шейки матки.

Цервицит. Эндоцервицит с/без эрозии или эктропиона.

Экзоцервицит.

Исключены: эрозия и эктропион без цервицита. № 84.1. Полип шейки матки. Полип слизистой оболочки шейки матки. № 86. Эрозия и эктропион шейки матки.

Декубитальная (трофическая) язва шейки матки.

Выворот шейки матки.

Исключены: с цервицитом. № 88. Другие невоспалительные болезни шейки матки.

Исключены: воспалительные болезни шейки матки (№ 72).

Полип шейки матки (№ 84.1). № 88.0. Лейкоплакия шейки матки. № 88.1. Старый разрыв шейки матки.

Спайки шейки матки.

Исключены: текущая акушерская травма (№ 71.3). № 88.2. Стриктура и стеноз шейки матки.

Более подробно остановимся на клинических формах патологии шейки матки, причинах их возникновения, диагностике и современных методах терапии.

В последние годы среди воспалительных процессов женских половых органов вирусные заболевания стали встречаться достаточно часто. Свыше 90 % людей земного шара инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ), и до 20 % из них имеют те или иные клинические проявления герпеса. Воспалительные заболевания женских мочеполовых органов обычно вызываются двумя группами вирусов: ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто заболевание вызывает ВПГ-2.

Вирусная урогенитальная инфекция -- заболевание, передающееся преимущественно половым путем.

Патогенез

Источником заражения является человек, выделяющий вирус со слизистой оболочки или кожи. Вирус проникает через поврежденный эпителий слизистых оболочек, а также через травмированную кожу.

Заражение вирусом происходит при половом или орально-генитальном контакте. Иногда герпес переносится даже пальцами. Следует знать, что, однажды заболев герпетической инфекцией, полностью излечиться от нее невозможно. Это связано с тем, что вирусные частицы проникают в нервную ткань, где сохраняются в неактивном состоянии. При ослаблении иммунитета вирус вновь может активизироваться, вызывая типичные поражения кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина Инкубационный период длится в среднем 5--7 дней, болезнь, как правило, характеризуется выраженными местными и общими симптомами.

На половых органах появляются краснота, припухлость, высыпания в виде мелких пузырьков, которые часто сливаются в более крупные: эрозии и язвочки. Высыпания сопровождаются болезненностью, зудом, дизурией, выделениями из уретры и влагалища, увеличением и болезненностью лимфатических узлов.

У некоторых больных могут наблюдаться лихорадка, головная боль, слабость. Полное заживление эрозий и язв происходит через 2--3 недели.

У женщин в первую очередь поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор) и шейка матки, а при орально-генитальных контактах может произойти и заражение слизистой оболочки полости рта и глотки. У мужчин герпетические поражения половых органов обычно развиваются на половом члене и внутренней поверхности крайней плоти.

При заболеваниях вирусной этиологии в отделяемом из уретры и канала шейки матки либо совсем не находят микробов, либо их обнаруживают в очень небольшом количестве, поэтому их трудно рассматривать как возбудителей воспалительного процесса. В таких случаях предполагают вирусную этиологию воспаления.

Более 80 % людей, подвергшихся первому проявлению генитального герпеса, в течение года испытывают и второе. Предсказать рецидивы герпеса невозможно, но обычно они протекают в более умеренной форме и могут быть спровоцированы недосыпанием, плохим питанием, слабостью или простудой (что и происходит чаще всего). У большинства людей по прошествии ряда лет рецидивов отмечается все меньше и меньше.

Как известно, генитальный герпес полностью не излечивается, однако лечить его надо обязательно.

Лечение

Терапия генитального герпеса заключается в применении противовирусных препаратов, интерферонов, иммуномодуляторов и местных средств.

Основными средствами лечения являются ацикловир и фамвир. Также можно применять биогенные стимуляторы и симптоматические препараты для снятия зуда, боли и т. д. Для наружного лечения применяют мази: оксалиновую, госсипол, бонафтан, алпизарин.

Наиболее эффективно комбинированное лечение.

Профилактика

Для профилактики рецидивов заболевания используют герпетическую

вакцину, иммуномодуляторы. Меры личной профилактики:

воздержание от половых контактов до тех пор, пока язвы не заживут полностью (а первое время после этого использование презервати-вов> по крайней мере в течение 1--2 недель);

если у мужчины-партнера есть герпес, а у женщины нет, но она забеременела, необходимо использовать презервативы даже в случае полного отсутствия проявлений герпеса в этот период;

по возможности следует периодически проверяться на наличие герпеса.

Папилломавирусные инфекции (ПВИ) давно известны гинекологам. Они описаны еще врачами Древней Греции под названием кондиломы. Выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.

Патогенез

Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.

Клиническая картина

Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Клинические проявления, вызванные разными типами ПВИ в аногенитальной области, многообразны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявления ПВИ: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Наиболее часто встречаются остроконечные кондиломы. Кондиломы могут быть в виде одиночных, лепесткообразпых, с заостренным концом образований, однако чаще всего имеют множественный характер и напоминают цветную капусту. Локализуются остроконечные кондиломы в области вульвы, шейки матки, слизистой оболочки влагалища, промежности, области заднего прохода. Особенно выраженное разрастание кондилом наблюдается при беременности. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90 % случаев выявляют наиболее онкогенные типы вируса папиломмы человека (ВПЧ) -- тины 16 и 18.

Озлокачествление плоских кондилом без атипии происходит в 5 % случаев.

Диагностика При диагностике этого заболевания в первую очередь следует исключить широкие кондиломы сифилитического происхождения, поэтому необходимо проверит реакцию Вассермана.

Постановка диагноза обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхности. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. Метод ПЦР может применяться при малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение

Деструкция кондилом:

механическое разрушение;

физические методы (криодеструкция, лазерокоагуляция, диатермокоагуляция, радиоволновая терапия, электрохирургическое иссечение);

¦ прижигание кондилом химическими веществами; применение цитостатиков.

Так как полного излечения от ПВИ в настоящее время достичь невозможно, то целью терапии является деструкция экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия разными методами:

1. Азотная кислота/кислоты органические/меди нитрат (р-р) -- наносить на поверхность кондилом 1--3 раза в неделю, при необходимости обработку повторить.

Карболовая кислота/трикрезол (р-р) -- нанести на поверхность кондилом однократно, при необходимости обработку повторить через 1 неделю.

0,5 %-ный р-р подофиллотоксина -- смазывать в течение 3 суток пораженные участки кожи и слизистой оболочки 2 раза в сутки, затем сделать перерыв на 4 суток. Длительность курса -- 5 недель.

10--20 %-ный спиртовой р-р подофиллотоксина -- смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1--2 раза в неделю в течение 4--5 недель.

80--90 %-ный р-р трихлоруксусной кислоты -- нанести на поверхность кондилом однократно (при необходимости -- повторно через 3--6 суток).

5 %-ный крем фторурацил -- смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1 раз в сутки на ночь в течение 1 недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель.

Иммунная терапия

В ряде случаев целесообразно применение иммуномодуляторов (при обширных поражениях, рецидивирующих и осложненных формах). Назначают за 7--10 дней до применения деструктивных методов лечения (иногда терапию продолжают после деструкции):

Интерферон альфа -- в/м 100 000 МЕ через 2--3 дня, 10 инъекций.

Интерферон альфа-2, мазь или гель -- наносить на пораженные поверхности 1--2 раза в сутки в течение 7--10 суток или свечи в прямую кишку или во влагалище -- 500 000--1500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 суток.

Синтетический мурамилдипептид -- 10--20 мг в сутки в течение 10 суток.

Циклоферон -- в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Критерии эффективности лечения:

клиническое излечение;

снижение числа рецидивов.

Женщинам, у которых ранее был выявлен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с целью раннего выявления предраковых изменений шейки матки показано 2 раза в год проводить профилактический осмотр, включающий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Папаниколау.

В большинстве случаев с течением времени ВПЧ спонтанно исчезает.

Доказано, что 90--100 % случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ высокоонкогенных типов, при этом заражение в основном происходит в юношеском, а малигнизация -- в более зрелом возрасте.

Размещено на Allbest.ru