Інфекційні захворювання горла (тонзиліт)

Размещено на http://www.allbest.ru

Гострий первинний тонзиліт, - це гостре загальне інфекційне захворювання із яскраво вираженими місцевими змінами лімфаденоїдної тканини у вигляді гострого запалення одного або декількох елементів лімфаденоїдного глоткового кільця, здебільшого піднебінних мигдаликів, та збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Патологічний процес має системний характер, нерідко виникають ускладнення з боку серця, суглобів, нирок [6. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). - Київ, 2000. - 284 с.].

Ангіна є надзвичайно розповсюдженим захворюванням, у більшості випадків виникає як загострення хронічного тонзиліту. Зазвичай на неї хворіють діти та люди молодого віку. 70-100% хворих на ангіну мають вік 17-30 років [11. Сидоренко С.В. Азитромицин и другие макролидные антибиотики // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - № 1. - С. 11-14.]. Гострі первинні тонзиліти за частотою виникнення посідають друге місце після грипу й складають 3-7% усіх інфекційних захворювань. До тяжких ускладнень ангіни відносять паратонзилярний, латерофарингеальний, внутрішньомигдаликовий абсцеси, аденофлегмону шиї, розлиту флегмону шиї, тонзилогенний медіастиніт, тонзилогенний сепсис. Окрім того, перенесена ангіна може бути пусковим механізмом виникнення метатонзилярних захворювань, таких як ревматизм, поліартрит, гломерулонефрит, тиреотоксикоз та ін. [5. Костюк Н.В. Ангина, хронический тонзиллит и первичная профилактика ревматизма // Вестник оториноларингологии. - 1990. - № 5. - С. 70-73.

, 11. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит, сопутствующие и сопряженные с ними заболевания (современная оценка проблемы) // Терапевтический архив. - 1988. - № 10. - С. 56-60.].

Клініка

За ступенем тяжкості перебігу захворювання, наявністю, характером та місцем розташування нальотів на мигдаликах ангіну умовно поділяють на катаральну, лакунарну та фолікулярну.

Катаральна ангіна є поверхневим ураженням мигдаликів. Хворого турбують загальна слабкість, головний біль, біль у суглобах, біль у горлі, що посилюється при ковтанні. Температура тіла помірно підвищена, у маленьких дітей може бути високою. В загальному аналізі крові визначаються нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

Виражені порушення загального стану, підвищення температури тіла при ангіні часто відсувають на другий план провідний суб'єктивний симптом - біль у горлі. Тому слід проводити огляд порожнини глотки у всіх хворих.

Діагноз встановлюють на підставі фарингоскопічної картини. Мигдалики набряклі та гіперемовані. Слизова оболонка довкола мигдаликів більш або менш почервоніла, але розлитої гіперемії ротоглотки (задньої стінки, піднебіння), що є характерною ознакою гострого фарингіту, немає.

Необхідно проводити диференційний діагноз із гострим фарингітом - гострим запаленням слизової оболонки глотки, що рідко буває ізольованим і здебільшого виникає як низхідний катар носа та носоглотки. Гострий фарингіт супроводжується відчуттям сухості, болю та дертя у глотці. Температура тіла зазвичай нормальна. Загальний стан задовільний. При фарингоскопії: слизова оболонка задньої стінки глотки червона, подекуди вкрита слизово-гнійним вмістом, на поверхні виступають окремі лімфаденоїдні гранули у вигляді червоних зернин, язичок гіперемований та набряклий.

Катаральна ангіна у більшості випадків закінчується за 3-4 дні, але через 1-2 доби після початку захворювання може перейти у лакунарну або фолікулярну (паренхіматозну). Ці форми ангіни мают більш тяжкий перебіг із вираженим інтоксикаційним синдромом. Значно порушується загальний стан, температура тіла сягає 40 ^оС, можливий озноб, відмічаються загальна слабкість, головний біль, біль у кінцівках та попереку. Біль у горлі значно посилюється при ковтанні, іноді іррадіює у вухо.

При лакунарній та фолікулярній ангінах збільшуються та стають болючими защелепні та шийні лімфатичні вузли. У загальному аналізі крові - виразні прозапальні зміни.

Діагноз встановлюється на підставі фарингоскопічної картини.

При лакунарній ангіні на почервонілій слизовій оболонці інфільтрованих мигдаликів у ділянці лакун з'являються білі або жовті обмежені нашарування. Вони збільшуються і через деякий час укривають більшу або меншу частину вільної поверхні мигдалика, не виходячи за її межі. Нашарування легко знімаються, не залишаючи кровоточивої поверхні.

При фолікулярній ангіні крізь почервонілу та набряклу слизову оболонку обох мигдаликів просвічує значна кількість круглих, розміром зі шпилькову голівку, дещо виступаючих жовтуватих або жовтувато-білих крапок. Це фолікули мигдаликів, що нагноїлися. Таку фарингоскопічну картину М.П. Симановський порівнював із зоряним небом.

Окремим захворюванням є виразково-плівчаста ангіна Симановського-Венсана-Плаута. Захворювання спричиняється симбіозом веретеноподібної палички та спірохети - умовно-патогенних мікроорганізмів, що мешкають у порожнині рота. Їх симбіоз називають фузоспірохетозом. Хвороба може виникати як спорадично, так і епідемічно. Детально симптоми цієї ангіни описав у 1890 р. М.П. Симановський, у 1898 р. Плаут та Венсан дали характеристику її збудникам.

У клініці захворювання існують певні "ножиці" між вираженістю місцевих змін у глотці та незначними загальними проявами. Початок захворювання характеризується появою сірого або жовтуватого нашарування в ділянці верхнього полюса мигдалика або в надмигдаликовій ямці на одному боці (іноді з обох боків). Після відторгнення нальоту з'являється досить глибока виразка із нерівним сірим дном. Загальний стан при цьому залишається задовільним, температура тіла нормальна, рідше субфебрильна. Хворий скаржиться на неприємні відчуття у глотці; можливі несильний біль при ковтанні та жуванні, неприємний запах із рота, слинотеча. Збільшуються защелепні лімфатичні вузли, нерідко болючі при пальпації.

За відсутності лікування виразка протягом 2-3 тиж може захопити більшу частину мигдалика і навіть вийти за його межі на дужки, рідше - на стінки глотки, унаслідок чого з'являється сильний біль у глотці. Пацієнти звертаються за допомогою зазвичай пізно.

Диференціюють виразково-плівчасту ангіну з туберкульозом, сифілісом та злоякісною пухлиною. Позитивні результати бактеріологічного дослідження ще не є безперечним підтвердженням захворювання, оскільки фузоспірохетоз може бути сапрофітною флорою. Туберкульоз мигдаликів виключається за відсутності туберкульозу легень, тому що первинне ураження мигдалика зустрічається дуже рідко. Сифілітичне походження ангіни виключається проведенням серологічних реакцій (зокрема, реакції Вассермана). Злоякісна пухлина мигдалика діагностується за допомогою біопсії.[ 6. Костюк Н.В. Ангина, хронический тонзиллит и первичная профилактика ревматизма // Вестник оториноларингологии. - 1990. - № 5. - С. 70-73.]. тонзиліт інфекційний захворювання гострий

Лікування

Режим: при легкому перебігу захворювання хворий лікується вдома (постільний режим). При тяжкому загальному стані пацієнта необхідно госпіталізувати до інфекційного відділення.

Дієта: рідка, вітамінізована, легкозасвоювана, переважно молочно-рослинна їжа. Рекомендується вживати багато рідини.

Медикаментозна терапія включає місцеве та загальне лікування.

Місцеве лікування.Місцево призначають полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами: фурациліну, етакрідину лактату, настоїв шавлії, ромашки. Енергійні полоскання (гаргаризми) небажані, оскільки вони сприяють розповсюдженню інфекції. Широко використовують спреї, що містять антисептики, сульфаніламіди, антибіотики, знеболюючі препарати, ефірні масла, екстракти лікарських рослин, а саме інгаліпт, каметон, камфомен, інгакамф, біопарокс, коллустан, йокс, гівалекс, гексаспрей тощо. Застосовують теплові процедури на ділянку шиї: солюкс, зігріваючий компрес, теплу пов'язку.

Загальне лікування. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів. При неефективності першого курсу антибіотикотерапії проводять другий. Також показані гіпосенсибілізуючі засоби (антигістамінні, препарати кальцію) і вітаміни групи В та С; симптоматичні засоби (аналгетики, жарознижуючі, серцеві, снотворні) та ін.

Препаратами першого ряду при ангіні є антибактеріальні. При ангіні найдоцільнішим є застосування антибіотиків пеніцилінового ряду та цефалоспоринів I та II поколінь як стартової антибактеріальної терапії. Призначають бензилпеніциліну натрієву сіль у дозі 1-3 млн ОД внутрішньом'язово (в/м) з інтервалом 4 год; ампіцилін по 0,5-1 г усередину або в/м з інтервалом 6 год; амоксицилін у дозі 0,5-1 г усередину з інтервалом 8 год; амоксицилін/клавуланову кислоту по 1,0 або 0,625 г усередину з інтервалом 8-12 год; амоксицилін/сульбактам у дозі 1,5-3 г в/м з інтервалом 6-8 год [2, . Богданов К.Г., Кравцова А.Е., Полушкина Т.П. Основные приемы антибактериальной терапии острого тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - № 3. - С. 6-7.

8. Митин Ю.В., Терещенко Ж.А. Рациональная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3. - С. 46-55.]. Антибіотики пеніцилінового ряду можна застосовувати у вагітних.

Цефалоспорини I покоління активні переважно відносно Грам⁺ мікроорганізмів і є альтернативою пеніциліназостійким пеніцилінам [10. Нетяженко В.З., Плєнова О.М., Мальчевська Т.Й. Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування - 2003. - № 5. - С. 38-46.]. Цефалоспорини II покоління мають більш широкий спектр порівняно з такими I покоління, активні відносно деяких Грам- мікроорганізмів. При ангінах призначають такі цефалоспорини I покоління: цефазолін у дозі 1-2 г в/м з інтервалом 8-10 год; цефалексин по 0,25-0,5 г усередину з інтервалом 6 год; цефадроксил у дозі 0,25-0,5 г усередину з інтервалом 8-12 год, а також цефалоспорини II покоління: цефуроксиму аксетил по 0,5 г всередину після їди з інтервалом 12 год; цефаклор по 0,5 г усередину з інтервалом 8 год; цефомандол у дозі 1-2 г в/м з інтервалом 6 год.

Необхідно пам'ятати, що за наявності у хворого алергічної реакції на пеніциліни можливий також розвиток гіперчутливості на препарати цефалоспоринового ряду.

Препаратами резерву при лікуванні ангін у разі непереносимості ?-лактамних антибіотиків або їх неефективності є макроліди, лінкозаміни, фторхінолони.

Застосовують такі макроліди: спіраміцин (роваміцин) - 1,5-3 млн МО всередину з інтервалом 8-12 год; мідекаміцин (макропен) - 0,4 г усередину з інтервалом 8 год; азітроміцин (сумамед) - 0,5 г усередину з інтервалом 24 год; кларитроміцин (клацид) - 0,5 г усередину з інтервалом 12 год.

Спектр активності макролідів подібний до спектру бензилпеніциліну. Крім того, сучасні макроліди активні по відношенню до мікоплазм, хламідій, легіонел [3. Заболотный Д.И., Косаковский А.Л., Яремчук С.Э. Использование макролида нового поколения - Клацида в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - № 4. - С. 27-30.]. Вони не проникають через плаценту, тому є безпечними при застосуванні у вагітних. Курс лікування макролідами становить не менше 10 діб [11. Сидоренко С.В. Азитромицин и другие макролидные антибиотики // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - № 1. - С. 11-14.].

Лінкозаміни при ангінах застосовують таким чином: лінкоміцин усередину або в/м по 0,5 г з інтервалом 8 год; кліндаміцин у дозі 150-300 мг усередину з інтервалом 6 год.

Пацієнтам старше 15 років за необхідності можна призначати фторхінолони: ципрофлоксацин по 0,4 г усередину або внутрішньовенно (в/в) з інтервалом 12 год; офлоксацин у дозі 0,5 г усередину або в/в з інтервалом 12 год; левофлоксацин по 0,5 г усередину або в/в з інтервалом 12-24 год [13. Яковлев В.П. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов // Русский мед. журн. Антибактериальные препараты. - 1997. - № 5. - С. 1405-13.]. Їх не можна застосовувати у вагітних. З метою попередження розвитку резистентності до антибіотиків резерву не слід призначати фторхінолони як емпіричну терапію. Водночас фторхінолони мають певні переваги: добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, мають високу біодоступність, проникають внутрішньоклітинно, їм не властиві нефро- та гепатотоксичність, при їх застосуванні низька ймовірність розвитку дисбактеріозу. Крім того, цьому класу антибіотиків властивий постантибіотичний ефект: після зниження концентрації препарату нижче мінімальної переважної концентрації протягом деякого часу бактерії не здатні розмножуватися [ 1. Березняков И.Г. Фторхинолоны: уникальный класс антибактериальных препаратов // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - № 4. - С. 14-17.].

Разом із тим нераціональним при ангінах є призначення сульфаніламідів, тетрациклінів, аміноглікозидів, фузідину, ко-тримоксазолу.

Помилковим при лікуванні ангін є надання переваги місцевим засобам терапії перед системними, скорочення курсу антибактеріальної терапії при клінічному покращанні, недооцінка клінічної і мікробіологічної ефективності та безпеки пеніцилінів [7. Митин Ю.В., Терещенко Ж.А. Рациональная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3. - С. 46-55.].

Слід також наголосити на необхідності уникати змащування мигдаликів при ангіні, оскільки це може призвести до генералізації інфекції. Винятком є виразково-плівчаста ангіна Симановського-Венсана-Плаута, при якій рекомендується змащувати виразкову поверхню 10% розчином новарсенолу в гліцерині. При ангіні Симановського-Венсана-Плаута призначають ін'єкції пеніциліну в/м, курс вітамінотерапії, полоскання теплим розчином перекису водню та іншими дезінфікуючими засобами.

Література

1. Березняков И.Г. Фторхинолоны: уникальный класс антибактериальных препаратов // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - № 4. - С. 14-17

2. Богданов К.Г., Кравцова А.Е., Полушкина Т.П. Основные приемы антибактериальной терапии острого тонзиллита // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - № 3. - С. 6-7

3. Заболотный Д.И., Косаковский А.Л., Яремчук С.Э. Использование макролида нового поколения - Клацида в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - № 4. - С. 27-30

4. Заболотный Д.И., Яремчук С.Э. Место амоксиклава при антибиотикотерапии инфекционных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. - Киев, 2003. - 28 с.

5. Костюк Н.В. Ангина, хронический тонзиллит и первичная профилактика ревматизма // Вестник оториноларингологии. - 1990. - № 5. - С. 70-73

6. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). - Київ, 2000. - 284 с.

7. Митин Ю.В., Терещенко Ж.А. Рациональная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3. - С. 46-55

8. Нагоев Б.С., Хлегас М.А., Табухов З.Ю. Состояние функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов у больных ангиной // Вестник оториноларингологии. - 1988. - № 1. - С. 37-40

9. Нетяженко В.З., Плєнова О.М., Мальчевська Т.Й. Особливості застосування антибіотиків у сучасних умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування - 2003. - № 5. - С. 38-46

10. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит, сопутствующие и сопряженные с ними заболевания (современная оценка проблемы) // Терапевтический архив. - 1988. - № 10. - С. 56-60

11. Сидоренко С.В. Азитромицин и другие макролидные антибиотики // Клин. антибиотикотерапия. - 2002. - № 1. - С. 11-14

12. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. Глотка. - М.: Медицина, 1997. - 319 с.

13. Яковлев В.П. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов // Русский мед. журн. Антибактериальные препараты. - 1997. - № 5. - С. 1405-13

Размещено на Allbest.ru