Рентгенологические исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

рентгенологическое заболевание остеопороз надпочечник

Пальпаторно определяется не только размер яичек, но и их консистенция, чувствительность к надавливанию, характер поверхности, состояние придатков и семявыносящего протока, наличие варикозного расширения вен и т. д. Нормальными считаются яички длиной не менее 34 мм. Значительное уменьшение яичек, дряблость их, отсутствие чувствительности при пальпации свидетельствуют о гипоорхизме. Плотные яички величиной с горошину отмечаются при раннем евнухоидизме. Пальпаторно можно обнаружить отсутствие яичек в мошонке и в паховом канале (одно или двусторонний крипторхизм, анорхизм) или необычное расположение их (эктопия). Наряду с пальпацией яичек и их придатков производят ректальное исследование предстательной железы.

У женщин при исследовании половых органов обращают внимание на состояние больших и малых половых губ, клитора, промежности. Гипоплазия наружных половых органов свидетельствует о недостаточности яичников. Гипоплазия малых половых губ, увеличение больших, гипертрофия клитора возникает при гиперандрогенизации при кортикостероме, вирильной форме врожденного адреногенитального синдрома и др. Обращают внимание на высоту, форму промежности, состояние влагалища, степень развития которого определяется гормонами яичников. Важное значение имеет вагинальное или ректальное исследование матки и ее придатков. Маленькая, гипоплазированная матка и яичники отмечаются при гипооваризме, вирильных синдромах (при избыточном образовании андрогенов), увеличение одного или обоих яичников происходит при синдроме Штейна--Левенталя, поражении их опухолью.

Менее существенное значение в диагностике эндокринных заболеваний имеет пальпация живота. Иногда при больших опухолях надпочечников определяется смещенная вниз почка.

Редко удается пальпировать гормональноактивные опухоли яичников.

Перкуссия в эндокринологии имеет ограниченное значение. В частности, последняя используется для выявления повышенной нервномышечной возбудимости при гипопаратиреозе. Постукивание перкуссионным молоточком ниже скуловидного отростка по линии, связывающей козелок уха с углом рта при гипопаратиреозе, вызывает сокращение мышц угла рта, крыльев носа и глаза (симптом Хвостека I), крыльев носа и угла рта (симптом Хвостека II) или только мышц угла рта (симптом Хвостека III). Для гиперпаратиреоза характерен симптом Хвостека I.

Проверяется также симптом Труссо: через 2--3 мин после пережатия манжеткой аппарата Рива--Роччи при компрессии 26,7 кПа (200 мм рт. ст.) возникают типичные тетанические судороги предплечья, кисти и пальцев («рука акушера»).

Симптом Шлезингера -- появление судорог в передних мышцах бедра с одновременной резкой супинацией стопы при быстром пассивном сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности.

Точная и своевременная диагностика ряда эндокринных заболеваний невозможна без данных рентгенологического исследования. Применяют обычные и специальные рентгенологические методики. Обычное рентгенологическое исследование общедоступно и обязательно для первого этапа обследования больного с подозрением на эндокринное заболевание. Возможны изменения костей, связанные, в первую очередь, с нарушением метаболизма белков и минерализации костей. Результаты рентгенологического исследования в некоторых случаях являются основополагающими для диагностики или имеют меньшее значение и нуждаются в уточнении. С этой целью проводят дополнительно специальные рентгенологические исследования, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Они более сложные и трудоемкие. Это в первую очередь ангиография, сочетающаяся с забором крови, оттекающей от эндокринных желез, для определения уровня гормонов. В зависимости от той или иной эндокринной патологии существуют методические особенности рентгенологического исследования.

При некоторых эндокринных заболеваниях большое значение имеет определение костного возраста.

Существует несколько методов определения костного возраста, с помощью которых учитывается степень дифференциации скелета, т. е. время появления эпифизов и слияния их с метафизами. Наиболее показательны эти процессы в костях лучезапястного сустава и кистей, так как здесь появление отдельных точек окостенения и синостозирование распределено последовательно и равномерно на большом протяжении времени.

Прижизненно костный возраст устанавливается при рентгенологическом исследовании путем сопоставления результатов изучения рентгенограмм кистей с соответствующими нормативами (табл. 2). При рентгенологическом исследовании гипофиза обнаруживают прямые и косвенные признаки опухолевого поражения его. К прямым признакам относятся известковые включения в ткань опухоли. Наиболее демонстративна в этом плане краниофарингеома, которая в 75-- 80 % случаев имеет обызвествления в области турецкого седла. Косвенные признаки отражают изменения в костях основания черепа, сосудах, полостях мозга, возникающие в связи с непосредственным влиянием и давлением растущего рядом новообразования. Наблюдается углубление дна турецкого седла, увеличение его размеров в горизонтальном и вертикальном направлении, истончение и выпрямленность спинки, вплоть до ее деструкции. На представленных рисунках приведены разновидности нормального турецкого седла (рис. 3), а также рентгенограммы в норме и при опухоли гипофиза (рис. 4, а и б).

На пневмоэнцефалограммах обнаруживают различные изменения и дефекты наполнения цистерны перекрестка и межножковой в зависимости от направления роста опухоли -- супра, пара или ретроселлярно. Увеличение щитовидной железы можно определить по косвенным признакам при исследовании трахеи и пищевода. С этой целью пищевод заполняют густой взвесью бария сульфата и делают снимки его на уровне щитовидной железы. Трахею исследуют при обычной рентгенографии и томографии. Отмечается различной степени смещение пищевода и трахеи. Рентгенография грудной клетки помогает в диагностике атипично расположенного (загрудинного) зоба, который выявляется в виде дополнительной тени в переднем средостении.

Прямые признаки заболевания щитовидной железы получают при искусственном ее контрастировании. Щитовидную железу исследуют путем введения газа в средостение (пневмомедиастинография) или в окружаюшо.: ее клетчатку (пневмотиреография . При этом можно точнее оценить ее расположение, форму и размеры, судить о наличии сращений с окружающими тканями.

Внутренняя структура железы получает отображение при артерио-, вено- или лимфографии. Лимфографя: щитовидной железы (тиреолимфогрофию) проводят посредством чрескожной пункции поочередно левой и правой доли и введения в каждую по 2 -- 3 мл контрастного вещества (76 миодила). При этом получают равномерный мелкопетлистый рисунок лимфатической сети железы с четким обо значением ее контуров.

Для артериографии щитовидной железы наиболее оптимальной методикой является катетеризация правого и левого щитошейного ствола, начинающегося от подключичной артерии, или правых и левых нижних верхних щитовидных артерий, отходящих по внутреннему контуру внутренней сонной артерии. Основное показание к ангио и лимфографии -- подозрение на опухоль железы.

Рентгенологическое исследование паращитовидных желез проводится при подозрении на опухолевое поражение их. Увеличение железы за счет опухоли иногда можно определить косвенно при контрастировании пищевода. Дополнительную информацию получают с помощью пневмотиреографии. Более надежным методом является ангиография (артерио, венография) паращитовидных желез. Артериографию околощитовидных желез осуществляют путем селективной катетеризации правого и левого щитошейного ствола или непосредственно нижних щитовидных артерий. Венографию паращитовидных желез всегда сочетают с забором крови для определения паратирина. Решение по исследованию составляют по совокупности данных обеих методик.

В качестве дополнительного исследования во всех случаях клинических признаков гиперпаратиреоза целесообразна рентгенография плоских и трубчатых костей скелета для оценки их структуры. При подозрении на почечную форму гиперпаратиреоза показана внутривенная пиелография с целью выявления конкрементов и оценки функционального состояния почек.

При артериографии опухоли паращитовидных желез независимо от размеров выявляются в 85--90 % случаев по наличию прямых признаков поражения -- собственной опухолевой сети, гиперконтрастирования очага поражения, увеличения калибра приводящих артерий (рис. 6, а). На венограммах соответственно локализации аденомы паращитовидной железы наблюдают дефект контрастирования ткани щитовидной железы, деформацию вен в окружности, реже -- собственную венозную сеть опухолевого узла. При определении содержания паратирина в оттекающей от паращитовидных желез крови отмечается увеличение его концентрации на стороне локализации опухоли.

На рентгенограммах плоских и трубчатых костей скелета наблюдается истончение компактного слоя, диффузный остеопороз с участками более интенсивного разрежения, вплоть до полной потери рисунка структуры, образование кист. В основных, средних и особенно дистальных фалангах кистей выявляется субпериостальная резорбция -- поднадкостничное рассасывание костного вещества («изъеденность молью»).

В почках находят двусторонние, чаще всего коралловидные, камни, обращенные одним из выступов в сторону мочеточника.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы применяется главным образом для диагностики гормональноактивных опухолей панкреатических островков (инсулинома, глюкагонома, ульцерогенная аденома, эктопическая кортикотропинпродуцирующая аденома и др.). Основной рентгенологический методикой при исследовании поджелудочной железы является ангиографическая. Контрастируют чревную (целиакография) и верхнюю брыжеечную (верхняя мезентерикография) артерии в комбинации с селективным исследованием задней и большой панкреатической артерий, хвостовой гастродуоденальной (и ее ветвей) артерий.

Гормональноактивные опухоли поджелудочной железы в большинстве случаев гиперваскулярны, что позволяет их успешно выявлять, несмотря на довольно небольшие размеры (до 2 см в диаметре). При целиакографии, верхней мезентерикографии или суперселективном контрастировании собственных артерий поджелудочной железы наблюдают богатое сосудами новообразование, четко отграниченное от окружающей паренхимы железы.

При неубедительных данных артериографии исследуют содержание иммунореактивного инсулина, глюкагона, Спептида в пробах крови из вен поджелудочной железы и других притоков воротной вены. На основании повышения концентрации гормона з локальном отрезке венозного русл; поджелудочной железы и на пути оттока крови от нее судят о наличии опухоли с указанием ее локализации.

Рентгенологические признаки заболевания надпочечников выявляются при исследовании их в условиях искусственного контрастирования газом (пневморетроперитонеума, пневмоперинефроса) или путем ангиографии Артериография надпочечников осуществляется путем катетеризации верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. Венографию производят путем контрастирования непарной вены. По характеру распределения сосудов устанавливают гнпеоплазию, атрофию или опухолевое поражение органа.

Новым и перспективным является также метод диагностики, основанный на определении содержания гормонов в крови, оттекающей непосредственно от надпочечников. Этот метод обычно проводится в комбинации с венографией надпочечников и является первым этапом исследования. При наличии клинических признаков гиперкортицизма (гиперкортизолизма или гиперальдостеронизма) в пробах крови из надпочечниковых вен изучают содержание кортизола или альдостерона. Для сравнительного анализа требуется также исследовать эти гормоны в крови из центрального венозного русла (нижней полой вены) и в ряде случаев из почечных и печеночных вен. При дифференциальной диагностике болезни и синдрома Иценко-- Кушинга существенную помощь оказывает дополнительное исследование уровня кортикотропина в крови из нижней полой или локтевой вены. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперальдостеронизма дополнительно определяют активность ренина в пробах крови из почечных вен.

При подозрении на феохромоцитому количество исследований уровня катехоламинов в крови должно быть увеличено, так как опухоль, кроме типичной локализации в надпочечника в пробах из нижней полой вены.

При болезни Иценко--Кушинга на ангиограммах определяется двусторонняя диффузная или аденоматозная гиперплазия надпочечников. Для диффузной гиперплазии, которая встречается чаще аденоматозной, типично резкое усиление сосудистого рисунка с сохранением его правильной мелкосетчатой структуры. Как правило, указанные структурные изменения желез симметричны. Поэтому достаточно убедиться в гиперплазии (гипертрофии) одного надпочечника и, не прибегая к исследованию контрлатеральной железы, составить представление о заболевании в целом. Концентрация кортизола в крови из обеих надпочечниковых вен повышается примерно одинаково. При этом содержание кортикотропина в периферической крови обычно повышено до 150--200 иг/мл. Таким образом, синхронность и однотипность секреторной активности надпочечников, но на более высоком уровне, чем в норме, повышение продукции кортикотропина свидетельствуют о наличии первичных нарушений в системе гипоталамус -- гипофиз и вторичном вовлечении в процесс коры надпочечников.

Феохромоцитома (опухоль мозгового вещества надпочечников) больших размеров, вызывающая сдавление почки, при экскреторной урографии распознается безошибочно. Косвенным признаком опухоли надпочечной железы является смещение почки книзу.

Опухоли меньших размеров выявляются при искусственном контрастировании их газом. Обнаружение дополнительной тени над верхним полюсом почки не оставляет сомнений в диагнозе опухоли. Ангиография эффективна при труднодоступных для диагностики опухолях, не выходящих за пределы контуров надпочечника, а также расположенных атипично в проекции ворот почки, ретрокавально. Уровень катехоламинов в пробах крови увеличивается в 5--50 раз и более на стороне поражения.

При диагностике эктопической феохромоцитомы и гормональноактивных опухолей, развивающихся из симпатических сплетений и ганглиев (параганглием), особенно эффективен метод определения содержания катехоламинов в крови, взятой на разных уровнях из верхней и нижней полой вен и их притоков. О наличии опухоли свидетельствует резкое повышение концентрации катехоламинов, особенно норадреналина в строго локальном отрезке венозного коллектора.

Рентгенодиагностика альдостеронизма всецело основывается на данных современных специальных исследований. Опухоли, которые, как правило, не достигают более 2 см в диаметре, распознаются при контрастировании их сосудистой сети. Более доступна венографическая диагностика альдостером. Опухоли имеют характерный вид за счет контрастирования собственной сосудистой сети и расположения в периферических отделах железы. Путем измерения концентрации альдостерона в выборочных пробах крови устанавливают существенную разницу в искомых показателях. В крози из надпочечника, пораженного опухолью, концентрация альдостерона в 8--10 раз выше, чем из контрлатерального.

Содержание ренина в крови из обеих почечных вен снижено в 1,5--3 раза, что наряду с другими признаками является важным тестом в диагностике альдостеромы.

Рентгенологическое исследование яичников проводится путем введения газа в полость малого таза (пневмоиельвиография). При этом, кроме яичников, сравнительно четко дифференцируется матка. По форме яичники чаще овоидные, реже круглые, размером 3,5--4,5 см. Поперечный размер матки равен в среднем 3-- 5 см. Внутреннюю структуру яичников изучают с помощью контрастирования их артериальной и венозной сосудистой сети (яичниковая артериография, венография). Катетеризацию яичниковых вен используют также для забора проб крови с целью определения уровня эстрогенов, тестостерона.

Наряду с исследованием непосредственно половых желез во многих случаях показано рентгенологическое исследование матки, маточных труб, злагалища. С этой целью заполняют контрастным веществом их полости (гистеросальпингография, вагинография, генитография). Это особенно важно при аномалии наружных половых органов для оценки проходимости маточных труб.

Гормональноактивные опухоли яичников на пневмопельвиограммах определяются в виде интенсивной тени округлой формы с волнистыми контурами, более или менее четко отграниченной от окружающих анатомических структур. Прямое изображение их внутренней структуры получают при ангиографическом исследовании. Это гиперваскулярные опухоли, поэтому они сравнительно легко выявляются даже при небольших размерах (1--2 см в диаметре).

На пневмопельвиограммах ппи синдроме Штейна--Левенталя определяются обычная или гипоплазированная матка и увеличенные яичники. Иногда они вследствие преобладания склерозирующего процесса могут быть уменьшены.

У лиц, страдающих гипогонадизмом, на пневмопельвиограммах выявляется резкое уменьшение матки и яичников. В некоторых случаях внутренние половые органы представляются в виде нечеткого тяжа, косо идущего к стенкам таза. При рентгенологическом исследовании костносуставной системы отмечается задержка сроков созревания скелета, остеопороз. При краниографии часто обнаруживают гиперпневмотизацию пазухи клиновидной кости, ювенильную форму турецкого седла (выпрямленная спинка).

Рентгенологическое исследование яичек проводят при атипичном расположении их (крипторхизме). Применяют пневмопельвиографию, герниографию (контрастирование пахового канала), главным образом при диагностике пахового крипторхизма, ангиографию. При ангиографии можно определить локализацию и степень развития неопущенных яичек.

Для оценки функционального состояния неопущенных яичек определяют уровень тестостерона в пробах крови непосредственно из яичковых вен и из нижней полой вены у бифуркации и в поддиафрагмальной части.

При осмотре обращается внимание также на форму шеи, наличие пульсаций, выпячиваний в области щитовидной железы. Большинство заболеваний щитовидной железы сопровождается ее увеличением, что может быть обнаружено при осмотре или пальпации. Однако отсутствие увеличения щитовидной железы не исключает ее патологии. Щитовидная железа может быть увеличена диффузно или за счет отдельных ее участков. При этом следует учитывать конституциональное строение шеи, особенности развития мышц, гортани, подкожной жировой клетчатки, которая иногда располагается в виде умеренно плотного валика и напоминает щитовидную железу. Пальпация производится в покое и при глотании, что особенно важно при низком расположении щитовидной железы. При пальпации обращают внимание не только на величину, но и на расположение щитовидной железы ее консистенцию (эластичная, плотная, мягкая, деревянистая), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность, болезненность.

Увеличение щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе, спорадическом и эндемическом зобе воспалительных заболеваниях ее, новообразованиях. Умеренно плотная, болезненная, относительно быстро увеличивающаяся щитовидная железа свидетельствует о воспалительном процессе (тиреоидит, струмит), диффузно увеличенная, плотная -- о зобе Хашимото, деревянистой плотности,, диффузно увеличенная -- о фиброзном тиреоидите (зоб Риделя), плотная, неравномерно увеличенная, с нечеткими контурами, иногда с наличием тяжей, связывающих ее с окружающими тканями,-- о злокачественном образовании. Злокачественные образования могут проявляться отдельными плотными одним и несколькими узлообразованиями, не отличающимися клинически от узлового доброкачественно протекающего зоба. При эндемическом или спорадическом зобе, тиреотоксикозе щитовидная железа эластичной или умеренно плотной консистенции, с гладкой, ровной поверхностью, подвижная.

Осмотр и пальпация наружных и внутренних половых органов имеет особое значение в диагностике заболеваний половых желез. При осмотре половых органов у мужчин обращают внимание на степень развития полового члена и мошонки. Небольшой половой член, недоразвитая для данного возраста мошонка свидетельствуют о гипогонадизме; значительно увеличенные половой член и мошонка в препубертатном периоде могут указывать на преждевременное половое созревание или патологию шишковидного тела.

Размещено на Allbest.ru