Размещено на http://www.allbest.ru/

Щитовидная и паращитовидная железы в эндокринологии

При гипотиреозе наблюдается абсолютное снижение тироксина, а процентное имеет тенденцию к снижению, что указывает на незначительную диагностическую ценность этого показателя при снижении функции щитовидной железы.

Количество трийодтиронина в сыворотке крови при радиоиммунологическом определении в норме 2-4,3 (3,76 + 0,2) нмоль/л. Концентрация его увеличивается при диффузном токсическом зобе (4,6-12,3 нмоль/л) и уменьшается при гипотиреозе (0,3 - 1,5 нмоль/л). Хотя между уровнем тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови, в основном, имеется корреляция, в ряде случаев наблюдаются расхождения. При диффузном токсическом зобе содержание общего трийодтиронина в крови повышается во всех случаях, а содержание общего тироксина у некоторых больных может быть нормальным. Такое различие отмечается при трийодтирониновом токсикозе (аденома щитовидной железы), эндокринной офтальмопатии, у лиц, ранее лечившихся радиоактивным йодом, при рецидивах диффузного токсического зоба, возникающих после оперативного лечения.

Если невозможно прямое определение концентрации тиреоидных гормонов в крови, применяют косвенные методы: определение поглощения эритроцитами меченого трийодтиронина (ПЭТ); определение йода, связанного с белками сыворотки крови (СБЙ); йода, экстрагируемого бутанолом (БЭЙ), поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и др.

Поглощение эритроцитами меченого трийодтиронина (ПЭТ). Трийодтиронин, как и тироксин, связывается с белками сыворотки - тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ) и альбуминами. Эритроциты являются как бы третичным звеном в связывании тиреоидных гормонов. При гиперфункции щитовидной железы повышается связывание ТСГ и альбуминов эндогенными гормонами, поэтому при введении меченого трийодтиронина увеличивается его поглощение эритроцитами. При гипофункции щитовидной железы связывание ТСГ и альбуминов эндогенными гормонами снижается, поэтому они связываются также с добавленным извне меченым гормоном. В результате поглощение его эритроцитами снижается.

В норме ПЭТ составляет 8-12%, при гиперфункции щитовидной железы - более 12 %, при гипофункции - менее 8 %. ПЭТ является достаточно точным показателем, позволяющим определять функцию щитовидной железы у лиц, не получавших антитиреоидных и гормональных препаратов.

При гипопротеинемии, сопровождающей заболевания печени и почек, а также при генетически обусловленном снижении количества ТСГ наблюдается повышение ПЭТ при неизменной функции щитовидной железы. Аналогичный эффект наблюдается при приеме андрогенов, анаболических стероидов, антикоагулянтов, кортикостероидов, а также антибиотиков в больших дозах. Снижение ПЭТ отмечается при генетически обусловленном повышении содержания ТСГ, при беременности, приеме эстрогенов, противозачаточных средств, антитиреоидных препаратов.

Определение йода, связанного с белками крови (СБИ).90-95 % йода, связанного с белками плазмы (сыворотки) крови, принадлежит тиреоидным гормонам, поэтому определение СБИ достаточно точно отражает концентрацию этих гормонов в крови. В норме СБИ составляет 270 - 670 нмоль/л. Уровень СБИ выше 670 нмоль/л свидетельствует о гиперфункции, ниже 270 нмоль/л - о гипофункции щитовидной железы.

Повышение СБИ, не связанное с увеличением тиреоидных гормонов в крови, наблюдается при беременности, остром тиреоидите, приеме эстрогенов, генетически обусловленном повышении количества ТСГ, а также в течение длительного времени (до года и более) после назначения органических соединений йода (рент-геноконтрастные йодсодержащие препараты, тиреоидин, энтеросептол и пр.). Уменьшение содержания СБИ отмечается при нефрозе, циррозе печени, гипопитуитаризме, гипокортицизхме, при нарушении питания.

Определение экстрагируемого бутанолом йода (БЭЙ) более точно по сравнению со СБИ отражает содержание в крови тиреоидных гормонов, поскольку не включает йода йодированных тирозинов. Уровень БЭР! в сыворотке крови обычно несколько ниже СБИ и в норме составляет 315 - 441 нмоль/л. Чаще всего уровень БЭИ и СБИ изменяется параллельно, однако иногда при нормальном уровне СБИ количество БЭЙ уменьшено (при аутоиммунном тиреоидите - зобе Хашимото). Подобно СБИ содержание БЭЙ повышается при увеличении тироксинсвязывающей способности белков сыворотки крови и снижается при гипопротеинемии.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы в клинике широкое распространение получило исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Метод основан на свойстве ткани щитовидной железы избирательно поглощать из крови йод, синтезировать йодсодержащие тиреоидные гормоны и выделять их в кровь. Чем выше функциональная активность щитовидной железы и чем больше в единицу времени образуется тиреоидных гормонов, тем больше потребность щитовидной железы в йоде. При диффузном токсическом зобе синтез гормонов повышается, а следовательно, повышается и захват йода щитовидной железой. При гипотиреозе поглощение йода и синтез гормонов снижается.

Радиоактивный изотоп - ¹³¹Л или ¹²⁵Л (37-74 кБк) - обследуемый принимает внутрь натощак в 5-10 % растворе глюкозы. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе исследуют в динамике через 2, 4, 6, 8, 24 и 48 ч, при амбулаторном обследовании - через 2, 4 и 24 ч. Радиометрию проводят контактным или дистанционным методом. Результаты выражают в процентах принятой индикаторной дозы, заносят в график, представленный в виде кривой поглощения. При оценке результатов следует учитывать максимальный уровень поглощения изотопа и время наступления его.

В норме при дистанционной радиометрии нормальные показатели следующие: через 2 ч-11 ±4% (8 - 21%); через 4 ч-15±5°/о (10 - 29%); через 24 ч - 35±9 % (23 - 45 %). Повышенная функция характеризуется быстрым увеличением количества изотопа в щитовидной железе, ранним установлением максимального поглощения и его высокими значениями и сравнительно быстрым снижением кривой радиоактивности (рис.13). Пониженная функциональная активность щитовидной железы характеризуется замедленным начальным поглощением радиоактивного изотопа, низким уровнем наибольшего поглощения и значительным замедлением выведения изотопа из ее ткани.

Хотя между уровнем максимального поглощения ¹³^ и тяжестью тиреотоксикоза параллелизма нет, для дифференциации нормальной функции щитовидной железы и легкой формы диффузного токсического зоба важны величины поглощения ¹³¹Л через 2 и 24 ч. В случае заболевания легкой степени через 2 ч накопление ¹³и в щитовидной железе составляет 23 - 50 %, через 24 ч - 40-65 %, средней и тяжелой степени - показатели накопления ¹³¹Л через 2 и 24 ч составляют соответственно 50-80 % и 55 - 86 %.

Одним из критериев, позволяющих установить тяжесть заболевания, является время наступления максимального накопления ¹³¹Л в щитовидной железе. Тяжелые формы диффузного токсического зоба характеризуются наибольшим поглощением ^|31Л щитовидной железой через 4-6 ч после приема изотопа. При заболевании средней тяжести максимальный уровень поглощения наблюдается через 8 ч, а при легкой форме - через 24 ч.

При гипотиреозе уровень поглощения ¹³¹Л щитовидной железой следующий: через 2 ч - 2-10 %, через 4 ч - 2-12%, через 24 ч - 2-17%. Следовательно, накопление ¹³¹Л в щитовидной железе через 24 ч является ценным показателем для уточнения диагноза.

Поглощение ¹³¹Л щитовидной железой свидетельствует в первую очередь о йодпоглощающей ее способности и косвенно о гормонообразующей. Так, при врожденной ферментативной недостаточности щитовидной железы, протекающей с гипотиреозом, поглощение ¹³¹Л может быть нормальным. Низкое поглощение радиоактивного йода при нормальной функции щитовидной железы возможно при различных заболеваниях пищевого канала, при которых нарушается всасывание йода, при подостром тиреоидите, после приема препаратов йода, брома, тиреостатических средств, резерпина.

Некоторое повышение накопления ¹³¹Л возможно при неврозах. Кривая поглощения при этом в отличие от кривой при тиреотоксикозе чаще всего нарастает постепенно к концу суток. Высокое поглощение радиоактивного йода у лиц с неувеличенной щитовидной железой отмечается в районах зобной эндемии.

Основной обмен отражает интенсивность энергетических процессов в организме в условиях покоя после двенадцатичасового голодания. Исследование основного обмена производится с помощью различных систем метаболиметров, позволяющих оценить теплопродукцию, используя непрямые методы калориметрии. Теплопродукция, выраженная в пДж и пересчитанная на 24 ч, сопоставляется с данными, приведенными в специальных таблицах, для здоровых людей с учетом пола, возраста, роста и массы тела.

В норме показатели основного обмена колеблются в пределах ±10 %. При гиперфункции щитовидной железы основной обмен повышается, при гипофункции - снижается. Изменения основного обмена непатогномоничны для гипер- и гипотиреоза. Повышение основного обмена наблюдается также при недостаточности кровообращения и дыхания, при заболеваниях системы крови, при инфекционных заболеваниях, акромегалии, опухолях коркового вещества надпочечников, феохромоцитоме, беременности и др. Снижение основного обмена, кроме гипотиреоза, отмечается при гипопитуитаризме, гипокортицизме, нефрозе, алиментарной дистрофии.

Методом, позволяющим не только ориентировочно оценить функцию щитовидной железы, ее йодпоглощающую способность, но и топографию, форму и размеры, наличие функционально активных ("горячих") и неактивных ("холодных") узлов, загрудинно расположенного зоба, является радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия). Сканирование производится спустя 20-24 ч после приема 925-1850 кБк ¹³¹Л (в исследование с помощью меченого ⁷⁵5е-метионина или ³²Р. Оба изотопа обладают способностью накапливаться преимущественно в клетках злокачественных новообразований (рис.15).

Пробу с тиреоидином или трийодтиронином на подавление функции щитовидной железы проводят с целью дифференциальной диагностики стертых форм диффузного токсического зоба и нейроциркуляторной дистонии, сопровождающейся повышенным накоплением ¹³¹Л в щитовидной железе. Определяют поглощение ¹³Ч щитовидной железой, после чего назначают трийодтиронин (75-100 мкг/сут) или тиреоидин (0,1-0,15 г/сут) на протяжении 7-8 дней с последующим повторным определением поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. У здоровых, а также у больных неврозом, эутиреоидным зобом поглощение ¹³¹Л после приема трийодтиронина (тиреоидина) снижается на 20-50 % первоначальной величины, а у больных диффузным токсическим зобом существенно не изменяется.

Проба с тиротропином на стимуляцию щитовидной железы применяется для определения стертых и начальных форм гипотиреоиза и генеза его (первичный, вторичный или гипофизарный). Определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и количество СБЙ. Затем исследуемому в течение трех дней внутримышечно вводят по 5-10 ЕД тиротропина. На 4-й день после приема индикаторной дозы ¹³¹Л повторно определяют поглощение изотопа щитовидной железой и СБЙ.

При первичном гипотиреозе значительных изменений поглощения ¹³¹Л и СБЙ после введения тиротропина не отмечается, радиоактивность щитовидной железы не повышается или повышается не более 10 % исходного уровня. При вторичном, или гипофизарном, гипотиреозе (в случае отсутствия атрофии щитовидной железы в результате длительного нефункционирования) поглощение радиоактивного йода и количество СБЙ резко возрастает (на 100 % и более).

Для диагностики гипоталамического гипотиреоза используется проба с тиролиберином. Увеличение поглощения радиоактивного йода после его введения свидетельствует о гипоталамическом генезе заболевания.

В качестве вспомогательного метода оценки функции щитовидной железы можно использовать определение уровня холестерина в крови, общих липидов и их фракций, а также толерантности к углеводам. При гипертиреозе наблюдается снижение уровня холестерина, липидов, пре- (3-и р-липопротеидов в крови, увеличение гипергликемического коэффициента (вследствие быстрого всасывания глюкозы и повышения активности симпато-адреналовой системы); при гипотиреозе - гиперхолестерннемия липидемия, увеличение уровня атерогенных классов липопротеидов, уплощенная гликемическая кривая. Указанные изменения в крови неспецифичны.

Кальцитонин (тирокальцитонин) по физиологическому действию является антагонистом паратирина. Он усиленно выделяется в кровоток в ответ на гиперкальциемию, повышает выделение кальция, фосфатов и натрия почками.

Определение кальцитонина радиоиммунологическим методом (в норме 50-450 мг/л). При медуллярной карциноме щитовидной железы, продуцирующей кальцитонин, содержание гормона в крови возрастает в десятки и сотни раз.

Для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы используют иммунологические методы: определение антител к растворимому (тиреоглобулин) и нерастворимому (микросомальная фракция) антигенам щитовидной железы, содержания ^тпреостимулирующих иммуноглобулинов, исследование иммуноэлектрофорического состава белков сыворотки, определение количества и лэункциональной активности Т - и 3-лимфоцитов. С той же целью проводят преднизолон-тиреоидиновую - робу.

Паращитовидные железы

У здоровых людей концентрация паратирина в крови, определяемая радиоиммунологическим методом, составляет 0,3-0,8 мкг/л. При первичном гиперпаратиреозе, вызванном гиперплазией, аденомой или карциномой паращитовидных желез, уровень паратирина может в несколько раз превышать верхнюю границу нормы. При гипопаратиреозе концентрация паратирина понижена или он вообще не определяется.

Хотя точная оценка состояния паращитовидных желез возможна лишь при исследовании уровня паратирина, об их функции судят также по результатам исследования кальциево-фосфорного обмена. Концентрации кальция и фосфора находятся в реципрокных отношениях: физиологические факторы, способствующие повышению количества ионизированного кальция, уменьшают содержание неорганического фосфора, и наоборот.

Уровень кальция в норме 2,25 - 2,75 ммоль/л. Примерно половина его (1,03-1,27 ммоль/л) находится в крови в свободной (ионизированной) форме, а остальная часть связана с белками или кислотами. Физиологически активна только ионизированная форма. Большие колебания концентрации кальция в крови вызывают гормональные реакции, направленные на поддержание нормальных величин. Если это не удается, развивается клиническая симптоматика. В то же время значительные колебания концентрации неорганического фосфора клинически не проявляются. Поэтому определение уровня кальция, особенно его ионизированной формы, является более важным лабораторным показателем, чем определение фосфора.

При гиперпаратиреозе содержание общего и ионизированного кальция в крови повышено. При костных формах поражения уровень кальция обычно выше, чем при других. При длительно текущем заболевании, по мере потери организмом кальция, уровень его в крови может понижаться и даже достигать субнормальных цифр. Поэтому нормальное и даже пониженное содержание кальция в крови не исключает диагноз гиперпа-ратиреоза. Повышение уровня кальция может быть неустойчивым, поэтому исследование повторяют несколько раз. Рекомендуется одновременно определять содержание белка в сыворотке, чтобы исключить гипокальциемию, обусловленную гипопротеинемией.

При гипопаратиреозе содержание кальция в сыворотке крови понижено. Однако в ряде случаев гипопаратиреоза даже на высоте приступа тетании гипокальциемии может не быть.

Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови в норме 0,65-1,29 ммоль/л (у детей 1,29 - 2,26 ммоль/л). Для гиперпаратиреоза характерна гипофосфатемия. Однако в далеко зашедших случаях, особенно при поражении почек, количество фосфора может быть нормальным. Так же, как при исследовании кальция, уровень фосфора следует определять натощак и многократно. Во внимание принимается самый низкий показатель. При гипопаратиреозе фосфатемия возрастает, превышая верхнюю границу нормы лишь у половины больных.

Очень ценным диагностическим признаком гиперпаратиреоза является гиперкальциурия. Кальциурию рекомендуется исследовать в течение 3-6 дней. В это время следует соблюдать диету с ограничением молока и молочных продуктов. При гиперпаратиреозе выделение кальция с мочой резко возрастает и может достигать 25 ммоль/сут (в норме 2,5 - 7,5 ммоль/сут). Ценность признака снижается при почечных формах поражения, поскольку гиперкальциурия наблюдается у половины больных с нефролитиазом. При гипопаратиреозе выделение кальция с мочой снижено.

При невозможности определения количества кальция в моче целесообразно провести качественное определение степени гиперкальциурии реакцией Сулковича. Метод основан на осаждении кальция оксалатами. Интенсивность осадка зависит от содержания кальция в моче и выражается плюсами: у здоровых - (+), (+ +), при гиперпаратиреозе - (+ + +), (+ + + +), а при гипопаратиреозе - фосфатурия при гиперпаратиреозе повышается, при гипопаратиреозе снижается (в норме 29 - 42 ммоль/сут). Однако значительные колебания величин этого показателя снижают его диагностическую ценность.

Для диагностики гиперпаратиреоза, особенно костных форм его, рекомендуется определять активность щелочной фосфатазы в плазме крови, которая при этих состояниях повышается.

В отдельных случаях для оценки функционального состояния паращитовидных желез проводится проба с нагрузкой паратирином. Воздействуя на эпителий извитых почечных канальцев, гормон снижает реабсорбцию неорганического фосфора, в результате чего увеличивается выделение фосфора с мочой. Проба оценивается по изменению экскреции: неорганического фосфора с мочой до и после внутривенного введения 40 ЕД паратирина. В норме после введения паратирина выделение фосфора увеличивается на 20 % и более исходной величины. При первичном гиперпаратиреозе возможности почечных канальцев уже исчерпаны и выведение фосфора не повышается или повышается незначительно (до 20 % исходной величины). При гипопаратиреозе фосфатурия возрастает на 100 % и более.

На этом же принципе основано исследование реабсорбции неорганического фосфора в почечных канальцах. В норме канальцевая реабсорбция фосфора составляет 82-92%. при гиперпаратиреозе - 26-78 %

Для выявления гиперфункции паращитовидных желез у больных с нормальным уровнем кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови применяется нагрузка кальцием. В норме при внутривенном введении кальция происходит угнетение продукции паратирина, что обусловливает увеличение реабсорбции фосфора и повышение его уровня в крови Может наблюдаться и кратковременная гиперфосфатурия. При гиперпаратиреозе содержание фосфора в крови и моче после нагрузки кальцием не изменяется.

Вспомогательное значение при диагностике гиперпаратиреоза имеют пробы с мочегонными средства: (производными тиазида) и гликокор-тикоидами. Под влиянием производных тиазида уменьшается количест^г кальция в моче как у здоровых, так у больных гиперпаратиреозом и уровень кальция в сыворотке повышается, но при отсутствии гиперпаратиреоза он не превышает верхней границы нормы. Производные тиазида в средней терапевтической дозе (дихлотиазид - гипотиазид 50-100 мг в день) назначают больному в течение шести дней. Исследуют содержание кальция в крови и моче до пробы и в последний день ее проведения. Проба оценивается как положительная, если выделение кальция с мочой снижается более чем на 2,5 ммоль/сут при увеличении уровня его в сыворотке крови выше нормы.

Проба с гликокортикоидами в модификации О.В. Николаева и соавторов заключается в назначении преднизалона по 30 мг ежедневно в течение пяти дней, что у здоровых и больных остеопорозом негиперпаратиреоидного генеза ведет к уменьшению абсорбции кальция в кишках п снижению его уровня в крови. При гиперпаратиреозе содержание кальция в крови не изменяется, а иногда повышается.

Для выявления гипопаратиреоза применяется проба с уменьшением содержания кальция в диете до 140 - 170 мг/сут (8,75-10,62 ммоль/сут) в течение недели (исключение молочных продуктов). В результате усиливается гипокальциемия, что приводит к возникновению тетании.

щитовидная паращитовидная железа эндокринология

При введении комплексообразователя ЭДТА количество свободного кальция уменьшается, после чего в норме его исходный уровень восстанавливается за 12 ч, а при гипопаратиреозе - через 24-36 ч.

Из других причин гиперкальциемии можно назвать гипервитаминоз О и разрушение костной ткани опухолями. Гипокальциемия может возникнуть также вследствие стеатореи (нарушение всасывания), при нефрозе (гипопротеинемия), гломерулонефрите (гиперфосфатемия), панкреатите (образование кальциевых мыл в кишках).

Гиперфосфатемия имеет место при гипервитаминозе О и поражении почек. Гипофосфатемия наблюдается при рахите, наследственной гипофосфатемии (болезнь Фанкони), недостаточном питании, передозировке диуретиков, диабетическом кетоацидозе, алкоголизме.

Размещено на Allbest.ru