Размещено на http://www.allbest.ru/

Гипоталамо-гипофизарная система

В настоящее время доступных методов для определения содержания рилизинг-гормонов в организме человека нет. Однако синтезированные гонадотропин - и тиротропин-рилизинг-гормон уже применяются в клинической практике, в частности при определении функции гипофиза.

Для определения гормональной активности гипоталамо-гипофизарной системы проводят комплексное обследование больного, включающее определение уровня гормонов гипофиза в жидкостях организма, изучение состояния активности периферических эндокринных желез, особенностей обмена (углеводного, белкового, жирового, водно-электролитного), который изменяется в результате поражения гипофиза. Проводят также функциональные пробы со стимуляцией и подавлением секреции гормонов гипофиза.

По химической структуре гормоны гипофиза относятся к азотсодержащим соединениям. Гормоны, вырабатываемые аденогипофизом, можно разделить на три группы:

1) простые белки - гормон роста и пролактин;

2) гликопротеиды - фоллитропин, лютропин и тиротропин;

3) полипептиды - кортикотропин, меланотропин и липотропин. Гормоны нейрогипофи-за - вазопрессин и окситоцин - являются полипептидами.

Исходя из химической структуры, гормоны гипофиза определяются биологическими и радиоиммунологическими методами. В последние годы наблюдается тенденция к постепенному вытеснению традиционных биологических методов радиоиммунологическими, так как последние менее трудоемки, более чувствительны и достаточно специфичны.

Кортикотропин в физиологических условиях секретируется порциями, в связи с чем концентрация его в крови колеблется в широких пределах с неправильными периодами длительностью в несколько десятков минут. Максимальный уровень кортикотропина в крови наблюдается утром, минимальный - около полуночи. Содержание кортикотропина в крови возрастает под воздействием кортиколиберина и уменьшается под влиянием гликокортикоидов, содержащих ОН-группу в положении 11 кольца циклопентанопергидрофенантрена. Уровень кортикотропина повышается при стрессорных воздействиях. В связи со значительными колебаниями определение гормона в одной порции крови обычно мало информативно.

В норме уровень кортикотропина в плазме крови утром натощак при радиоиммунологическом определении находится в пределах 10-80 нг/л (56±4,7 нг/л), при болезни Иценко - Кушинга - в 1,5-3 раза выше нормы, при первичной недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона) - выше нормы в несколько раз, а при двусторонней адреналэктомии - в десятки раз.

При недостаточности аденогипофиза (синдром Симмондса, синдром Шихана) или парциальной недостаточности кортикотропной функции и развитии вторичной хронической недостаточности коры надпочечников содержание кортикотропина в крови снижено, при гормонально-активной опухоли поры надпочечников - резко снижено или не определяется.

При снижении кортикотропной функции с помощью функциональных проб исследуют резервные возможности гипофиза. С этой целью применяют стрессорные факторы, например инсулиновую гипогликемию или нейрогуморальные медиаторы, которые путем усиления образования кортиколиберина увеличивают секрецию кортикотропина. Из последних в клинике наиболее широко используется Ь-ДОФА-моноамин - предшественник дофамина.

В норме после внутривенного введения инсулина (0,1-0,15 ЕД/кг) концентрация кортикотропина в плазме крови увеличивается в среднем в 3,5 раза с максимумом на 30 - 60-й минуте.

При введении здоровым людям Ь-ДОФА (внутрь, 100 мг/кг) содержание кортикотропина увеличивается в 3 раза и достигает максимума на 60-й минуте.

Проба с метапироном позволяет оценить не только состояние кортикотропной функции гипофиза, но и функциональное состояние коры надпочечников (см. "Функциональная диагностика надпочечников").

Недостаточность аденогипофиза сопровождается отсутствием или незначительным повышением секреции кортикотропина после стимуляции.

Концентрация тиротропина в сыворотке крови натощак у здоровых людей при радиоиммунологическом определении составляет 1-3 мкг/л. У больных тиреотоксикозом, не получавших антитиреоидной терапии, содержание гормона в крови снижено. При первичном гипотиреозе, связанном с поражением щитовидной железы, уровень тиротропина в крови увеличен в 10 раз, при вторичном, вызванном недостаточностью гипофиза или гипоталамуса, ниже нормы.

Для определения первичной локализации патологического процесса в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе и выявления резервных возможностей гипофиза проводят пробу с тиролиберином. Синтетический тиролиберин вводят внутривенно в дозе 200-500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида. Уровень тиротропина определяют радиоиммунологическим методом натощак и через 30, 60 и 120 мин после введения тиролиберина,

У здоровых людей содержание тиротропина увеличивается почти в 2 раза по сравнению с исходным на 30-й минуте и возвращается к первоначальному на 120-й минуте. При диффузном токсическом зобе низкий исходный уровень тиротропина в крови сочетается с отсутствием реакции гипофиза на тиролиберин. При первичном гипотиреозе отмечается высокий базальный уровень тиротропина крови и повышенная реакция гипофиза на тиролиберин. При гипофизарном гипотиреозе низкий базальный уровень тиротропина в крови и отсутствие стимуляции тиролиберином свидетельствуют о нарушении секреторной способности передней доли гипофиза; при гипоталамическом гипотиреозе низкий базальный уровень тиротропина в крови сочетается с нормальной реакцией гипофиза на тиролиберин.

Синтез и выделение гонадотропинов регулируется единым гонадотропин-рилизинг-гормоном - люлиберином.

Для уточнения локализации первичного поражения в системе гипоталамус-гипофиз-половые железы достаточно определения уровня общих гонадотропинов. Для установления более тонких нарушений применяется раздельное определение фолли - и лютропина. В последнее время наибольшее распространение при этом получил радиоиммунологический метод.

Определение суммарной гонадотропной активности мочи основано на увеличении массы матки у неполовозрелых мышей под влиянием гонадотропинов. Суммарная гонадотропная активность мочи у здоровых мужчин составляет 4-15 МЕ/сут, у женщин на протяжении менструального цикла 7-60 МЕ/сут с максимумом во время овуляции.

Концентрация гонадотропинов в сыворотке крови здоровых людей при радиоиммунологическом определении представлена в табл.4.

Исследования содержания гонадотропинов в крови и моче имеют большое значение для выяснения патогенеза нарушений менструального цикла у женщин и половой функции у мужчин.

Высокий уровень гонадотропинов, особенно фоллитропина, указывает на первичное поражение яичников или яичек, физиологически наблюдается при беременности и в менопаузе. При нарушениях гипоталамического или гипофизарного генеза уровень гонадотропинов снижен или находится в пределах нормы. Уточнению локализации патологического процесса на уровне гипофиза способствует проба с люлиберином. Синтетический люлиберин вводят внутривенно в дозе 100 мкг, а через 30-60 мин проводят забор крови для радиоиммунологического определения фоллитропина и лютропина. Увеличение содержания гонадотропинов указывает на гипоталамическии, отсутствие реакции - на гипофизарный генез заболевания.

Снижение уровня гонадотропинов наблюдается при вторичном (гипота-ламо-гипофизарном) гипогонадизме, синдроме Шихана, болезни Симмонд-са, адипозогенитальной дистрофии; при повышенной секреции кортико-тропина, соматотропина или пролак-тина, угнетающих продукцию гонадотропинов (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, синдром Чиари-Фром-меля); при хромофобной гормонально-неактивной аденоме гипофиза вследствие сдавления и разрушения окружающих тканей; при значительном поступлении в кровь эстрогенов и андрогенов (опухоли коры надпочечников и половых желез, экзогенное введение гормонов).

Концентрация пролактина в плазме крови здоровых мужчин при определении радиоиммунологическим методом колеблется от 1,4 до 10,3 мкг/л, в среднем составляя 4,3 мкг/л; у здоровых женщин концентрация пролактина в обе фазы цикла находится в пределах - 8-28 мкг/л, повышаясь до 40 мкг/л в период овуляции. Уровень пролактина физиологически повышен при беременности и в послеродовой период.

Патологическая гиперпролактинемия наблюдается при гормонально-активных опухолях гипофиза, секретирующих пролактин и соматотропин; при первичном гипогонадизме как у детей, так и у взрослых; при аменорее, связанной с персистенцией лактации (синдром Чиари-Фромме-ля); при мужском и женском бесплодии; при приеме контрацептивов, антидепрессантов, производных раувольфии, Ь-ДОФА. Нередко гиперпролактинемия выявляется при болезни Иценко-Кушинга, первичном гипотиреозе, а также при гинекомастии.

При вторичном (гипоталамогипо-физарном) гипогонадизме уровень пролактина в крови снижен.

Концентрация соматотропина у здоровых взрослых людей в плазме крови натощак при радиоиммунологическом определении колеблется от 0,3 до 6,5 мкг/л, у детей-до 10 мкг/л. С целью выявления резервных возможностей соматотропной функции гипофиза проводят нагрузки аргинином, инсулином, Ь-ДОФА и др.

У здоровых людей после введения всех этих стимулирующих агентов содержание соматотропина в крови повышается в 3 раза по сравнению с исходным, причем максимум повышения наблюдается при введении аргинина на 30-й. инсулина - на 45 - 60-й, Ь-ДОФА - 60-й минуте.

Базальный уровень соматотропина значительно повышен при гигантизме и в активной фазе акромегалии (до 400 мкг/л) и снижен при гипофизарном нанизме. При недостаточности соматотропной функции гипофиза стимулирующие агенты не вызывают дополнительного выброса соматотропина.

Уровень вазопрессина в крови и моче определяют с целью диагностики несахарного диабета. У здоровых взрослых людей на свободном водном режиме содержание вазопрессина при радиоиммунологическом определении составляет 0,6-4,3 нг/л, при биологическом тестировании - 0,6-4 мМЕ/л. Лишение воды в течение 12 ч у здоровых людей повышает концентрацию вазопрессина до 7,2 мМЕ/л, а у больных несахарным диабетом существенного изменения не наступает. Снижение антидиуретической активности мочи также может служить диагностическим признаком несахарного диабета. У здоровых лип с нормальным потреблением жидкости экскреция вазопрессина составляет 160-1075 мкМЕ/ч.

При невозможности определить содержание вазопрессина в крови к моче проводят функциональные пробы, позволяющие косвенно судить ее его уровне в организме и выяснить причину нарушения водного обмена. Проба с вазопрессином основана на способности вазопрессина повышать реабсорбцию воды в дистальных канальцах почек, уменьшать диурез;: повышать относительную плотность мочи. Перед исследованием проводят водную нагрузку (1500 мл воды), после которой через каждый час в течение 4 ч определяют диурез и относительную плотность мочи. В день исследования больному вводят внутримышечно 5 ЕД вазопрессина таннатг. Через 5 мин дают такое же количество воды, а затем ежечасно в течение 4 ч определяют диурез и относительную плотность мочи. При несахарном диабете, а также у больных психогенной полидипсией отмечается выраженное уменьшение полиурии, повышение относительной плотности мочи до 1010-1018. При почечной (канальцевой) полиурин антидиуретическое действие вазопрессина неэффективно. Проба с лишением воды применяется для дифференциации психогенной полидипсии и несахарного диабета. Лишение воды при психогеннс: полиурии ведет к повышению осмотического давления крови, увеличение секреции эндогенного вазопрессина, а следовательно, и реабсорбции мочи в канальцах почек, уменьшению диуреза и повышению относительной плотности мочи. При несахарном диабете повышение осмотического давления крови в результате лишения на диурезе и на относительной плотности мочи не сказывается.

При проведении пробы утром больного взвешивают, определяют часовой диурез и относительную плотность мочи. В течение 6-8 ч лишают больного воды и определяют диурез и относительную плотность мочи. При несахарном диабете, несмотря на лишение воды, диурез существенно не изменяется, относительная плотность остается низкой (не более 1005), отмечается потеря массы тела, появляются признаки обезвоживания. Необходимо тщательно следить за самочувствием больного и в случае резкого ухудшения состояния, беспокойства, возбуждения, спутанности сознания проведение пробы немедленно прекратить. В случае нервной полидипсии самочувствие больного не меняется. Диурез уменьшается, относительная плотность мочи повышается. Признаков дегидратации нет. Масса тела не изменяется.

Проба с нагрузкой натрия хлоридом заключается в искусственном повышении осмотического давления крови путем введения натрия хлорида. В норме повышение осмотического давления крови способствует увеличению выработки вазопрессина, усилению реабсорбции воды в канальцах, уменьшению диуреза и повышению относительной плотности мочи. При поражении гипоталамогипофизарной системы, несмотря на введение натрия хлорида и повышение осмотического давления крови, реабсорбция воды в канальцах не изменяется, относительная плотность мочи остается низкой.

Нагрузку с натрия хлоридом проводят по Картеру-Робинсону. Накануне исследования с вечера ограничивают прием жидкости. Утром натощак назначают водную нагрузку из расчета 20 мл/кг. Через полчаса в мочевой пузырь вставляют катетер и собирают мочу каждые 15 мин, определяют диурез и относительную плотность мочи. После наступления максимального диуреза в течение 45 мин внутривенно вводят 2,5 % раствор натрия хлорида из расчета 0,2 мл/кг/мин. Каждые

15 мин определяют количество мочи и относительную плотность ее. При несахарном диабете количество мочи и относительная плотность мочи не меняются, при нервной полидипсии количество мочи уменьшается, относительная плотность ее повышается.

Проба с диуретическими средствами. При несахарном диабете, обусловленном органическими и функциональными изменениями в системе гипоталамус - гипофиз, применение диуретических средств вызывает парадоксальный эффект - снижение полидипсии и полиурии.

В течение трех дней больному назначают мочегонное средство в средних терапевтических дозах дихлотиазид-гипотиазид (50-100 мг в день) и одновременно определяют суточный диурез. Величину диуреза сравнивают до и во время назначения препарата. При несахарном диабете во время приема диуретического средства суточный диурез уменьшается в 2 - 3 раза. При первичной нервной полидипсии диурез увеличивается.

Проба с никотином. Никотин у здоровых лиц вызывает повышенное выделение вазопрессина, вследствие чего уменьшается диурез и повышается относительная плотность мочи.

В условиях водной пробы производится глубокое вдыхание дыма одной (для некурящих) или трех (для курящих) сигарет или внутривенное введение соответственно 1 мг и 3 мг никотина-салицилата. У здоровых и больных нервной полидипсией в течение 1-3 ч уменьшается диурез, повышается относительная плотность мочи (не менее 1015). При несахарном диабете диурез не изменяется. Во время проведения пробы могут возникнуть тошнота, рвота и другие явления интоксикации никотином, в связи с чем широкого применения данная проба не получила.

Надпочечные железы

Надпочечные железы состоят из двух частей - коркового и мозгового вещества. Вырабатываемые корковым веществом гормоны - кортикостероиды - по преимущественному биологическому действию подразделяются на три группы:

1) соединения, действующие главным образом на углеводный, белковый и жировой обмен, обладающие гипергликемической активностью и противовоспалительными свойствами, так называемые глюкокортикоиды; главный представитель-кортизол;

2) стероиды, оказывающие влияние преимущественно на водно-солевой обмен, так называемые минералокортикоиды; главный представитель - альдостерон;

3) надпочечниковые андрогены, по биологическому действию близкие к мужскому половому гормону тестостерону, но значительно менее активные. Основным регулятором секреторной активности коркового вещества является тропный гормон передней доли гипофиза - кортикотропин.

Гормоны коры надпочечников по химическому строению относятся к группе стероидов и определяются в биологических средах физико-химическим методом и методом связывания. Функция коры надпочечников определяется по уровню кортикостероидов в крови и моче в базальных условиях, в суточном ритме, а также при проведении функциональных проб.

гипофиз гормон эндокринная железа

Секреция кортикостероидов надпочечниками происходит в виде эпизодических вспышек, залпов секреции, разделенных периодами покоя, в результате чего концентрация гормонов в плазме физиологически значительно колеблется. Секреция кортикостероидов, особенно гликокортикоидов, имеет выраженную суточную и сезонную периодичность, максимум содержания гормонов в крови отмечается утром, к полудню концентрация их быстро снижается, затем снижение идет более медленно, достигая минимальных значений к 22-24 ч; зимой секреция выше, летом - ниже. Экскреция кортикостероидов с мочой имеет тот же суточный ритм, но отстает от их колебания в крови примерно на 2 ч.

В связи с периодической импульсивной секрецией кортикостероидов однократное исследование концентрации гормона в крови является менее информативным, чем исследование в суточной моче, где суммируются перепады перемежающей секреции и суточного ритма. Поэтому исследование уровня гормонов в моче имеет большую диагностическую ценность, чем в крови. Кроме того, при проведении гормональных исследований необходимо помнить, что надпочечники весьма чутко и быстро реагируют на разнообразные воздействия.

Секреция основного гормона надпочечников кортизола в норме в среднем равна 16 мг/сут (44 мкмоль/сут) с колебаниями от 10 до 25 мг/сут (28-69 мкмоль/сут). Для оценки гликокортикоидной активности в плазме крови определяют суммарное содержание кортизола и кортикостерона-11-ОКС, концентрацию кортизола, кортикостерона. В моче основные метаболиты глико-кортикоидов могут быть определены как 17-ОКС и 17-КГС. Исследуют также свободные гормоны - кортизол, кортикостерон, 11-ОКС. Хотя 17-КГС составляют 70-80 % экскретируемых метаболитов кортизола, в состав 17-ОКС входят наиболее физиологически важные стероиды - П-дезоксикортизол (вещество 8), кортизол, кортизон и их тетрагидросоединения, поэтому исследование 17-ОКС получило широкое распространение. Определение 17-ОКС в моче по Силберу и Портеру и модификации М.А. Креховой (1960) позволяет обнаружить примерно Уз суточной продукции кортизола.

У здоровых людей в 8-9 ч концентрация кортизола в плазме крови составляет 290 нмоль/л (138 - 432 нмоль/л), кортикостерона - 22 нмоль/л (12-58 нмоль/л) и 11-ОКС - 490 нмоль/л (306-695. нмоль/л). Экскреция суммарных 17-ОКС с мочой равна 12,8 мкмоль/сут (6-21 мкмоль/сут). Если суммарную экскрецию 17-ОКС за сутки принять за 1, то относительная доля выделения гликокортикоидов за ночь (0-8 ч) равна 0,22, в первой половине дня (8-16 ч) - 0,49 и во второй половине дня (16-24 ч) - 0,29. В со-

став суммарных 17-ОКС, определяемых методом Силбера и Портера, входят свободные и связанные с глюкуроновой кислотой метаболиты кортизола. В норме свободные 17-ОКС составляют 3-12% суммарных - 1,3 мкмоль/сут (0,4-2,2 мкмоль/сут).

Кортизол секретируется пропорционально массе тела, поэтому при затруднениях в оценке экскреции необходимо сделать пересчет на единицу массы и поверхности тела. Выделение суммарных 17-ОКС на 1 кг массы составляет 0,14-0,3 мкмоль/кг-сут^-1, а на 1 м² поверхности - 6,07 - 8,28 мкмоль/м²-сут~'. Уровень гликокортикоидов в крови и моче у мужчин несколько выше, чем у женщин. У лиц старше 60 лет выделение 17-ОКС с мочой уменьшается. В некоторых случаях важное диагностическое значение имеет хроматографическое разделение 17-ОКС на отдельные фракции (гипертензивная форма адреногенитального синдрома).

При хроматографическом выделении и дальнейшем флюориметрическом определении содержание свободного кортизола в моче составляет 314 нмоль/сут (152-530 нмоль/сут), кортикостерона - 154 нмоль/сут (55 - 250 нмоль/сут). Экскреция 11-ОКС с мочой в норме равна 410 нмоль/сут (250-830 нмоль/сут).

Экскреция суммарных 17-ОКС с мочой в период новорожденности в среднем составляет 0,7 мкмоль/сут, у детей до 3 лет - не превышает 2,7 мкмоль/сут, 3-7 лет - 4 мкмоль/сут, 7-13 лет - 8 мкмоль/сут и в дальнейшем становится такой же, как у взрослых. Концентрация гликокортикоидов в крови устанавливается на уровне нормы взрослых к концу первого месяца жизни, а нормальный суточный ритм - между 1-3 годами жизни.

Размещено на Allbest.ru