Воспалительные заболевания женских половых органов

13

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Среди заболеваний женских половых органов воспалительные заболевания занимают первое место (60--65 % гинекологических больных).

Воспалительные заболевания снижают трудоспособность больной, а иногда могут угрожать жизни. В результате перенесенного воспалительного процесса у больной могут возникать нарушения менструальной функции, бесплодие.

В зависимости от возбудителя различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии.

К возбудителям, вызывающим неспецифические воспалительные заболевания, относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, ассоциации микроорганизмов, а к возбудителям, вызывающим специфические воспалительные заболевания, -- гонококк, трихомонада, грибы, туберкулезная микобактерия, микоплазма, хламидии, вирусы.

Возникновение и развитие воспалительного процесса зависит от многих причин, но прежде всего -- от сопротивляемости организма воздействию инфекции, что определяется возрастом, состоянием больной, наличием, сопутствующих заболеваний (анемия, авитаминоз). При ослаблении организма воспаление может быть вызвано и условно-патогенной флорой.

Высокая частота воспалительных заболеваний женских половых органов обусловлена многими факторами и в первую очередь -- анатомическим положением (спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка -- источники инфицирования). Воспаление половых органов часто возникает после абортов, родов, диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций.

При этом нарушается естественный защитный барьер. Инфицирование может произойти при воспалении соседних органов: аппендиците, воспалении сигмовидной или прямой кишки и др.

К неблагоприятным факторам, ослабляющим сопротивляемость организма инфекции и способствующим возникновению воспаления, следует отнести аборт, роды, послеабортный период, менструацию, анемию, авитаминоз, голодание, переохлаждение, очаги хронической инфекции, длительные и тяжелые общие заболевания.

В развитии воспалительного процесса различают три стадии: 4 острую; 4- подострую; + хроническую.

Исход заболевания может быть следующим: 4 полное выздоровление; 4- неполное выздоровление с нарушением анатомического строения и функции органа (например, нарушение проходимости маточных труб); + переход процесса в хроническую форму с возможными обострениями; 4 разрушение ткани органа (например, при гнойно-некротическом расплавлении -- пиовар); иногда -- смерть больной.

Воспалительные процессы принято классифицировать и по их локализации:

+ воспаление наружных половых органов; 4- воспаление влагалища; 4- воспаление матки; + воспаление придатков матки; 4- воспаление тазовой клетчатки; 4 воспаление брюшины; 4- общее септическое заражение.

Воспалительные заболевания наружных половых органов

ВУЛЬВИТ

Вульвиты -- воспаление наружных половых органов -- могут быть первичными (у девочек, у женщин пожилого и старческого возраста, в период репродукции -- при гипофункции яичников). В репродуктивном периоде вульвиты чаще всего бывают вторичными (вульвовагиниты) вследствие патологических выделений из влагалища и шейки матки.

4 общие заболевания -- сахарный диабет;

4 инфекционные гноеродные возбудители;

4 механические, химические и термические факторы.

Клиническая картина На поверхности бедер при осмотре заметны следы расчесов, язвочки с гнойным налетом (рис. 5.1). Женщину беспокоят боль, жжение (усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании), недомогание. В острой стадии вульвит характеризуется гиперемией (покраснением), отеком, гноевидными выделениями.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, бактериологического исследования.

Лечение

Сидячие ванночки с раствором ромашки, марганцовокислого калия, синтомициновая эмульсия. При выраженном зуде, отеке и болях назначают валериану, пустырник, димедрол, супрастин и местно 5 %-ную анестезиновую мазь. В постменопаузе -- местно свечи или крем с овестином по 1 свече в день (0,5 мг эстриола) или одна аппликация крема и день, далее -- снижение дозы до 1 свечи 2--3 раза в неделю.

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение заболеваний, предрасполагающих к вульвиту.

ЗУД ВУЛЬВЫ

Зуд вульвы является симптомом воспаления наружных половых органов и влагалища. Может наблюдаться при сахарном диабете, гепатите, сопровождающемся желтухой, аллергии (лекарственная, пищевая). При всех этих состояниях на наружных половых органах могут быть покраснения, отек, расчесы. При длительно не заживающих язвочках показана биопсия.

Зуд вульвы может возникнуть при нейрогормональных расстройствах (посткастрационный и климактерический синдромы). При таком зуде вульвы вторично может возникнуть воспаление.

Лечение Необходимо лечение основного заболевания. При зуде, связанном с гормональными расстройствами, проводят ЗГТ гормональными препаратами. Местно применяют мази, содержащие эстрогенные гормоны (крем с овестином). Одновременно назначают седативные средства (бромиды, валериана).

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

Остроконечные кондиломы -- это бородавчатые доброкачественные образования кожи инфекционной природы. Остроконечные кондиломы являются нередким спутником вульвита и кольпита гонорейной и неспецифической этиологии. Причина образования кондилом -- фильтрующийся вирус, а также все этиологические факторы, вызывающие вульвит.

Клиническая картина

Остроконечные кондиломы локализуются чаще всего в области вульвы, у входа во влагалище, на промежности, реже во влагалище и на шейке матки, имеют вид сосочковых образований бледно-красного цвета с мокнущей поверхностью (рис. 5.2). Элементы кондилом могут располагаться отдельными островками или сливаться, образуя конгломераты в виде цветной капусты. При длительном существовании они могут изъязвляться, некротизироваться, издавать зловонный запах. Особенно быстрый рост кондилом наблюдается во время беременности.

Диагностика

Очень важно отличить остроконечные кондиломы от сифилитических, сидящих на широком основании. Этот диагноз исключают с помощью реакции Вассермана.

Лечение

При остроконечных кондиломах лечение проводят с учетом основного заболевания. При наличии небольших кондилом назначают консервативные методы лечения (присыпки, примочки раствором резорцина; предварительно здоровые участки кожи смазывают вазелином). При большом количестве кондилом показано хирургическое удаление их, диатермокоагуляция или криохирургическое удаление с последующим введением антибиотиков.

БАРТОЛИНИТ

Большие железы преддверия (бартолиновы железы) расположены по обе стороны преддверия влагалища. Гонококковая инфекция легко проникает в просвет выводного протока железы.

Клиническая картина

Различают следующие формы бартолинита:

Поражение устьев желез. При этом устья выступают в виде красных пятен.

Каналикулит. Выводной проток поражается на значительном протяжении. При пальпации определяется плотный болезненный тяж, и у выхода вокруг протока отмечается красное пятно. При надавливании на проток появляется отделяемое слизисто-гнойного характера.

Ложный абсцесс железы. При закупорке выводного протока в капсуле железы скапливается секрет и образуется ложный абсцесс железы. При этом пальпируется подвижная опухоль тугоэластической консистенции, выбухающая по направлению к преддверию влагалища. Ложный абсцесс достигает величины лесного ореха, иногда гусиного яйца и более, преграждая вход во влагалище (рис. 5.3). Наличие псевдоабсцесса не вызывает тяжелого нарушения общего состояния, тем-

Температура поднимается не выше 38° С, часто бывает субфебрильной. Жидкий гной нередко самостоятельно выводится через выводной проток или прорывается через ложный ход в тканях железы. В гное псевдоабсцесса иногда обнаруживаются гонококки. При слабой вирулентности и нестойкой жизнеспособности гонококков после закупорки выводного протока полость железы заполняется вязкой жидкостью желтого цвета. Образуется киста большой железы преддверия. Киста может быть различной величины -- от горошины до гусиного яйца, тугоэластической консистенции, флюктуирует (рис. 5.4).

4. Истинный абсцесс железы. Иногда нагноительный процесс распространяется на окружающую клетчатку -- образуется истинный абсцесс большой железы преддверия (в случаях проникновения в железу гноеродных бактерий -- стафилококков, стрептококков, кишечной палочки). Капсула железы расплавляется, и воспаление захватывает окружающую клетчатку. Истинный абсцесс железы сопровождается более резко выраженными признаками воспаления. Нарушается общее состояние. Развивается значительный отек окружающих тканей. Опухоль неподвижна, резко болезненна, тугоэластической консистенции, паховые лимфатические узлы увеличены. Ходьба становится невозможной, каждое движение, задевающее воспаленную железу, мучительно болезненно. Температура тела повышается до 38--40 °С.

Диагностика

Диагноз гонорейного бартолинита устанавливается на основании характерных клинических признаков, но главным образом -- на основании обнаружения в содержимом железы гонококка.

Лечение. В острой стадии бартолинита рекомендуется антибиотикотерапия; покой, болеутоляющие свечи с экстрактом белладонны, теплые сидячие ванны с калий перманганатом (1 ст. л. 2 %-ного раствора на 1 л воды, I -- 38--39° С), новокаиновая блокада с антибиотиками 1 раз в сутки. В под-острой и хронической стадиях применяют УВЧ на область железы, аутогемотерапию (местную) -- 1--2 мл крови больной вводят в толщу большой срамной губы через 2 дня, процедура проводится 2--3 раза. При развившемся абсцессе показано вскрытие железы, при рецидиве заболевания -- удаление ее.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ (КОЛЬПИТ)

Неспецифический вагинит (кольпит, бактериальный вагиноз) -- воспаление слизистой оболочки влагалища. Влагалище обладает способностью к самоочищению благодаря жизнедеятельности влагалищных бацилл. Само по себе инфицирование влагалища не обязательно приводит к его воспалению. Предрасполагающими факторами могут быть гормональные нарушения в организме, связанные с выраженной гипофункцией яичников в постменопаузе, после удаления яичников.

Вследствие снижения выработки эстрогенных гормонов в клетках влагалищного эпителия уменьшается количество гликогена, который необходим для жизнедеятельности влагалищных бацилл, что, в свою очередь, снижает сопротивляемость организма патогенным микробам. Несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни, запыленность окружающего воздуха, длительная терапия антибиотиками, неправильное пользование влагалищными кольцами (при выпадении стенок влагалища) также способствуют возникновению неспецифического вагинита.

Неспецифический кольпит нередко протекает в сочетании с цервици-том, псевдоэрозией шейки матки, иногда с уретритом и вульвитом. В острой стадии неспецифический кольпит характеризуется покраснением и отечностью слизистой оболочки, выраженной экссудацией, образованием серозно-гнойных или гнойных выделений. При тяжелом течении кольпита происходит очаговая десквамация дистрофированного эпителия и образование мелких эрозированных участков. В подострой стадии воспалительного процесса покраснение, отечность, экссудация уменьшаются. Иногда в области мелких дефектов эпителия в результате инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (гранулярный кольпит), сохраняющиеся в хронической стадии процесса.

В середине 1980-х годов в отечественной и зарубежной медицинской литературе появился новый термин -- «бактериальный вагиноз» (БВ), заменивший термин «неспецифический вагинит». По данным авторов, на долю БВ приходится от трети до половины всех вульвогенитальных инфекций нижнего отдела половых путей. При БВ нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности, бактероидами, фузобактериями, пептококками, а также гарднереллами и микоплазмами. По сути, БВ -- синдром, при котором нормальная микрофлора влагалища заменяется патологической.

Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Для многих из них харктерно синергическое взаимодействие. Микрофлора влагалища в норме содержит:

- палочковидную флору -- лактобациллы, поддерживающие кислую среду и обладающие в связи с этим защитными свойствами по отношению к патогенной флоре, коринобактерии, дифтероиды;

- кокковую флору -- аэробные и анаэробные гемолитические и негемолитические стрептококки, В-гемолитические стрептококки, энтерококки, реже клебсиеллу, энтеробактерии, протей, кишечные палочки. Наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции.

У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место во влагалищном микробиоценозе занимают Н₂0₂-продуцирующие лактобактерий, на долю которых приходится 95--98 % всей микрофлоры влагалища. Лактобактерий способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Лактобактерий высевают в 71--100 % случаев, их количество достигает 106--109 КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл проявляются по-разному, прежде всего за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Но основные механизмы, обеспечивающие защитные свойства, -- это кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8--4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты -- продукта метаболизма лактобактерий. Молочная кислота препятствует чрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалище здоровых женщин в небольшом количестве.

Патогенез

Развитию БВ могут способствовать изменения гормонального статуса, снижение иммунитета, нарушения биоценоза кишечника. Из экзогенных факторов наиболее существенными являются предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств или им-мунодепрессантов.

К факторам риска развития БВ относятся: частая смена половых партнеров, использование ВМК, воспалительные заболевания мочеполовой сферы, дисбактериоз кишечника.

При БВ под воздействием определенных факторов наблюдается резкое снижение уровня Н₂0₂-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массового размножения но влагалище анаэробов. Гарднереллы высвобождают большое количе-ство пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются

другой влагалищной микрофлорой. Гарднереллы способствуют увеличению роста анаэробов, которые, в свою очередь, выделяют аминокислоты, повышая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины и придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой анаэробными бактериями аминов связывают и увеличение рН влагалищного отделяемого, и выраженное снижение числа молочнокислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища.

Клиническая картина

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Эти симптомы могут длиться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9 %). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым реци-дивированием патологического процесса после проведения терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих вну-триматочные спирали (более 5 лет).

Выделяют два варианта клинического течения БВ: + бессимптомное; + с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Течение БВ с клиническими симптомами характеризуется длительными (в среднем 2--3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом «гнилой рыбы»; нередко сочетается с патологическими процессами шейки матки; наблюдается рецидивирующее течение.

Диагностика

Диагноз БВ может быть поставлен при выявлении трех из четырех диагностических тестов, которые включают:

+ патологический характер вагинальных выделений;

4- рН вагинального отделяемого > 4,5;

+ положительный аминный тест;

+ выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.

Лечение В настоящее время для лечения БВ применяют метронидазол и клинда-мицин. Эти препараты обладают антианаэробным спектром действия.

Применение метронидазола эффективно в различном режиме при лечении БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5--7-дневный пероральный прием. Имеются сообщения о возможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значение при лечении БВ у беременных.

0,75 %-ный метронидазоловый гель используют интравагинально в течение 2 недель.

Далацин -- вагинальный крем (2 %-ный клиндамицина фосфат) -- представляет собой антибиотик широкого спектра действия, воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища.

Флагил -- производное нитро-5-имидазола -- обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по 1 вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.

Эти препараты могут вызывать развитие кандидозного вульвоваги-нита (от 6 до 16 % случаев). С целью профилактики вагинального кан-дидоза необходимо применять противогрибковые препараты.

В настоящее время при лечении БВ используют так называемые комбинированные препараты, к которым, в частности, относится тержинан. I? состав этого препарата входят: тернидазол, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотри-цательные бактерии; микродоза преднизолона, позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т. д.). Назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.

Канизол -- комбинированный препарат, в состав которого входит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Для лечения БВ канизол применяют по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.

На втором этапе лечения с целью восстановления нормального микроценоза влагалища в последние годы применяют эубиотики, в частности ацилакт, который стимулирует рост собственной лактофлоры.

заболевание женский половой лечение диагностика

Размещено на Allbest.ru