Критерии диагностики миеломной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Критерии диагностики миеломной болезни

Архангельск 2008 г.

Введение

Миеломная болезнь относится к группе парапротеинемических гемобластозов, которая объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпетентных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. Правомочность выделения этой группы и ее границы определяются не только наличием специфического маркера опухолей - патологического иммуноглобулина (Pig) (в ряде случаев обнаружить его не удается), но и гистогенезом клеточного плацдарма всей системы гуморального иммунитета, берущей начало от тимуснезависимых В-лимфоцитов. Место парапротеинемических опухолей в группе гемобластозов определяется единством стволовой клетки, способной, по современным представлениям, дифференцироваться как в направлении всех элементов кроветворения, так и через стадию иммунобласта в направления клеточной системы гуморального иммунитета. Дифференцированные элементы последней морфологически представлены двумя клеточными формами - плазматической клеткой и иммуноглобулинсинтезирующим лимфоцитом. Система плазматических клеток при известном структурном однообразии состоит из набора узкоспециализированных клеточных клонов (не менее 108), каждый из которых способен производить иммуноглобулины (Ig) - антитела одной специфичности.

О структуре иммуноглобулинов

миеломный заболевание иммунитет гуморальный

По определению экспертной комиссии ВОЗ, «к иммуноглобулинам относятся белки животного происхождения, которые могут обладать определенной активностью антител, а также белки, сходные с ними по химической структуре и, следовательно, по антигенной специфичности».

Иммуноглобулины относятся к глобулиновой фракции сывороточных белков. Большая часть этой фракции состоит из белков с молекулярным весом 160000-200000 (78); 5-10% составляют макроглобулины с молекулярным весом 900000-1000000 (198).

Все известные иммуноглобулины построены по единой схеме (рис. 18). Они состоят из 4 полипептидных цепей, 2 из которых имеют молекулярный вес 50000-70000 и называются тяжелыми (Н - heavy), 2 другие, с молекулярным весом 20000-25000, - легкими (L - light) цепями.

Тяжелые цепи разделяются на 5 классов, легкие цепи бывают двух типов.

Структура и антигенные свойства тяжелых цепей определяют принадлежность молекулы к одному из 5 известных классов Ig, обозначаемых латинскими эквивалентами греческих символов Н-полипептидов: IgG, IgА, IgМ, IgD, IgЕ.

Молекулы IgМ in vivo существуют, как правило, в виде пентамеров, IgА сыворотки гетерогенны, но преимущественно имеют мономерную форму, секреторные IgA - димеры.

VL-вариабельные участки легких цепей;

VH-вариабельные участки тяжелых цепей;

СL-константные участки легких цепей;

СH1, СН2, СН3-константные участки тяжелых цепей;

Fab, Fc, Fd - фрагменты молекулы Ig, образующиеся в результате расщепления папаином.

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустецкого-Калера) - болезнь пожилого возраста, средний возраст в момент установления диагноза составляет 55 лет, с возрастом частота заболевания возрастает. (Reid C.L.D., 1985).

Миеломная болезнь (МБ) представляет собой опухоль, возникающую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов, способных к дифференцировке до плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины. Субстратом опухоли являются плазмоциты различной степени зрелости частично с чертами атопии. Частота встречаемости миеломной болезни (МБ) составляет 3.5 случая на 100000 населения. Заболевание диагностируется в возрасте 40-70 лет. Среди этиологических факторов в последние годы обсуждается роль вируса герпеса 8-го типа. В патогенезе заболевания большую роль придают активирующему действию некоторых цитокинов, в частности ИЛ - 6, который поддерживает пролиферацию плазматических клеток и предотвращает их апоптоз.

Миелома очень многолика и разнообразна, так как каждая миелома из своего клона, а каждый клон имеет свои особенности.

Клиническая картина заболевания

определяется рядом симптомов, обусловленных:

Поражением костного мозга: миелодепрессия, боли в костях, патологические переломы, гиперкальциемия.

Наличием моноклоновой иммуноглобулинопатии: нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, синдром повышения вязкости и нарушение гемостаза.

Вторичным гуморальным иммунодефицитом за счет снижения уровня нормальных иммуноглобулинов: рецидивирующие бактериальные инфекции, синдром недостаточности антител.

Боли в костях: чаще по ходу пораженных позвонков в пояснично-крестцовой области, грудной клетке, в трубчатых костях, имеющие мигрирующий характер, возникают при перемене положения тела. Определяются остеодеструкции чаще в плоских костях (череп, таз, позвонки) и проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей.

Гиперкальциемия (в норме в сыворотке крови 2,12-2,2 ммоль/л) наблюдается у трети больных и может привести к ухудшению функции почек. При гиперкальциемии возможна потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, изменения на ЭКГ (укорочение интервала Q-T).

Поражение почек

В основе развивающейся почечной недостаточности обычно лежит восходящий нефросклероз (нефротическое сморщивание почек), причиной которого является реабсорбция белка Бенс-Джонса. Дополнительную роль в генезе парапротеинемического нефроза играют такие факторы, как выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина с развитием очагов внутрипочечного нефрогидроза, кальциноз почек, амилоидоз стромы, лейкемическая инфильтрация, восходящая инфекция мочевыводящих путей.

Martin (1972) при гистологическом исследовании 42 миеломных почек выявил закономерное утолщение базальных мембран клубочков с увеличением матрикса мезангиома.

Schubert и соавторы (1972) на основании 139 секционных наблюдений и 7 прижизненных биопсий показали, что наряду с этим имеются признаки острого некронефроза, которые в 23% случаев можно считать единственным субстратом почечной недостаточности. Это исследование является ценным дополнением к представлениям о миеломной нефропатии и делает ее прогноз в ряде случаев не столь фатальным.

Недавно Tan и Epstein (цит. по Glenner e. а., 1973) сообщили, что в большинстве случаев при инкубации L-цепей и белка Бенс-Джонса в присутствии почечных лизосомальных энзимов образуются полимеры, состоящие из целых L-цепей или их фрагментов. Эти полимеры по физико-химическим свойствам неотличимы от кристаллических цилиндров и амилоидных отложений в почках.

Параамилоидоз осложняет миелому в 10-15% случаев. Симптоматика периколлагеновых амилоидных отложений нередко выступает на первый план и маскирует характерные признаки плазмоцитомы. Параамилоидоз проявляется макроглоссией, нарастающей сердечной декомпенсацией с падением артериального давления, тахикардией, глухостью тонов, снижением вольтажа зубцов ЭКГ, геморрагическим синдромом, костными и периартикулярными псевдоопухолями, тяжелыми невралгиями, кожной сыпью.

Видимо, обязательным условием развития параамилоидоза является наличие белка Бенс-Джонса, составляющего основу амилоидных отложений (Э. Оссерман и др., 1963). Специальные исследования Glenner и соавторов (1973) показали, что субстрат амилоида чаще всего представлен амино-терминальными группами легких цепей или целыми молекулами белка Бенс-Джонса, причем, как правило, лямбда - типа. В патогенезе этого осложнения авторы считают главным ферментативный протеолиз некоторых легких цепей, способных вслед за этим образовывать специфические амилоидные фибриллы.

Геморрагический синдром. Выраженный геморрагический диатез у не леченых больных миеломой - явление редкое. Тромбоцитопенические кровотечения обычно являются результатом цитостатической терапии. Как правило, речь идет о сочетанных изменениях тромбоцитарных, плазменных и сосудистых компонентов свертывания. Причиной этих нарушений является гиперпротеинемия и парапротеинемия. Нарушение функции тромбоцитов обусловлено осаждением Pig на мембране кровяных пластинок. Последние оказываются как бы окутанными «белковой муфтой», препятствующей освобождению тромбоцитарных факторов свертывания. Снижение содержания факторов протромбинового комплекса, изменение уровня гепарина, колебания фибринолитической активности связаны с образованием комплексов парапротеинов с названными факторами. Colemann и соавторы (1972) у 5 больных с Pig G и у 2 с Pig.А1миеломой обнаружили антикоатулянтную активность парапротеинов за счет подавления полимеризации мономеров фибрина. После энзиматического расщепления молекул Pig оказалось, что антикоагулянтные свойства присущи только фрагментам Fab; Fc-фрагменты и изолированные полипептидные цепи Pig не обладали ингибиторной способностью.

Синдром повышенной вязкости характеризуется кровоточивостью из слизистых оболочек, геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки, нарушением периферического кровотока (синдром Рейно, акроцианоз, акротангрены), иногда так называемой парапротеинемической комой. В отличие от макроглобулинемии Вальденстрема, при миеломе синдром Бинга - Нильса встречается редко.

При исследовании причин повышенной вязкости у 3 больных с IgG-миеломой McKenzie и соавторы (1970) установили, что она зависит от: 1) высокой концентрации Pig; 2) наличия агрегатов молекул Pig; 3) особенностей третичной структуры Pig. При чистых формах протеинурии Бенс-Джонса синдром повышенной вязкости не развивается.

Радикулярные боли - возникают как результат компрессии нервов при поражении корешков, что сопровождается мышечной слабостью, потерей чувствительности, нарушением функции тазовых органов.

Среди других симптомов возможно сочетание миеломной болезни органомегалией, эндокринопатией (гиперпигментация, гипертрихоз, гинекомастия, гирсутизм). Поражение лимфоузлов не характерно. При гиперпродукции моноклонального белка возможно увеличение вязкости крови, которое проявляется кровоточивостью, ретинопатией с кровоизлияниями и неврологическими симптомами: парестезии, сонливость, головная боль, головокружение и даже возможно развитие парапротеинемической комы.

Наиболее частой причиной смерти больных являются инфекционные осложнения. Чаще развиваются пневмонии и инфекции мочевыделительных путей из-за снижения нормальных иммуноглобулинов и нарушения клеточного иммунитета.

Постановка диагноза

Диагноз миеломной болезни устанавливается при наличии одного основного и одного минимального критерия или трех минимальных.

Основные критерии:

1. Плазмоцитоз - более 30% плазматических клеток в костном мозге.

2. Гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации.

3. М-компонент:

Сыворотка крови: IgG 35 г./л, IgA 20 г./л, IgD или IgE 5 г/л.

Моча: 1 г белка Бенс-Джонса в сутки. Белок Бенс-Джонса обнаруживают в моче у 75% больных.

Минимальные критерии:

1. Плазмоцитоз - 10-30% плазматических клеток в костном мозге.

2. М-компонент в сыворотке или моче ниже указанной концентрации.

3. Очаги остеолиза.

4. снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (50% от нормы): IgG 5 г./л, IgA 20 г./л, IgD или IgE 5 г/л.

Формы миеломной болезни

· диффузно-очаговая (60%)

· диффузная (24%)

· множественно-очаговая (15%)

· редкие формы (1%).

1. Несекретинующая миелома

2. Дремлющая миелома

3. Индолентная миелома

Несекретирующая миелома составляет около 1% от всех случаев МБ, при которой плазматические клетки синтезируют, но не секретируют молекулы иммуноглобулинов, что ведет к отсутствию М-компонента в сыворотке крови и моче. Обнаружение цитоплазматического моноклонального иммуноглобулина возможно при использовании иммунопероксидазного или иммунофлюорисцентного исследования. Клиническая характеристика этого варианта аналогична таковой при МБ, за исключением редко встречающейся почечной недостаточности.

Дремлющая (тлеющая) и индолентная формы миеломы - два варианта МБ, характеризующиеся длительным, стабильным, асимптоматическим течением.

Дремлющая (тлеющая) миелома:

· М-компонент в сыворотке или моче в той же концентрации, что при миеломной болезни.

· Плазмоцитоз - 10-30% плазматических клеток в костном мозге.

· Очаги остеолиза отсутствуют.

· Нет клинических симптомов, характерных для миеломной болезни.

Индолентная миелома (характерны те же признаки, что и для миеломы, за исключением):

· М-компонент: IgG 0 г./л, IgA 50 г./л.

· Редко очаги остеолиза (?3 очагов) без компрессионных переломов.

· Содержание гемоглобина, кальция и креатинина в пределах нормы.

· Отсутствуют инфекционные осложнения.

Стадии МБ (Durie B.G.M., Salmons S.E., 1975)

Стадии	Критерии	Опухолевая масса (кг/м2)
I	Совокупность признаков: Уровень Hb>100 г./л Нормальный уровень Са в сыворотке Отсутствие остеолиза или салитарный костный мозг Низкий уровень М-компонента: IgG<50г/л, IgА<30 г./л, белок Бенс-Джонса в моче < 4 г/24 часа	До 0,6 (низкая)
II	Показатели средние между I и III стадиями	0,6 - 1,2 (средняя)
III	Один или более из признаков Уровень Hb<85 г./л Уровень Са выше нормы Выраженный остеодеструктивный процесс Высокий уровень М-компонента: IgG>70г/л, IgА >50 г./л, белок Бенс-Джонса в моче > 12 г./24 часа	Более 1,2 (высокая)

Лабораторная диагностика

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ. У больных развивается анемия, которая носит нормоцитарный и нормохромный характер в результате инфильтрации костного мозга миеломными клетками, а также развитием хронической почечной недостаточности. Но прямой зависимости между степенью анемии и величиной костных изменений нет. Отмечается ускоренная СОЭ, лейкопения, но возможен и лейкоцитоз, в лейкоцитарной формуле нейтропения, моноцитоз, обнаруживаются плазматические клетки, обычно в небольшом количестве.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ - протеинурия, цилиндры, может выявляться белок Бенс-Джонса

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКТА КОСТНОГО МОЗГА - В костном мозге при МБ отмечается различной степени выраженности плазмоклеточная инфильтрация, характеризующаяся анизоцитозом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости (от плазмобластов, плазмоцитов до зрелых плазматических клеток). В 10% наблюдений МБ субстрат опухоли представлен плазмобластами, при этом отмечается корреляция с плохим прогнозом течения заболевания. При МБ в костном мозге встречаются многоядерные, многодольчатые плазматические клетки. Преобладание незрелых плазматических клеток редко наблюдается при реактивном плазмоцитозе, что может служить морфологическим критерием опухолевого процесса. Цитоплазма клеток имеет хорошо развитую эндоплазматическую сеть, в которой могут конденсироваться иммуноглобулины в виде включений: «виноградная гроздь» (клетки Мота), тельца Рассела, кристаллы. Редко встречаются пламенеющие клетки, Гошеподобные клетки (тезауроциты). Эти включения не являются патогномоничными только для МБ и могут быть обнаружены при реактивном плазмоцитозе. В цитоплазме может наблюдаться вакуолизация, явление клазматоза (отшнуровка цитоплазмы), фагоцитоза. Описаны наблюдения МБ с явлением гемофагоцитоза в плазматических клетках.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - отмечается увеличение общего количества белка, гамма-глобулиновой фракции, кальция, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, выявляются патологические белки (М-градиент) чаще всего за счет иммуноглобулинов G и А.

ИММУНОХИМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ IgG.

Функция: Иммуноглобулины, относящиеся к классу IgG, являются специфическими антителами, которые формируют иммунные комплексы с растворимыми антигенами и антигенами, представленными на клетках. Fc-часть иммуноглобулинов связывается с Fc-рецепторами на макрофагах. Они инициируют фагоцитоз или индуцируют цитотоксический эффект. Иммунный комплекс может также связывать комплемент и инициировать классический путь активации комплемента (частично субкласс IgG3, но не субкласс IgG4). Иммунные комплексы с чужеродными антигенами (например, ДНК при системной красной волчанке) могут прикрепляться к основным мембранам или эпителию и, таким образом, вызывать воспаление (аллергии 3 типа, постстрептококковый гломерулонефрит, системная красная волчанка).

Синтез/расщепление: После первичной инфекции продуцирование антител IgG начинается только после 5-7 дня (после IgМ). После вторичного контакта сразу вырабатывается IgG.

Диагностическое значение:

Сыворотка:

Сниженные значения:

· Повышенная чувствительность к инфекциям наблюдается при концентрациях, ниже 2.5 г./л. Измерение низких концентраций должно сопровождаться определением субклассов и подсчетом общего количества лимфоцитов, В- и Т - клеток. Инфекции новорожденных (65% инфицированных младенцев имеют дефицит IgG, в некоторых случаях с концентрациями ниже 2,5 г/л).

· Подозрение на синдром врожденного дефицита антител (обычно становится очевидным во время половой зрелости при инфекциях респираторного тракта и желудочно-кишечных расстройствах).

· Отит среднего уха

IgG может также понижаться при:

· Прогрессирующем злокачественном заболевании;

· Титоме и плазмацитоме IgА;

· Макроглобулинемии Вальденстрема;

· Множественной миеломе легких цепей;

· Хроническом лимфолейкозе;

· Безбелковой энтеропатии;

· Нефротическом синдроме;

· Ожогах;

· Вирусных инфекциях.

Повышенные уровни:

· При хроническом воспалении увеличение концентрации IgG указывает на переход в хронический активный процесс (хронический активный гепатит).

· Цирроз печени.

· Плазмоцитома IgG, заболевание гамма-цепи.

· Определение IgG показано, если имеются необъяснимые увеличения или снижения в глобулиновых фракциях при электрофорезе.

Моча:

· IgG является показателем неселективной клубочковой протеинурии. При концентрации альбумина в моче более 500 мг/г креатинина (56,6 мг/моль креатинина) отношение IgG/альбумин менее, чем 0.03 (3%) указывает на селективную клубочковую протеинурию, отношение больше, чем 0.03 - на селективную протеинурию (Хофманн и Гудер).

ИММУНОХИМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ IgА

Функция: IgА могут участвовать в нейтрализации вирусов. Секреторные IgА являются слизистым антисептиком, который предотвращает прикрепление и проникновение патогенов. Желудочно-кишечный тракт, дыхательный тракт и генитальный тракт защищены от инфекции таким способом. IgА составляют от 70% до 90% содержания общего иммуноглобулина в слизистых секретах.

Синтез/расщепление: Синтез происходит в основном в плазматических клетках, ассоциированных лимфоидной тканью Пейровых бляшек и печени. Синтез секреторных IgА стимулируется трансформирующим ростовым фактором - бета и интерлейкинами. Они существуют в основном в димерной форме, 60% как IgА2. Они нековалентно прикрепляются к эпиелиальному белку под названием «секреторный компонент», затем при экзоцитозе они выделяются на слизистую мембрану. S-IgА составляет 90% общего IgА в околоушной железе и 70% общего IgА в секретах тонкого кишечника. Сывороточный IgА синтезируется предпочтительно как IgА1 (90%), IgА2 составляет 10%. 90% присутствует в мономерной форме, 10% секреторных IgА, представленных в виде димеров, связаны гамма-цепями. Период полураспада сывороточных IgА составляет 6 дней.

Диагностическое значение:

Показания при определении IgА:

· Подозрение на наследственный дефицит IgА у больных с аллергией, аутоиммунными заболеваниями, целиакией, инфекцией или опухолью. Ассоциация с HLA-B, DR3.

· Может также комбинироваться с повышенными уровнями IgЕ (атопия).

· Часто комбинируется с дефицитом IgG2, IgG4 (20% исследованных случаев дефицита IgА).

· Может также быть результатом лечения гидантоидом или Д-пенициллинамином.

· Атаксия телеангиоэктазия (синдром Луи-Бара) (причина: повышенный катаболизм).

· Появление IgА антител после анафилактической реакции при трансфузии плазмы крови (или компонентов плазмы крови. В Таком случае показано определить подклассы IgA1, IgA2, т. к. возможно отсутствие подкласса антител к этим антигенам.

· Увеличение или уменьшение во фракции гамма-глобулина или бета / гамма области при электрофорезе.

· Рецидивирующие инфекции респираторного и желудочно-кишечного трактов.

· Инфекции новорожденных или недоношенных детей, при отсутствии повышения IgМ (повышение IgА происходит у 15% инфицированных, в то же время у половины из которых отмечается повышение IgМ).

· IgМ, IgG (-D-E) моноклональная иммуноглобулинемия, болезнь легких цепей и моноклональный иммуноглобулин IgА.

· Отмечаются увеличения IgА при токсическом или алкогольном расстройстве печени. Если в сыворотке IgА ниже нормы, то S-IgА должен быть определен в слюне.

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ

Миелома - самая частая нозологическая форма из группы Ig-секретирующих опухолей - парапротеинемических гемобластозов, к которым относятся макроглобулинемия Вальденстрема, Ig-секретирующие лимфомы, а также некоторые трудно классифицирующие Ig-секретирующие опухоли. Все они происходят из ранних предшественников В-лимфоцитов, характеризуются разной степенью дифференцировки, но всегда созревающие до стадии секреции иммуноглобулинов.

Продуцируемые моноклональные иммуноглобулины и их фрагменты принято называть парапротеинами. Целые молекулы парапротеинов любого изотопа иммуноглобулина, как правило, структурно не отличаются от нормальных иммуноглобулинов, секретируются в кровь, образуя на электрофореграмме интенсивную узкую полоску (пик при денситометрии) в зоне миграции гамма-глобулинов - так называемый «М-градиент», или «М-компонент».

Обнаружение подобного пика на электрофореграмме является весомым лабораторным свидетельством однородности физико-химических характеристик моноклональных иммуноглобулинов, секретируемых большим семейством В-клеточных клонов. В норме синтез L - легких цепей и Н - тяжелых цепей иммуноглобулинов в клетке сбалансирован, секретируются только полные четырехцепьевые молекулы или их полимеры. В то же время в процессе нормального синтеза иммуноглобулинов В-клетками и плазматическими клетками происходит синтез избытка молекул легких цепей, которые попадают в кровь. Выводятся ЛЦ почками путем фильтрации через клубочки. В канальцах ЛЦ связываются с рецепторами, расположенными на поверхности клеток их проксимальной части. Комплексы рецептор-ЛЦ подвергаются эндоцитозу и ЛЦ расщепляются в лизосомах клеток проксимальных канальцев. Установлено, в канальцах может быть поглощено за один день от 10 до 30 г. моноклональных ЛЦ.

Небольшое количество ЛЦ не поглощается клетками проксимальных канальцев, вследствие чего моча здорового человека содержит небольшое количество ЛЦ вместе с иммуноглобулинами. При множественной миеломе избыток ЛЦ превышает поглотительную способность проксимальных канальцев, что может приводить к осаждению части ЛЦ в комплексе с белком Tamm-Ноrsfal в виде цилиндров.

Моноклональные свободные ЛЦ в моче, получившие название белок Бенс-Джонса, представляют собой гомогенную популяцию каппа (к) или лямбда цепей молекулы иммуноглобулинов. Размеры пор в клубочках ограничивают фильтрацию белков с молекулярной массой более 30 кДа и практически не пропускают белки с массой 60 кДа. к-ЛЦ чаще всего присутствуют в виде мономеров. Вследствие небольшого размера они фильтруются приблизительно в три раза быстрее, чем л-ЛЦ, являющиеся димерами. В связи с этим в норме в сыворотке содержится больше л - чем, к-ЛЦ, несмотря на более высокую скорость их синтеза.

Опухолевые клетки могут секретировать, наряду с целыми молекулами иммуноглобулинов, свободные ЛЦ того же изо- и идиотипа, что и сывороточный РIg. Нередко опухоль теряет способность синтезировать целые молекулы иммуноглобулинов и образуются только моноклональные ЛЦ. Обнаружение данного белка в моче имеет принципиальное значение для диагностики Ig-секретирующих опухолей. При электрофорезе белков сыворотки крови М-градиент, особенно при невысоком содержании моноклональных Ig (<30 г./л), может встречаться у пожилых людей без опухоли. Обнаружение белка Бенс-Джонса практически безошибочно указывает на злокачественную природу заболевания.

В сыворотке и моче этих больных следует определять, как минимум, следующие показатели лабораторные показатели.

В сыворотке крови:

- наличие парапротеинов на электрофореграмме;

- количественное определение белка в М-градиенте (г/л);

- выявление типа моноклонального иммуноглобулина (изотипы Н- и L-цепей).

В моче:

- определение концентрации белка в моче;

- качественная характеристика белковых фракций на электрофореграмме. Результаты перечисленных методов позволяют с определенной степенью достоверности исключить моноклональную гаммапатию, либо подтвердить ее наличие. Эти данные служат основой для постановки правильного диагноза Ig - секретирующих опухолей. Динамика этих показателей необходима для суждения о стадии заболевания и эффективности противоопухолевого лечения.

Качественные пробы. В их основе лежит способность белков подвергаться денатурации и осаждению под воздействием денатурирующих воздействий. В отличие от классических схем постановки реакции на присутствие белка их проводят в измененном варианте.

Для выявления белка Бенс-Джонса в моче у больных миеломой, были разработаны пробы с учетом своеобразных физико-химических свойств легких цепей иммуноглобулинов, в частности зависимость растворимости от температуры. Наиболее популярными в свое время явились пробы П. Путнама и Р. Флиппена.

Способ Флиппена. 1 мл 200 г./л раствора сульфосалициловой кислоты смешивают с 5 мл профильтрованной мочи и нагревают до кипения. Исчезновение появившегося при их смешивании осадка указывает на наличие белка Бенс-Джонса. Осаждению белка способствует добавление к моче 1/5 объема насыщенного раствора хлорида натрия (NаС1).

Способ Путнама. К 4 мл мочи добавляют 1 мл раствора ацетатного буфера (2 моль/л, рН 4,9) и смесь нагревают на водяной бане в течение 15 мин при 56°С. При наличии белка Бенс-Джонса наблюдают помутнение содержимого пробирки или выпадение осадка, исчезающего при кипячении пробы.

Результаты, получаемые с использованием данных проб, нельзя считать надежными. В 30-50% случаев результаты этих проб не стыкуются с результатами иммунохимических методов, что, обусловлено как различиями в структуре и свойствах данных белков, так и визуальным способом оценки результатов пробы. Кроме того, возможности выявления белка Бенс-Джонса при помощи термопроб ограничены, поскольку обязательным условием его обнаружения является содержание легких цепей в моче не менее 1,2 г/л. Кроме того, многие белки способны после денатурации растворяться при нагревании и приводить к неверным результатам. В настоящее время пробы на терморастворимость из-за ненадежности практически не используют.

Количественные методы. Для определения ЛЦ в моче, используют электрофорез или электрофорез в сочетании с иммунофиксацией (ИФ) [Keren D. Р., 1999]. Эти методы являются достаточно трудоемкими и не обладают достаточной чувствительностью.

На содержание ЛЦ в моче может влиять состояние почечных канальцев, в связи с чем их концентрация в моче не всегда точно характеризует стадию заболевания. Электрофорез и он же в сочетании с ИФ, выполненные на образцах концентрированной в 100 раз мочи, позволяют обнаружить ЛЦ в концентрации до 10 мг/л. В то же время, данной чувствительности часто невозможно достигнуть, особенно в образцах мочи с высоким содержанием белка. Это имеет место у многих больных множественной миеломой с протеинурией, когда на фоне выраженной окраски геля затруднено выявление фракций ЛЦ на фоне множества окрашенных белковых фракций. Кроме того, могут осаждаться многоклональные ЛЦ и на электрофореграмме присутствовать в виде лестницы, что маскирует присутствие истинных моноклональных полос. Таким образом, выявление парапротеинов часто связано с недостатком чувствительности электрофореза и ИФЕ и невысокой чувствительности метода денситометрии гелей.

Электрофорез белков сыворотки крови является методом, пригодным для скрининга моноклональных гаммапатий с чувствительностью от 0,5 до 3 г/л. Этот достаточно широкий диапазон концентраций объясняется техническими сложностями при идентификации отдельных фракций на электрофореграмме. Если моноклональные иммуноглобулины могут быть легко идентифицированы в области гамма-глобулинов, то в области Р-глобулинов, где полосы могут сливаться с полосой трансферрина или комплемента СЗ, их обнаружение затруднено. На невысокую чувствительность данного метода указывают результаты внешней оценки качества (ВОК), проведенного в лабораториях Великобритании. Оказалось, что моноклональный л-IgA с концентрацией 5.3 г./л не был обнаружен в контрольном материале при электрофорезе в 47% лабораторий [Beetham R., 2000].

В случае моноклональных ЛЦ, высокие концентрации могут быть не обнаружены не только потому, что они при электрофорезе мигрируют в составе множества белковых фракций сыворотки крови, а также потому, что они могут осаждаться на доаналитическом этапе.

Электрофорез в сочетании с ИФ обладает значительно большей чувствительностью по сравнению с обычным электрофорезом, и позволяет обнаружить более низкие концентрации моноклональных белков [Keren D.F., 1994]. Поскольку ИФ является полуколичественной процедурой в связи с визуальной оценкой результатов и достаточной трудоемкостью, он не получил широкого распространения.

Для стандартизации условий разделения белков в сыворотке крови и определения ЛЦ использовали капиллярный электрофорез (КЭ), однако его аналитические возможности окончательно не выяснены [Godlieve M. et al., 2002].

Разработка чувствительных иммунохимических методов определения ЛЦ была затруднена получением антител, способных реагировать со свободными ЛЦ и не реагировать с ЛЦ в составе молекул иммуноглобулинов. Ранние варианты иммунохимических методов с анти-л. и анти-к антителами не обладали высокой специфичностью поскольку, реагировали как с теми, так и с другими.

Ранние варианты радиоиммуных и иммуноферментных методов (РИА и ИФА) были предназначены для анализа мочи, поскольку в них использовали поликлональные антитела.

Конъюгация Р(аЬ) 2 фрагмента с латексными частицами позволила разработать чувствительный и специфичный метод определения ЛЦ в сыворотке и адаптировать его к анализаторам белков Beckman IMMAGE ™ и Dade Behring II. Метод оказался в 500 раз более чувствительным по сравнению с электрофорезом белков сыворотки крови и более чем в 50 раз чувствительнее, чем электрофорез сыворотки с ИФ.

Коэффициент внутри- и межсерийной вариации этих методов составляет 4% и 6%, соответственно, что вполне удовлетворяет аналитическим требованиям. Чувствительность различных методов обнаружения свободных ЛЦ следующая:

Метод Предел обнаружения

Электрофорез белков сыворотки крови 500-2000 мг/л

Электрофорез белков сыворотки крови с ИФ 100 - 500 мг/л

Электрофорез белков мочи (концентрированной в 100 раз) 20-50 мг/л Электрофорез белков мочи (концентрированной в 100 раз) с ИФ 10-50 мг/л

Как следует из представленных данных, пределы обнаружения ЛЦ очень широки, что связано со строением свободных ЛЦ, и проблема стандартизации метода остается нерешенной.

В недавнем отчете Британской Национальной системы внешней оценки качества (NEQAS) определения моноклональных белков было показано, что в 35% лабораторий не смогли обнаружить белок Бенс-Джонса в моче с концентрацией 60 мг/л. На необходимость стандартизации исследований указывает величина коэффициента вариации, превышающая 50%.

Судя по данным литературы, разработанная относительно недавно тест-система «Freelite» для обнаружения - к и л-ЛЦ в сыворотке и неконцентрированной моче, основанная на латекс усиленной нефелометрии и турбидиметрии, позволяет решить проблему стандартизации исследований. Диапазон нормальных значений для данного метода составляет:

В сыворотке:

свободные к-ЛЦ - 3,60-15.9 мг/л

свободные л-ЛЦ - 8,10-33,0 мг/л

отношение k/л 0,60 (от 0,36 до 1,0), чувствительность менее 2 мг/л

В моче (неконцентрированной):

свободные к-ЛЦ - 0,36-20,3 мг/л

свободные л-ЛЦ - 0,80-1 7,3 мг/л

отношение k/л 1,85 (от 0,46 до 4,00), чувствительность менее 1 мг/л.

Диагноз и дифференциальный диагноз

У подавляющего большинства больных миеломной болезнью диагноз не вызывает затруднений. Морфологическое исследование костного мозга и электрофорез на бумаге белков сыворотки крови и мочи дают возможность диагностировать плазмоцитому. Уточнение биохимического варианта болезни производится при помощи иммуноэлектрофореза с моноспецифическими антисыворотками против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. Набор этих антисывороток дает возможность дифференцировать миелому от макроглобулинемии Вандельстрема (тяжелые цепи типа м)

Плазмоцитома характеризуется клональной пролиферацией плазматических клеток, которые по морфологическим признакам идентичны клеткам при миеломной болезни, но в отличие от последней опухоль локализована либо в костной ткани (солитарная плазмоцитома кости), либо имеет внекостное расположение (экстраоссальная или внекостная плазмоцитома). Плазмоцитома составляет от 3-5% всех случаев плазмоклеточных опухолей. Внекостная солитарная плазмоцитома встречается во всех внутренних органах и тканях, чаще всего в носоглотке, верхних дыхательных путях, коже, по ходу желудочно-кишечного тракта. Критериями диагноза солитарной плазмоцитомы являются плазмоклеточная природа опухоли, нормальные показатели крови, отсутствие парапротеина в моче и крови, нормальное содержание иммуноглобулинов, отсутствие других костных поражений. У 15% больных возможна трансформация в миеломную болезнь.

Лечение

Выбор метода терапии:

Стандартная химиотерапия;

Локальное облучение очагов миеломы;

Высокодозная химиотерапия.

При поздно диагностированных случаях МБ (стадия III) без признаков агрессивности (медленно прогрессирующая) назначается схема МР: алкеран с преднизолоном, желательно в сочетании с анаболическими гормонами. В другом протоколе алкеран заменяется циклофосфаном. При резистентных формах программа лечения составляется совместно с гематологом.

Список литературы

1.

Козлов А.В. Протеинурия: Методы ее выявления. Санкт-Петербург, 2007. С. 31-36

2. А.И. Воробьев, Ю.И. Лорие. Новое в гематологии. Издательство «Медицина», Москва, 1974

3. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 800 с.

Размещено на Allbest.ru