Нирково-кам'яна хвороба

НИРКОВО-КАМ'ЯНА ХВОРОБА

Нирково-кам'яна хвороба -- досить поширене захворювання, яке має тенденцію до ендемічного поширення. При нирково-кам'яній хворобі в ниркових чашечках та мисках утворюються камені. Вони можуть бути і в нижчерозташованих сечових шляхах. У сечовід та сечовий міхур камені можуть потрапляти з ниркових мисок. Розвитку цього процесу сприяють як місцеві фактори (порушення утворення колоїдів нирковими клітинами, явище секреторного неврозу нирки, наявність додаткових судин та аномалій, які спричинюють порушення сечовиділення, інфекції сечових шляхів, зміни рН сечі), так і загальні (харчовий режим, вживання деяких ліків, склад питної води, розвиток нефролітіазу при остеопатіях, тривала іммобілізація при травмах кісток тощо).

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку нирково-кам'яної хвороби,-- природжені та набуті зміни в сечових шляхах, які порушують нормальне сечовиділення та спричинюють стаз сечі, різні нейрогенні дискінезії та інфекції сечовивідних шляхів, порушення обміну речовин (сечокислий, пуриновий, щавлевокислий та фосфорно-кальцієвий діатези). Безсумнівно, певну роль відіграє спадковість. Майже в кожного десятого хворого на нирково-кам'яну хворобу остання спостерігалась і в батьків. Нефролітіаз виявляють разом з іншими хворобами обміну речовин (цукровим діабетом, жовчнокам'яною хворобою, подагрою, ожирінням) у певних родинах. Велике значення надається характеру харчування (надмірне харчування з уживанням їжі, яка містить багато кальцію та мало ретинолу), вживанню надто мінералізованої питної води, коли в організм потрапляє велика кількість мінеральних солей. Мають значення і кліматичні умови.

У місцевостях із жарким, сухим кліматом відбувається підвищена втрата рідини, що зумовлює значну концентрацію сечі. Розвитку нефролітіазу сприяє тривала нерухомість, особливо пов'язана з переломами кісток, туберкульозом кісток та хребта, що зумовлює збільшення вмісту кальцію в крові. Сприяє відкладанню солей у нирках гіпервітаміноз А.

Певну роль у розвитку нефролітіазу також відіграє ендокринна система (гіпофіз, щитоподібна залоза і особливо прищитоподібні залози). При гіперфункції прищитоподібних залоз спостерігається гіперкальціємія, гіперкальційурія, гіперфосфатурія, що може сприяти утворенню каменів у нирках. Підвищена концентрація солей кальцію в сечі може сприяти утворенню оксалатних та фосфатних каменів. Цьому також сприяють зниження вмісту в сечі захисних гідрофільних колоїдів, а також підвищення вмісту мукополісахаридів та мукопротеїдів. Для утворення уратних каменів велике значення має підвищення концентрації сечової кислоти в сечі і збільшення кислотності сечі. При недостатній кількості захисних колоїдів декілька молекул групуються і утворюють міцелу, яка стає основою подальшого утворення каменя. У подальшому утворення каменя залежить від концентрації солей у сечі, концентрації водневих іонів і складу сечових колоїдів. Хімічний склад каменів різний, може бути однорідним та змішаним. Розрізняють оксалатні, уратні, фосфатні, карбонатні, цистинові, ксантинові, холестеринові та змішані камені. При кислій реакції сечі утворюються уратні камені, при лужній -- фосфатні. Оксалатні можуть утворюватись і при лужній, і при кислій реакціях. Камені різні за величиною, можуть бути одиничними або множинними. Наявність каменів може спричинити такі вторинні зміни в нирках, як пієлонефрит, піонефроз та ін. Розвиток ускладнень залежить від місця розташування каменя (чи заважає він відтоку сечі чи ні), його величини, рухливості, тривалості перебування каменя в нирках.

Клініка. Найхарактернішим проявом нирково-кам'яної хвороби є напад ниркової коліки, яка проявляється болем, гематурією, піурією та самостійним відходженням каменів під час нападу. Біль у вигляді гострих нападів спричинюють міграція каменів чи каменя, порушення нормального відтоку сечі і спастичні скорочення м'язів сечоводів. За наявності великих каменів (коралоподібних, що не мігрують) виникає постійний тупий біль. Сприяють появі болю і підвищення внутрішньомискового тиску, розгягнення капсули нирки, яка багата на нервові закінчення. Ниркова коліка супроводжується досить типовим болем у поперековій ділянці, що іррадіює за ходом сечоводів і в статеві органи. Біль супроводжується частими болючими сечовиділеннями, метеоризмом, збудженням хворого. Напад може виникати без помітної причини, але часто йому передують тряска їзда, фізичне перевантаження. Іноді настає рефлекторна анурія. Біль частіше однобічний, але може іррадіювати і в протилежний бік, там він іноді може бути більш вираженим. Досить часто спостерігається гарячка неправильного типу, що пояснюється пієловенозним рефлексом. Іноді біль надзвичайно широко іррадіює, охоплює весь живіт. Локалізація болю, його іррадіація та тривалісь можуть бути атиповими. Звичайно напад ниркової коліки триває не більше 1 доби. Він може бути нетривалим, а іноді, навпаки, довготривалим. Після нападу може не залишитися ніяких проявів захворювання, але іноді можуть бути тупий біль у попереку, незначна мікрогематурія. При об'єктивному обстеженні хворого під час нападу виявляють значну болючість у поперековій ділянці, різку болючість під час пальпації ділянки нирок та за ходом сечоводу, позитивний симптом Пастернацького.

Одним із важливих проявів захворювання є відходження каменів із сечею після нападу. Важливим симптомом захворювання є поява в сечі після нападу незмінених еритроцитів, а іноді і макрогематурії. Гематурія спостерігається майже в усіх хворих на нефролітіаз (у 92 %) наприкінці нападу або безпосередньо після його закінчення. Вона зумовлена ушкодженням слизової оболонки сечовивідних шляхів та дрібних капілярів підслизової оболонки. У сечі виявляють незначну протеїнурію та лейкоцитурію. Піурія спричинюється приєднанням запального процесу в нирках і сечовивідних шляхах. У периферичній крові під час нападу виявляють невеликий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і помірне збільшення ШОЕ. Інтервали між нападами можуть бути різними, іноді період без нападів триває впродовж багатьох років.

Безсимптомний перебіг захворювання спостерігається приблизно в кожного десятого хворого, і тоді діагностика базується на додаткових методах дослідження, таких як урографія чи ультразвукове дослідження, або на це звертають увагу при виявленні гематурії в особи, яка ні на що не скаржиться. Немає паралелізму між величиною каменів та клінічним перебігом захворювання, але частіше больові напади виникають за наявності численних дрібних каменів, а великі камені частіше бувають при пієлонефриті. Перебіг нирково-кам'яної хвороби взагалі сприятливий. Іноді після одиничного нападу захворювання рецидивів не спостерігається. Найчастішим ускладненням захворювання може бути приєднання запального процесу в нирках і сечовивідних шляхах -- хронічного пієлонефриту з відповідною клінікою (підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, зміни в сечі, підвищення AT). Ще несприятливішим є приєднання апостематозного нефриту, а в разі закупорки сечоводу -- розвиток гідронефрозу та піонефрозу. При нирковій коліці можуть розвинутися гострі олігурія та анурія. Екскреторна анурія може виникати при двобічному нефролітіазі і двобічній оклюзії. Двобічне каменеутворення може призвести до розвитку ниркової недостатності.

Діагностика нирково-кам'яної хвороби в типових випадках за наявності нападів ниркової коліки, особливо під час відходження ниркових каменів, нескладна. Значно допомагають правильній діагностиці такі додаткові методи дослідження, як урографічне та ультразвукове дослідження. Інколи в разі нетипового перебігу нападу коліки треба проводити диференціальну діагностику з гострим апендицитом та гострим холециститом. Слід зазначити, що при ураженні жовчовивідних шляхів є тенденція до іррадіації болю вгору -- у лопатку, шию, а при нирковій коліці вниз--у статеві органи, більш характерними є дизуричні явища. При апендициті та холециститі, на відміну від ниркової коліки, спостерігається подразнення очеревини. Більш складною є диференціальна діагностика з інфарктом нирки. За наявності останнього помітні ознаки первинного захворювання, яке призвело до розвитку інфаркту, не характерні дизуричні явища.

Крім оглядової урографії, екскреторної урографії та ультразвукового дослідження, якщо не вдалося діагностувати захворювання, застосовують ретроградну пієлографію, ізотопну ренографію, ультразвукове сканування та комп'ютерну томографію нирок.

Лікування нирково-кам'яної хвороби включає лікування нападу ниркової коліки і лікування в період між нападами. Лікування в гострий період не залежить від складу каменів, у період між нападами воно має бути диференційованим залежно від складу каменів. Першочерговим завданням при нападі ниркової коліки є зняття болю. Спочатку вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну, або 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду. Одночасно рекомендується тепло (грілка) на поперекову ділянку або гаряча ванна (39 °С). Якщо це не дає ефекту, вводять 1 мл 2 % розчину омнопону або морфіну гідрохлориду. Якщо й опіати не дають належного ефекту, проводять новокаїнову анестезію сім'яного канатика або круглої маткової зв'язки. Якщо і це не дає ефекту, проводять катетеризацію сечоводів.

Якщо відходження каменя неможливе, застосовують оперативне лікування Останнє показане також при частих нападах ниркової коліки, які не піддаються консервативному лікуванню; блокаді нирки, спричиненій каменем; каменях сечоводу, що не мігрують; каменях єдиної нирки.

У міжнападовий період важливе значення має правильне харчування. При сечокислому діатезі треба обмежити вживання продуктів, багатих на пуринові сполуки (смажене м'ясо, бульйони). Хворим призначають олужнювальну (молочно-рослинну) дієту. При оксалурії рекомендуються продукти, які виводять щавлевокислі солі і сприяють збільшенню лужності. При фосфатурії рекомендується вживати м'ясні продукти, що сприяє підвищенню кислотності сечі. За наявності уратних каменів обмежують вживання продуктів, багатих на пурини. При фосфатурії для зменшення всмоктування фосфатів призначають гідроксид алюмінію або альмагель. З метою розчинення уратних каменів призначають калію цитрат, натрію цитрат або лимонну кислоту, для розчинення фосфатних каменів -- трилон Б.

Утворенню каменів сприяє порушення обміну кальцію, зумовлене аденомою прищитоподібноі залози. У цьому разі показане оперативне лікування аденоми.

Усім хворим слід пити більше рідини (800--2000 мл на добу). Певне значення має і руховий режим, бо, недостатньо активний, він може сприяти каменеутворенню. Для профілактики каменеутворення застосовують і низку рослинних препаратів, які містять розчинні сполуки кремнієвої кислоти (польової сосонки, споришу звичайного). Найширше застосовується цистенал -- комплексний препарат, який складається з настойки кореневища морени, саліцилату магнію, ефірних олій, спирту етилового та олії оливкової. Під час нападу ниркової коліки призначають до 20 крапель цього препарату на цукрі, у період між нападами по 4--5 крапель на цукрі під язик за ЗО хв до їди 3 рази на день протягом кількох місяців. Нирково-кам'яна хвороба часто ускладнюється інфекцією сечових шляхів. У цьому разі застосовують відповідну антисептичну терапію, як при пієлонефритах. Лікування на курортах показане хворим, які перенесли операцію видалення каменів, а також хворим із дрібними каменями, коли є надія на самостійне відходження каменів. Лікування в Трускавці з його низькомінералізованою водою нафтуся, а також на курортах Закарпаття дає найкращі результати.