Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

1

Оглавление

• Введение
• Этиология и патогенез
• Лечение и методы физической терапи
• Комплекс упражнений лечебной гимнастики
• Дозированная ходьба
• Литература

Введение

В настоящее время в связи с урбанизацией, техиетизацией увеличилось число больных с черепно-мозговыми травмами. Достигнуты определенные успехи в лечении острого периода заболевания, однако нередко после травмы длительное время остаются органические и функциональные расстройства, которые ведут если не к полной потере трудоспособности, то к длительным ограничениям деятельности больных. Многие больные в дальнейшем требуют постоянного внимания в плане проведения мероприятий с целью сохранения трудоспособности.

Травмы головного мозга составляют по некоторым данным до 41,4% (в большинстве своем от уличного и бытового травматизма) .

Целью данной работы является ознакомление с наиболее эффективными методами физической терапии после черепно-мозговых травм.

физическая терапия черепная мозговая травма

Этиология и патогенез

Общим для всех травм черепа является внезапное повышение внутричерепного давления в момент удара. Возникающее в этот момент движение мозга с нарушением гемо- и ликвороциркуляции ведет в последующем к макро- и микроскопическим изменениям клеточных элементов мозга, независимо от повышения внутричерепного давления.

Различают закрытые и открытые повреждения головного мозга. В клинике сотрясения мозга имеют место головные боли, головокружения, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, стойкие вегетативные нарушения (акроцианоз, потливость, нарушение терморегуляции). В отличие от сотрясения при ушибе мозга остаточные явления заключаются в наличии очаговых симптомов выпадения или раздражения (парезы нижних конечностей, трипарезы или гемипарезы), расстройстве чувствительности, нарушении рефлексов, появлении эпилептических припадков. При проникающих повреждениях с кровоизлиянием в подкорковые узлы может развиться паркинсонизм с гиперкинезом, безынициативностью, нарушением психики.

При хроническом гипертензионном синдроме имеют место диффузные головные боли, усиливающиеся при утомлении, наклоне головы и изменении атмосферного давления. Они сопровождаются головокружением, шумом в голове, тяжестью в ней, понижением работоспособности. Наиболее часто наблюдаются различные вазомоторные, вегетативные и обменные нарушения.

Лечение и методы физической терапии

При травме мозга все больные подлежат госпитализации с применением реанимационных мер по сохранению жизни (борьба с расстройством дыхания, травматическим шоком, хирургическое вмешательство в виде обработки раны, удаления интракраниальной гематомы и т.д.).

При гипертензионном синдроме рекомендуются бромиды, инъекции сульфата магния, препараты стрихнина, глутаминовая кислота, медикаментозный сон, дегидратационная терапия-- фуросемид (лазикс). Рентгеновское облучение проводят через день, разовая доза на поле 50--100 К (облучают 4 поля), каждое поле облучают 3 раза.

Методы физической терапии применяют в ранние сроки, так, например, при коматозном состоянии, когда частым осложнением является пневмония, с целью ее профилактики вместо традиционных банок рекомендуется ежечасно проводить массаж {Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я., 1977].

Физические методы лечения широко назначаются в восстановительном периоде черепно-мозговых травм, при хроническом гипертензионном синдроме, параличах и парезах, посттравматическом паркинсонизме. При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные движения с переходом на активные, массаж парализованных конечностей.

В зависимости от тяжести сотрясения или ушиба мозга через несколько дней (4--12) рекомендуется электрофорез таких лекарственных средств, как бром, магний, эуфиллин по воротниковой методике воздействия, а также кальция, йода по методу Бургипьона {Куликов Д.В. и др., 1974]. При поражении глазо-двигательного, отводящего нервов можно рекомендовать электростимуляцию их (12--14 процедур) [Король А.П. и др., 1974]. При сотрясении головного мозга через 2--3 дня после травмы применяется трансцеребрально по Бургиньону электрофорез ноотропного препарата--пирацетама (анод--обл. глазницы) при плотности тока 0,01--0,02 мА/см²в течение 10 мин (3 процедуры), затем--0,04--0,05 мА/см² 15--20 мин, всего 10--12 процедур. Метод оказался более эффективным, чем гальванизация; происходило уменьшение головных болей, слабости, тяжести в голове, восстановление интеллектуальных и операторских функций [Лукомский И.В., 1989].

Имеется опыт по применению электростимуляции кисти и пальцев рук у больных с гемиплегией после черепно-мозговых травм через 6 нед и более. Электростимуляция разгибателей пальцев и кисти проводилась ежедневно, до 3 раз в день, сначала в стационаре, а затем на дому, что вело к уменьшению контрактур.

В восстановительном периоде через 3--4 нед после нетяжелой травмы и в позднем резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ-облучение позвоночника отдельными полями (3 поля), каждое поле облучают 3--4 раза 4--5 биодозами, ежедневно или через день. При преобладании вегетативных, сосудистых и обменных нарушений рекомендуется УФ-облучение воротниковой зоны (3--4 биодозы), а также электрофорез новокаина в чередовании с магнием. Показан также электрофорез брома по глазнично-затылочной методике или по методике общего воздействия Вермеля, а также гальванизация по воротниковому методу с кальцием (по Щербаку). На область шейных симпатических узлов показано э. п. УВЧ в атермической дозе (по 5--10 мин, на курс 8--10 процедур). Применяются импульсные токи по методике электро-сна, частота 10 Гц, сила тока 2--3 мА, продолжительность импульса 0,2--0,3 мс, по 30--60 мин, на курс 10--15 процедур.

При гипоталамических проявлениях рекомендуются эндоназальный электрофорез витамина В, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны. При эпилепсии показано общее УФ-об-лучение (и позвоночника--эритемными дозами), электрофорез йода, кальция по воротниковой методике, назальный электрофорез седуксена, ДДТ или СМТ области шейных симпатических узлов, иногда нейрохирургическая помощь. При гемиплегии вследствие черепно-мозговой травмы большое значение имеют физические тренировки в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнения на тренажерах.

При двигательных нарушениях важно использовать лечебную гимнастику, особенно в теплой ванне, бассейне, массаж, электрофорез брома или йода по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике либо электрофорез йода в области рубца (плотность тока 0,03--0,05 мА/см² по 20--60 мин, ежедневно, на курс 30 процедур). При болях применяют местную дарсонвализацию, ДДТ или СМТ, на пораженные конечности-- парафин.

После тяжелой открытой и закрытой (включая и состояние после удаления интракраниальной гематомы) черепно-мозговой травмы с двигательными нарушениями (гемипарезы) у лиц в возрасте до 40 лет в сроки от 4 нед до 3 лет после травмы нами в условиях клиники применялся метод воздействия ДМВ на область очага поражения (выходная мощность 20 Вт), ежедневно, по 10--12 мин, на курс 10--15 процедур. При наличии эпилептических припадков, даже если они только в анамнезе, припадок можно спровоцировать. В этих случаях нами применялся метод воздействия на воротниковую область.

Одним из патогенетических механизмов травмы головного мозга является нарушение церебрального кровообращения, сопровождающееся развитием тканевой гипоксии [Угрюмов В.М. и др., 1972]. Как показали исследования, аноксемия в эпилептическом очаге не развивается. Наоборот, при этом обнаружено увеличение кровенаполнения. Таким образом, для реализации эпилептического припадка необходимы достаточное кровоснабжение и высокий уровень окислительно-восстановительных процессов [Коровин А.М. и др., 1973, 1979]. Распространенная гипоксия мозга не способствует судорожным разрядам и генерализации судорожного припадка.

По данным реоэнцефалографии, после ДМВ отмечалось увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга на стороне поражения, уменьшение межполушарных асимметрий, улучшение венозного оттока (рис. 2). Наряду с этим происходило улучшение функциональной лабильности мозговых структур, повышалась амплитуда альфа- и бета-волн, уменьшалась амплитуда медленных волн, появлялась реакция усвоения ритма на раздражители, на которые прежде ее не было (ЭЭГ). По данным ЭМГ, происходило нарастание биопотенциалов при максимальном мышечном сокращении как парализованных, так и паретичных мышц [Гаврилков А.Т., 1980, 1987]. Данные УЗ-доп-плерографии отражали увеличение коллатерального кровообращения и линейной скорости кровотока по глазничным артериям, появление перетока по передним соединительным артериям. По данным термографии, отмечалось уменьшение термоасимметрии в области лица и головы. При воздействии же ДМВ на воротниковую область достаточно хорошо выраженное кровоснабжение мозга в области поражения снижалось с повышением его в других системах (рис. 3).

Таким образом, увеличение кровенаполнения при воздействии ДМВ на очаг поражения приводило к еще большей интенсивности окислительно-восстановительных процессов, что могло провоцировать судорожные припадки при травмах. В этом случае применение ДМВ на воротниковую область являлось более обоснованным, ибо при наблюдении ни в одном случае не провоцировались эпилептические припадки.

В комплекс лечебных мероприятий входили также лечебная гимнастика, массаж, общие или местные сульфидные ванны, электростимуляция, что повышало эффективность лечения, способствовало возвращению больных к труду, к самообслуживанию.

При посттравматическом паркинсонизме рекомендуются все те же мероприятия, которые применяются и при постэнцефали-тическом паркинсонизме. Очень важно в общем комплексе лечебных мероприятий использовать лечебный массаж и лечебную физическую культуру; занятия лечебной гимнастикой следует вначале применять осторожно, с паузами, не утомляя больного. Назначаются также хвойные ванны, циркулярный душ (при астеническом состоянии и нарушении сна). Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по глазнично-затылочной методике, оказывающей седативное, мио-релаксационное, аналгозирующее действие при черепно-мозговой травме с синдромом травматической энцефалопатии и церебрастении. При неврозоподобном, депрессивно-ипохондрическом, психоподобном синдроме вследствие нейроинфекции разработан электрофорез окснбутнрата натрия по методике электросна (при силе импульсного тока до 0,8 мЛ, частоте импульсов 5--10--20 Гц, длительности 0,5 мс) продолжительностью 20-- 40 мин, ежедневно, в течение 10--12 мин [Улащик В. С., 1986].

В местных санаториях больные с травмами головного мозга лечатся в раннем, позднем и резидуальном периодах при регре-диеитном течении заболевания. При преобладании в клинической картине двигательных, вегетативно-сосудистых и обменных нарушений можно использовать грязевые аппликации на воротниковую область, а также в виде «носков», «перчаток», на позвоночник, при эпилепсии--на фоне противосудорожных средств. Температура лечебной грязи не должна быть выше 37--38°С, по 15--20 мин, через день, на курс 10--12 процедур.

Важным моментом лечения является направление больных на санаторно-курортное лечение со сменой климатических условий, с учетом ранимости и метеолабильности их. В настоящее время ряд авторов сообщают о положительном влиянии лечения на приморских и других курортах (Одесса, Сухуми, Цхал-тубо, Сочи и др.). Как известно, санаторно-курортное лечение влияет на компенсаторные функции мозга и всего организма.

Под нашим руководством в условиях курорта Сочи проведено {Глыбин Н.Ф., 1976] наблюдение за 300 больными с черепно-мозговой травмой. Возраст больных 30--50 лет, давность травмы более одного года (у 93% до 5 лет) с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Адаптация больных к условиям курорта была неодинаковой. У больных с астеническим синдромом отмечались слабо выраженные метеореакции и они быстрее адаптировались к местным условиям; у больных с ведущим вегетативно-сосудистым синдромом и посттравматическим арахно-идитом период адаптации протекал более длительно, у них отмечались выраженные метеореакции, особенно у лиц, прибывших из контрастных климатических условий. Лучшими месяцами пребывания больных с повышенной метеочувствительностью на курорте были май--июнь, сентябрь--октябрь.

При обострении заболевания, прогредиентном его течении, у больных вегетативно-сосудистым синдромом и церебральным арахноидитом с явлениями гипертензии солнечные и сульфидные ванны вызвали ухудшение самочувствия, при этом, по данным реоэнцефалографии, отмечалось снижение мозгового кровообращения. Этим больным не рекомендовано курортное лечение в Сочи.

Больным с регредиентным течением заболевания, в стадии ремиссии назначался комплекс лечебных мероприятий, куда входили сульфидные ванны концентрации 100--150 мг/л, массаж воротниковой области, лечебная гимнастика, климатолечение по режиму слабого или умеренно-интенсивного воздействия. В дни, свободные от ванн, назначался электрофорез йода по Бургиньону (церебральный арахноидит), общий электрофорез брома по Вермелю (при астеническом синдроме), электрофорез магния или новокаина по воротниковой методике (при вегетативно-сосудистом синдроме с наклонностью к ангиоспазмам и повышению артериального давления).

Если больным гипертензионным ликворным синдромом не показано лечение на курорте Сочи, то, целесообразно лечение больных черепно-мозговой травмой общими радоновыми ваннами концентрации 107 нКи/л в условиях высокогорного курорта Джеты-Огуз, при астеноневротическом синдроме в комплексе с электрофорезом димедрола, а при вегетативно-сосудистом и гипертензионном -- с электрофорезом ганглерона на воротниковую область. Эти интересные наблюдения следует продолжить с привлечением невропатологов, работающих на различных курортах страны.

Таким образом, лечение в местных неврологических санаториях и на курортах показано больным с последствиями закрытых (через 4 мес) и открытых (через 5--6 мес) травм головного мозга, отдаленными последствиями сотрясения и контузии головного мозга, травматической энцефалопатией в восстановительном, резидуальном и позднем периодах, без резких нарушений в двигательной сфере (параличи), препятствующих самостоятельному передвижению, не сопровождающихся эпилептическими припадками и психическими расстройствами. Лечение также показано больным с астеническим, вегетативно-сосудистым, гипоталамическим синдромами без резко выраженной ликворной гипертензии.

Рекомендуются приморские, бальнеологические курорты с наличием йодобромных, хлоридных натриевых, радоновых, сульфидных вод, грязей (иловых, сапропелевых, торфяных). Однако при этом следует учитывать состояние компенсаторных возможностей организма (по данным клиники и электроэнцефалографии).

Комплекс упражнений лечебной гимнастики

Как правило, каждая процедура лечебной гимнастики состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Вводный раздел, длительностью 10--20% от общего времени занятий, состоит преимущественно из элементарных упражнений и призван постепенно подготовить организм больного к возрастающей нагрузке. В основном разделе, составляющем 60-80% времени занятий, осуществляется общее и специальное тренирующее воздействие на организм. Соотношение общеразвивающих упражнений со специальными определяется индивидуально, в зависимости от стадии патологического процесса и режима двигательной активности. На данном этапе физиологическая нагрузка должна быть наибольшей. В заключительном разделе (10--20% общего времени) путем простейших гимнастических и дыхательных упражнений нагрузка постепенно снижается.

Комплекс утренней гимнастики

Вращение головой. Исходное положение (И. п.) -- стоя, руки на пояс. На счет 1--4 -- круговое движение головой вправо. То же в другую сторону. 10---20-- 30 раз.

Повороты головы. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1--2 -- поворот головы вправо; 3--4 -- и. п. То же в другую сторону. 6---8--10 раз в каждую сторону.

Поднимание плеч. Может выполняться с гантелями. И. п.--стоя. На счет 1--2--поднять оба плеча вверх; 3--4 -- и. п. 10--20--30 раз.

Отведение локтей назад. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1--2-- отвести локти назад, стараясь соединить их за спиной, вдох; 3--4 -- и. п., выдох. 8--12--16 раз.

Соединение рук за спиной. И. п.-- стоя, руки за спину (на пояснице), кисти переплетены. На счет 1--2 -- вытянуть руки вниз за спиной, отводя плечи назад, выдох; 3--4 -- и. п„ вдох. 8--12-- 16 раз.

Наклоны туловища вперед и назад. И. п.-- стоя. руки -- на пояс. На счет 1 -- наклон вперед; 2--и. п.: 3-- наклон назад: 4--и. п. Движения выполняются медленно и плавно. 10--20--30 раз.

Наклоны туловища в сторону. И. п.-- стоя, руки --на пояс. На счет 1 --2 -- наклон туловища вправо: 3--4 - и. п.; то же -- в другую сторону. Упражнение выполняется медленно, без рывков. 20--30--40 раз.

Повороты туловища. И. п.-- стоя. руки -- на пояс. На счет 1--2--поворот туловища вправо; 3--4 -- и. п. То же -- в другую сторону. При выполнении поворотов ноги остаются неподвижными, спина прямая. 10--20--30 раз.

Вращение туловища. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1--4 -- круговое движение туловища вправо: 5--8 -- то же -- в другую сторону. Движение начинается от тазобедренных суставов. 8--16--30 раз.

Поднимание ног в сторону. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1--2-- отвести правую ногу в сторону; 3--4 -- и. п. То же другой ногой. Упражнение выполняется с возможно большей амплитудой. 6--10--18 раз.

Сгибание и разгибание ноги вперед. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1 -- поднять согнутую ногу коленом вверх: 2 -- не опуская ноги, выпрямить ее вперед; 3 -- вернуться в положение счета 1: 4--и. п. То же -- другой ногой. 6--8--10 раз каждой ногой.

Сгибание и разгибание ноги назад. И, п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1 -- согнуть ногу как можно выше назад; 2 -- не опуская ноги, выпрямить ее назад; 3 -- вернуться в положение счета 1; 4--и. п. То же -- другой ногой. 10--12--16 раз каждой ногой.

Сгибание и разгибание стопы. И. п.-- стоя, правая нога вперед -- вниз, руки на пояс. На счет 1 -- согнуть стопу на себя; 2--и. п. То же -- другой ногой. То же с круговыми движениями стопой. 20--30--40 раз каждой ногой.

Махи ногами вперед и назад. Вначале упражнение выполняется у опоры, затем без нее. И. п.-- стоя, руки на пояс. На счет 1 -- мах ногой вперед, носок на себя; 2 -- вернувшись в и. п., мах ногой назад, носок на себя. 8--16--24 раза каждой ногой.

Махи ногами в стороны. Сначала упражнение выполняется с опорой, по мере освоения -- без нее. И. п.-- стоя, руки на пояс, ногу вывести вперед на 45°, носок -- на себя. На счет 1 -- мах ногой скрестно перед опорной; 2 -- мах в другую сторону. То же -- другой ногой. 8--16--24 раза каждой ногой.

Дозированная ходьба

Подъем по ступенькам с частотой 1ст в секунду. Первая неделя занятий - подъем до 7 этажа 5-6 раза в день. Вторая неделя - подъем до 8 этажа 5-6 раза в день. И постепенно в таком темпе, в зависимости от состояния повышать нагрузку.

Литература