Размещено на http://www.allbest.ru/

Історія хвороби

Скарги

гангрена діагноз лікування обстеження

Біль в нижній правій кінцівці, особливо під час ходьби. Час від часу з`являється переміжна кульгавість, парестезія і похолодання правої нижньої кінцівки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабість., головний біль, головокружіння час від часу у хворого можуть з`являтися набряки під очима.

Anamnesis morbid

Вважає себе хворим 13 років. З 1987 року почалися тривалі підвищення артеріального тиску, що супроводжувалися головними болями і головокружіннями. З 1997 почали з`являтися болі в правій нижній кінцівці під ходьби, пізніше проявлялася переміжна кульгавість, похолодання і знижена чутливість правої ноги. В цей час було поставлено діагноз облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. У 2000 році звернувся у залізничну лікарню після того, як на правій гомілці утворилася трофічна виразка і суха гангрена правої кінцівки. Лікувався 1,5 місяці, але стан погіршився і 26.05 2000 йому було проведено ампутація правої ноги в середній третині стегна.

Anamnesis vitae

Ведибіда Іван Лук`янович народився в м. Львові в 1930 році, був першою дитиною в сім`ї. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від норми.

В школу пішов з 7 років. Працював на підприємстві, професійних шкідливостей не зазнавав. Житлово-побутові умови та матеріальне забезпечення задовільні. З інфекційних захворювань переніс вірусний гепатит.

Наявність венеричних захворювань та шкідливих звичок заперечує. В дитинстві хворів ангінами, а також простудними захворюваннями. Алергії у хворого не виявлено. Спадковість не обтяжена.

Status praesens objectivus

Status praesens objectivus:

- загальний стан хворого - важкий;

- свідомість - ясна;

- положення в ліжку - пасивне, кульгає, користується інвалідним візком;

- тіло будова - правильна, конституція - нормостенік. Вага 62 кг. Зріст 167 см.

- вираз обличчя - звичайний, міміка виражена добре.

Стан шкірних покривів та видимих слизових оболонок - шкірі блідо-рожева, суха, тургор збережений, на шкірі правої гомілки трофічна виразка., гомілка і стопа ціанотичні. Краї виразки нерівні. Слизові оболонки без змін.

Підшкірна клітковина - розвинена помірно. Час від часу бувають набряки під очима.

Лімфатична система - пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли. Вузли не болючі, м`якої консистенції, не зрощені між собою і оточуючими тканинами.

Опірно-руховий апарат - м`язи без змін, не болючі тонус збережений (крім м`язів правої нижньої кінцівки.) Суглоби не змінені, форма їх збережена.

Дихальна система - дихання ритмічне 15 разів у хвилину, іноді буває задишка.

Форма грудної клітки конічна, міжреберні проміжки не розширені.

Порівняльна перкусія легень - ясний легеневий звук.

Аускультація легень - дихання везикулярне; хрипи, крепітація і шум тертя плеври не визначається.

Топографічна перкусія:

Серцево-судинна система

Пульс - 76 за хв., ритмічний, м`який, задовільного наповнення, Артеріальний тиск 170/90. Пульс на кінцівках не визначається.

Пальпація - верхівковий поштовх - в ІV міжребер`ї зліва по передньоаксілярній лінії, епігастральна пульсація не визначається

Перкусія:

Відносна серцева тупість

Межа топографія

- права по правому краю

- грудини в 4 міжребер`ї

- верхня на 4 ребрі біля лівого краю грудини

- ліва на 2 см назовні від средньоключичної

- лінії в 5 міжребер`ї.

Абсолютна серцева тупість.

- права лівого краю грудини в 4 міжребер`ї;

- верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі;

- ліва на 2 см всередину від средньоключичної лінії в 5 міжребер`ї.

Аускультація - тони серця приглушені, шуми не вислуховуються.

Вени - трофічні розлади на правій гомілці.

Травна система:

Язик - звичайного кольору, вологий, чистий, слизова не ушкоджена.

Зів і мигдалики - мигдалики - світло-червоного кольору, не змінені. Слизова зіва блідо-рожева.

Живіт - овальної форми, симетричний, видима перистальтика не визначається, пупок плоский.

Поверхнева пальпація - болючість не спостерігається, живіт м`який, наявність рідини і дефектів передньої черевної стінки не визначається. Симптом Щоткіна - Блюмберга від'ємний.

Глибока пальпація - болючість усіх відділів кишківника не визначається. Край печінки щільний, знаходиться на 1 см вище реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Статева система - змін не виявлено.

Ендокринна система - щитовидна залоза не змінена.

Нервова система та психоемоційна сфера - зіниці звужені симетричні, чутливість шкіри - гіперстезія, червоний дермографізм на 2 секунді. Мова нормальна, патологічні рефлекси не виявляються. Поведінка адекватна, в часі і просторі орієнтується.

Сечовидільна система - нирки не пальпуються, синдром Пастернацького від`ємний.

Status localis

В середній третині правої гомілки на шкірі наявна трофічна виразка овальної форми, розміром 4 на 4,5 сантиметри. Виразка ушкодила шкіру, підшкірну клітковину і м`язи гомілки; краї виразки нерівні, реґіонарні лімфатичні вузли збільшені, при пальпації болюча. Гомілка і стопа ціанотичні.

План обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Аналіз крові на цукор.

Біохімічний аналіз крові.

Коагулограма.

Група крові.

Аналіз калу на яйця глист.

Аналіз крові на РВ.

ЕКГ.

Консультація кардіолога.

Попередній діагноз

Облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст. правої ноги, гангрена правої стопи та гомілки.

Результати аналізів

Загальний аналіз крові:

Hb 110 г/л.

Еритроцити 4*10¹².

Лейкоцити 20*10⁹.

Тромбоцити 180*10⁹

ШОЕ 22 мм/год.

Загальний аналіз сечі:

Кількість 150 мл.

Колір солом'яно-жовтий.

Реакція кисла.

Питома вага 1020.

Жовчні пігменти, білок, цукор не виявлені.

Лейкоцити - 1-2 в полі зору.

Еритроцити:

Свіжі 1 в п.з.

Вилужені - не має.

Аналіз крові на РВ: “-“

група крові І Rh(+).

Аналіз калу на яйця глист: Не виявлено

Біохімічний аналіз крові:

Цукор 5,5;

Аст 0,2;

Алт 0,3;

Білірубін 9,5;

Сечовина 4,6;

Креатин 185;

К 5,1;

Na 141;

Заг білок 98 г/л;

Екг: ЧСС 76 ударів за хвилину. Синусова тахікардія.

Клінічний діагноз та його обґрунтування

Виходячи з обстежень хворого можна сказати, що хворий страж на незадовільне кровопостачання нижніх кінцівок. Про це свідчить наявність у хворого болів під час ходьби,поступове ослаблення, а через деякий час і повне зникнення пульсації артерій правої ноги, ціанотичний вигляд кінцівки, а також переміжної кульгавості. На основі цих даних і біохімічних досліджень можна зробити висновок що у пацієнта первинно хронічний атеросклероз, який має прогресуючий характер.

Внаслідок атеросклеротичної оклюзії поступово виникла ішемія нижніх кінцівок, внаслідок якою на правій гомілці утворилася трофічна виразка. Поступово почала знижуватися чутливість правої ноги хворого, внаслідок чого почалася гангрена правої гомілки. Після перерахування вищевказаних ознак можна поставити діагноз - основне захворювання: облітеруючий атеросклероз: оклюзія стегново-підколінних сегментів, недостатність периферичного кровообігу ІІІ ст. правої ноги, гангрена правої стопи та гомілки.

План лікування

Режим ліжковий.

Дієта №15.

Хірургічне лікування:

Ампутація правої кінцівки в середній третині стегна.

Цефазолін 1г 4х на добу.

Метрагіл 100,0 2х на добу.

Щоденник. 22.05.2000.

t тіла 36,8

Ps 76

АТ 170/90

Загальний стан хворого середньої важкості. Скаржиться на: парестезію нижніх кінцівок, біль в правій гомілці, пов`язану із виразкою. Спостерігається зникнення пульсації артерій правої гомілки. Язик у хворого вологий чистий, живіт м`який, не болючий. Аускультативно: дихання везикулярне, серцеві тони притуплені.

23.05.2000.

t 37,4

Ps 82

АТ 175/90

Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль у правій нижній кінцівці. Загальну слабість, сухість в роті. Язик сухий, обкладений, живіт м`який, не болючий. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, приглушені. Покази для операції: трофічна виразка правої гомілки, Зникнення чутливості та пульсації артерій правої гомілки Гангрена правої стопи та гомілки.

Враховуючи вище наведені зміни на стопі і гомілці хворому було надано оперативне лікування - ампутація правої ноги в середній третині стегна.

Хворий на операцію погодився. Переливання крові не планується.

Премедикація: димедрол 1% - 30,0

Атропін 0,1% - 0,75

Проведена за 30 хв. До початку операції.

Вид знечулення - інгаляційний наркоз.

Операція проводилася з 11-30 до 12-10

Двома дугоподібними розрізами у середній третині стегна викроюються 2 шкірно-фасціальних лоскути. Відсікається передня та задня група м`язів стегна.

Видаляється судинно-нервовий пучок, перев'язуються артерія і вена, пересікається сідничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкіру, встановлюються дренажі, накладається асептична пов'язка.

Хворого поміщено у реанімаційне відділення.

24.05.2000

t 37,2

Ps 79

АТ 170/85

Загальний стан хворого важкий, скаржиться на біль у післяопераційній рані. Загальну слабість, сухість в роті. Язик сухий, обкладений, живіт м`який, не болючий. Дихання везикулярне, тони серця ритмічні, приглушені. Пов'язка змокла по причині серозних виділень з рани. Діурез 900 мл.

Епікриз

Хворий Ведибіда Іван Лук'янович хворіє атеросклерозом з 1997 року. Гангрена правої стопи та гомілки являє собою ускладнення атеросклерозу. Гангрені передували спочатку болі нижніх кінцівок, а потім переміжна кульгавість. При виявленні гангрени правої стопи та гомілки було вирішено провести оперативне втручання - ампутацію правої кінцівки на рівні середньої третини стегна.

Загальний стан хворого після операції був важким, але поступово стан поліпшився. Прогноз несприятливий. Хворий хворіє на хронічний атеросклероз, тому аналогічні проблеми можуть у нього виникнути і з іншими кінцівками. Хворому повинна бути оформлена інвалідність.

Размещено на Allbest.ru