Методы диагностики нарушений микроциркуляции

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

кафедра патологической физиологии

Реферат

На тему: Методы диагностики нарушений микроциркуляции

Гомель 2010 г

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Методы диагностики нарушений микроциркуляции

Метод конъюнктивальной биомикроскопии

Реография

Капилляроскопия ногтевого ложа

Тромбоэластография

Допплерография

Радионуклидный метод

Заключение

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшим звеном кровеносного русла является система капилляров, предназначенных для обеспечения органов и тканей всеми веществами необходимыми для жизнедеятельности. Крупные сосуды осуществляют доставку этих веществ, а в капиллярах происходит их переход в ткани и одновременно извлечение из тканей продуктов распада в кровеносное русло. Капиллярная сеть состоит приблизительно из 10,000,000,000 капилляров и вмещает примерно одну шестую общего объема циркулирующей крови. На пути от аорты до мелких артерий включительно среднее давление крови снижается на 30-35 процентов, а на путях микро циркуляции оно падает в 7-10 раз. Это определяет объем сердечного выброса и его распределение между органами в соответствии с их потребностями.

Капилляры - мельчайшие сосуды в организме человека. Именно в капиллярах происходит обмен кислорода и питательных веществ на продукты жизнедеятельности клеток. Этот процесс обмена является жизненно важным как для клеток, тканей, органов, так и для организма в целом. При нарушении капиллярного кровотока развивается кислородное голодание тканей, накопление шлаков, что может проявиться в конечном итоге серьезным заболеванием.

Центральным звеном в развитии микроциркуляторных нарушений является расстройство капиллярного кровотока, обычно начинающееся со снижения его интенсивности, и заканчивающееся развитием капиллярного стаза микроциркуляторного русла.

Для изучения кровеносных сосудов, составляющих микроциркуляторное русло, используются в настоящее время различные микроскопические, микрорентгенографические, электронно-микроскопические, гистохимические и другие методы исследования. Выбор той или иной методики для изучения, как правило, обусловлен задачей исследования. Так, одним из методов, используемых для выявления архитектоники сосудистого русла, геометрии его сосудов, является инъекция сосудов, что позволяет выявлять количество сосудов, их диаметр, углы отхождения малых от более крупных. Эти показатели косвенно характеризуют гемодинамику в сосудах. Однако методика не позволяет точно идентифицировать сосуды микроциркуляторного русла. Это стало возможным при применении импрегнации сосудистой стенки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

МЕТОД КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ БИОМИКРОСКОПИИ

К настоящему времени проведены сравнительные исследования сосудов конъюнктивы и других областей, а также изменений микроциркуляторного кровотока, регистрируемых одновременно в бульбоконъюнктиве и других органах. Результаты этих работ показывают, что терминальное сосудистое русло конъюнктивы глаза отражает состояние микроциркуляции в целом.

Среди методов оценки состояния микроциркуляторного русла конъюнктивы в настоящее время наиболее распространенной является балльная система, основанная на отдельном рассмотрении степени сосудистых, внутри- и внесосудистых изменений с соответствующим присвоением баллов, по которым рассчитываются так называемые парциальные и общий конъюнктивальные индексы, и проводится последующая оценка этих изменений как в отдельности, так и в комплексе.

Исследование проводится в условиях, исключающих предшествующую физическую нагрузку и психотравмирующие факторы, в положении сидя. Для того чтобы иметь возможность делать объективные выводы при исследовании конъюнктивальных сосудов, необходимо соблюдать следующие условия: исследование проводится у пациентов, не имеющих локальных воспалительных состояний, тканевых поражений (например, птеригиона), заболеваний роговицы или век, перенесших ОРЗ не менее чем за 1 мес. до исследования, проводить исследование при комнатной температуре в течение 30-40 с.

Перед проведением исследования высота стула (кресла) регулируется в соответствии с ростом пациента таким образом, чтобы он не испытывал дискомфорта при проведении осмотра. Пациенту предлагают поместить подбородок на подставку щелевой лампы и направить взгляд кверху и всторону (при осмотре левого глаза вправо, правого -- влево). При этом становится доступной для осмотра значительная часть конъюнктивы склеры наружного угла глаза. Капилляроскоп фокусируется на участок конъюнктивы с наибольшим разнообразием сосудов микроциркуляции и производится ее осмотр при увеличении на щелевой лампе Ч20 или Ч40 крат. После осмотра осуществляется фиксация изображения на компьютере в течение 10-15 с. Затем выбираются наиболее качественные кадры и проводится оценка состояния микрососудистого русла. При оценке сосудистого компонента различают артериолы и венулы, которые обычно располагаются вместе, артериолы проходят прямыми стволами и менее контрастны, венулы более извиты, диаметр их больше; прекапиллярные артериолы и капилляры, которые отличаются калибром (8-18 мкм) и характером расположения, так как соединяют артериолы и венулы. Размеры капилляров определяют по ширине осевого слоя эритроцитов, при измерении диаметра более крупных сосудов с помощью объект-микрометра к величине осевого слоя эритроцитов добавляют по 4-6 мкм (поскольку в аретериолах и венулах практически не различается пристеночный слой плазмы, ширина которого составляет 2-3 мкм).

Оценка внесосудистого компонента проводится по наличию кровоизлияний и периваскулярного отека, что проявляется мутностью фона.Внутрисосудистая агрегация эритроцитов является наиболее четко определяемым морфологическим феноменом, который представляет собой прерывистые участки сосудистого контура, разделенные светлыми полосками плазмы. Этот феномен в различных отделах микрососудистой сети неодинаков по выраженности, обратимости, локализации.Среди патологических явлений конъюнктивальной микроциркуляции наиболее хорошо описаны и систематизированы следующие: нарушение артериоло-венулярного соотношения диаметров, сетевидная структура, микроаневризмы, саккуляции (мешковидные венозные расширения), образование сосудистых клубочков, кровоизлияния и образование внутрисосудистых эритроцитарных агрегатов. Среди систем количественной оценки состояния конъюнктивальной микроциркуляции наиболее информативной, простой и доступной для использования в клинике является оригинальная система критериев Л.Т. Малой и соавт. (1977), представленная в таблице. Изменения сосудов отражены следующими показателями: соотношение диаметров артериол и соответствующих венул, неравномерность калибра, меандрическая извитость, венулярные саккуляции, наличие микроаневризм, сосудистых клубочков и сетевидной структуры микроциркуляторного русла, изменение количества функционирующих капилляров, артериоло-венулярные анастомозы. Характеристики внесосудистых изменений проводится по наличию кровоизлияний и периваскулярного отека. Внутрисосудистые нарушения оцениваются по наличию сладж-феномена (фрагментация кровотока) и микротромбоза (зернистость кровотока), при этом учитывается их локализация.

РЕОГРАФИЯ

Метод реографии основан на измерении изменений электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленных пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности, что позволяет определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей - реограмма, которая имеет качественные и количественные характеристики. Качественный анализ реограммы включает визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения анакроты, дополнительных волн, что позволяет диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция и вазодилатация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс, показатель тонуса сосудов, индекс периферического сопротивления, индекс эластичности.

Реография позволяет длительно и непрерывно регистрировать даже слабые пульсации артерий, не вызывая изменений физиологических условий в исследуемом участке. Но данный метод достаточно трудоемкий. Запись реограмм производится в специально оборудованном помещении. Обязательно нужно, чтобы обследуемый пациент был спокоен, так как моторное беспокойство пациента может быть источником нерегулярности, деформации кривых, затрудняющих их анализ. Высыхание марлевой прокладки при продолжительной регистрации реограмм приводит к тому, что на пульсовых кривых появляются артефакты.

Авторы, применяющие данный метод, приходят к противоречивым выводам, отчасти из-за неидентичности аппаратуры и отсутствия единого метода анализа форм реограмм. Встречается также субъективная, ориентировочная оценка реограмм, приводящая нередко к ошибочным выводам и ограничивающая возможность сравнительного анализа данных, полученных разными исследователями. Не определены и возрастные нормы показателей реограмм.

Изучение регионарного кровообращения тканей можно проводить методом фотографии (фотоплетизмографический метод). В отличие от реографии при прохождении через ткани светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности - фотоплетизмограмма. Качественные и количественные характеристики аналогичны реографическим. С помощью фотографии исследуется гемодинамика ,например, в периодонте в области конкретного зуба. Фотопериодонтографию лучше использовать для оценки функционального состояния периодонта, включая периодонтальную связку, при пломбировании канала зуба и использовании его под искусственную коронку.

КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Капилляроскопия -- метод изучения состояния капиллярной сети. Чаще всего изучается состояние капилляров края ногтевого ложа фаланги четвертого пальца руки, а также капилляров глазного яблока. При этом обычно используют малое увеличение микроскопа (бинокулярную лупу) либо применяют специальные капилляроскопы. Оценивают толщину, длину, извитость, количество на единицу площади и др. Исследование применяется для диагностики спазма сосудов, застойных явлений, патологии сосудов, диабета и пр.

Методика исследования пациента включает в себя ряд этапов

Этап первый. Подготовка исследуемого. Если это не предусмотрено ходом исследований, пациенту предлагается обычно не употреблять избыточных количеств жидкости. Исследование целесообразно проводить натощак или спустя несколько часов после необильного приема пищи. Нежелательно перед исследованием употреблять крепкий чай, кофе, алкоголь. Курить перед исследованием также не рекомендуется. Исследуемого необходимо предупредить о необходимости рационального ухода за ногтевым ложем. Нельзя подвергать кожу пальцев действию бензина, стирального порошка, соды, ацетона, лака и т.п.

Этап второй. Исследование необходимо проводить в помещении при температуре 21-23 гр. по Цельсию. Перед началом исследований необходим отдых, сидя не менее 15 минут, после чего измеряется и вносится в протокол пульс, артериальное давление. Измерение пульса и давления желательно проводить 2-3 раза с интервалом в полминуты. В протокол вносятся среднеарифметические значения. Пациент должен сидеть у стола в свободной позе, без напряжения. Кисть должна находиться на уровне сердца. Предплечье и ладонь руки помещаются на мягкую, но прочную опору на предметном столике. Пальцы кладутся на столик, а выбранный для исследования палец помещается в специальное ложе под объектив микроскопа. Рука исследуемого должна быть освобождена от колец, браслетов, тесной одежды. На область исследования нанести каплю пихтового масла.

Температура столика и ложа для пальца должна быть не ниже 27 гр. по Цельсию.

Этап третий. На эпонихий фокусируется свет от источника освещения. Капилляры ногтевого ложа подводятся в фокус оптической системы для получения четкого изображения на мониторе. Вначале необходимо провести обзорное исследование при увеличении х400, которое даст представление о количестве капилляров на единицу поверхности, степени их извитости и вариабельности. Для измерений следует выбирать зоны с хорошей визуализацией. Настройка и выбор капиллярных петель производится непосредственно по изображению, выведенному на экран монитора.

При исследовании оценивается визуально плотность распределения капилляров, их форма (степень извитости), наличие анастомозов, количество агрегатов форменных элементов крови.

Этап четвертый. Обработка первичной информации с целью получения данных о капиллярном кровотоке производится с помощью специально разработанного программного обеспечения.

Программное обеспечение позволяет:

1 фиксировать время проведения эксперимента и его продолжительность;

2 просматривать записанные изображения капиллярного кровотока в произвольном порядке;

3 усиливать контрастность изображения;

4 измерять диаметр капилляров,

5 измерять скорость капиллярного кровотока,

6 количество агрегатов форменных элементов крови,

7 измерять величину периваскулярной зоны (в данной программе для расчета используется линейный размер от максимально удаленной точки периваскулярной зоны до наиболее близко стоящей к ней точки переходного отдела капилляра).

Предлагаемый способ и устройство «КОМПЬЮТЕРНЫЙ КАПИЛЛЯРОСКОП» для проведения капилляроскопических исследований обеспечивают определение размеров капилляра, скорость движения крови, количество «сладжей», проходящих через сосуд в единицу времени, длительность стаза, корреляционных зависимостей: микро циркуляция - артериальное давление; микро циркуляция - фракция выброса; микро циркуляция - уровень агрегации крови и т.п. Устройство обеспечивает визуализацию и обработку получаемых изображений с последующим документированием результатов анализов в виде текстовых и графических файлов, архивацию результатов анализов и данных о пациенте. Чрезвычайно эффективны подобные исследования для пациентов болеющих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Время исследований - не более 30 секунд. Исследования комфортны и безболезненны.

ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ

--графическая регистрация спонтанного свертывания венозной крови с помощью тромбоэластографа.

Принцип метода тромбоэластографии состоит в графической записи изменений вязкости крови в процессе свёртывания от жидкого состояния до фибринолиза образовавшегося сгустка.

Для ее выполнения может использоваться цельная кровь, цельная кровь с антикоагулянтом, богатая или бедная тромбоцитами плазма. Тромбоэластография характеризует систему гемостаза в целом (а не ее изолированные части), дает представление о процессе образования сгустка, его механических характеристиках, плотности, стабильности и процессе фибринолиза.

Тромбоэластографы строятся на принципе, предложенном в 1948 г. Гартертом, оптической регистрации эластичности и прочности тромба с момента его образования.

Основной частью любого типа тромбоэластографа (гемокоагулографа) является кювета, в которую вносят исследуемую кровь. В кювету с исследуемой кровью, помещенную в термостат прибора ( 37° С), опускают поплавок. Кювета совершает колебательные движения вокруг вертикальной оси. По мере свертывания крови и повышения ее вязкости во вращательных движениях начинает принимать участие и поплавок с укрепленным на нем датчиком. Напряжение с датчика через усилитель и выпрямитель подается на самопишущий прибор. На тромбоэластограмме различают время, соответствующее началу свертывания крови (в норме 8--10 мин), время образования сгустка (в норме 6--8 мин), максимальную эластичность сгустка (в норме 45--60 мм).

Предложено множество количественных показателей тромбоэластограммы, три из которых заслуживают внимания:

1. Время реакции (R) -- время от начала исследования до начала свертывания крови (первых отклонений тромбоэластограммы от прямой линии).

2. Время коагуляции (К) -- время от начала движений стержня прибора до момента, когда амплитуда тромбоэластограммы составит 20 мм.

3. Максимальная амплитуда (МА) тромбоэластограммы.

Считается, что время R характеризует в основном первую фазу коагуляции, а время К -- интенсивность образования фибрина. Нормальные величины приведенных трех показателей тромбоэластограммы обычно устанавливают эмпирически для каждого прибора

Для гиперкоагуляции крови характерно укорочение R, К и увеличение МА, а для гипокоагуляции -- удлинение R и К и уменьшение МА.

Следует отметить, что в целом чувствительность тромбоэластографии к нарушениям гемокоагуляции достаточно низкая, сопоставимая с чувствительностью времени свертывания крови, а тромбоэластографические показатели лишь весьма приблизительно отражают отдельные стадии процесса коагуляции. Тем не менее, тромбоэластография может использоваться в клинике для динамического контроля за лечением антикоагулянтами.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Лазерная допплерография является неинвазивным, достаточно широко применяемым в настоящее время методом оценки состояния микроциркуляторного русла. Метод основан на проникающей способности лазерного излучения определенной длины волны в толщу кожных покровов. Изменение длины волны при отражении от движущихся клеток крови (принцип Допплера) интерпретируется для оценки капиллярного кровотока. Принцип работы лазерного допплера основан на использовании монохроматического когеррентного гелий-неонового излучения низкой энергии. Свет проникает сквозь кожу человека на глубину от 0,6 до 1,5 мм на площади 1 мм2 поверхности. Датчик прибора, снабженный подогревающим устройством, фиксируется на коже при помощи клейких колец после предварительного удаления волосяного покрова и обезжиривания кожи. Исследования проводятся в стандартных точках: на стопе (в первом межпальцевом промежутке); на голени (по медиальной поверхности, на 15 см ниже нижнего края надколенника); на бедре (по переднемедиальной поверхности, на 10 см выше верхнего края надколенника).

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Группа методов, предназначенная для оценки тканевого кровотока.

При этом исследовании незначительные количества специфичных для конкретных органов радиоактивно меченых веществ (индикаторов) вводят в вену. Таким образом, в исследуемой ткани создают депо радиофармпрепарата. С помощью счетчика (гамма-камеры) снаружи повторно измеряют интенсивность излучения над этим депо. Изображение воспроизводится на экране и фиксируется на компьютерном языке для дальнейшего анализа. График измерения радиоактивности позволяет определить моменты, когда радиоактивность уменьшается на 50% и т.д. Компьютер способен генерировать трехмерное изображение, например, так называемых “холодных” или “горячих” узлов в щитовидной железе. Данная проба дает возможность количственно оценить всасывание препарата из тканей, и, следовательно, судить о сосудистой проницаемости и скорости тканевого кровотока. В применени к периферическим тканям этот тест получил название пробы Кети.

Этот метод подвергает человека меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических исследований. Диагностический “конек” метода - исследование кровоснабжения какого-либо органа и, в частности, злокачественных опухолей. Это дорогое исследование, поэтому применяется оно при дифференциальной диагностике схожих заболеваний по строгим показаниям: для выявления нарушений кровоснабжения органов, онкологических заболеваний и метастазов и так далее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение кровеносных сосудов, составляющих микроциркуляторное русло, позволяет составить целостную картину о состоянии того или иного органа.

В настоящее время для их исследования используют различные микроскопические, микрорентгенографические, электронно-микроскопические, гистохимические и другие методы исследования. Каждый метод по своему уникален, и в каждом методе имеются свои плюсы и минусы. Выбор той или иной методики для изучения, как правило, обусловлен задачей исследования.

капиляроскопия тромбоэластография микроциркуляция

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови - под ред. А.И.Крупаткина и В.В.Сидорова

Метод конъюнктивальной биомикроскопии с использованием устройства с видеокамерой УВ-SL-85 для щелевых ламп в оценке состояния микроциркуляции при сердечно-сосудистой патологии (инструкция по применению от 9 апреля 2002 г)

http://medbook.medicina.ru/chapter.php?id_level=400

http://med-lib.ru/speclit/oftalm/32.php

Размещено на allbest.ru