Гнійні захворювання серозних оболонок

Размещено на http://www.allbest.ru

Гострий гнійний плеврит (pleuritis purulenta acuta) -- це дифузне або обмежене гнійне запалення вісцерального та парієтального листків плеври, яке призводить до нагромадження гною в плевральній порожнині.

Плевра (pleura) -- тонка серозна оболонка, яка вистеляє із середини стінки грудної порожнини (парієталь-на плевра) і вкриває легені (вісцеральна плевра). У ділянці кореня легень обидва листки плеври сходяться, утворюючи замкнену порожнину.

У парієтальній плеврі розрізняють реберну, діафрагмальну і медіастинальну частини. У реберно-діафрагмально-му відділі парієтальний листок утворює простір, який називається реберно-діфрагмальним синусом. Аналогічний простір (реберно-серединний синус) розташований у місці переходу реберної плеври в середостінну. Об'єм цих просторів змінюється під час дихання.

У нормі плевральна порожнина заповнена 20--25 мл серозної рідини, що полегшує рухи легенів під час дихання.

Купол плеври розташований над ключицею і проектується ззаду на рівні VII шийного хребця і спереду на 2-- З см вище ключиці. Нижні межі плевральних порожнин розташовані так: по середньо-ключичній лінії -- на рівні VII ребра, по середній аксилярній лінії -- на рівні Х ребра та по прихребетній лінії -- на рівні XII ребра.

Залежно від етіологічного чинника плеврит може бути специфічним (частіше туберкульозного походження) і неспецифічним, причиною якого бувають стрептококи, стафілококи, пневмокок, анаеробна неклостридіальна мікрофлора. Іноді інфекція буває змішаною. У цьому розділі йдеться про гострий неспецифічний плеврит. Це захворювання звичайно вторинне. Воно може ускладнювати запалення легень, нагноєння паразитарної (ехінококової) кісти, рак у стадії розпаду, різні операції на органах грудної клітки, остеомієліт ребер, перикардит, медіастиніт, гангрену легень. Іноді в плевральну порожнину заноситься гематогенним чи лімфогенним шляхом з віддалених осередків запалення.

Первинний плеврит буває рідше, частіше він розвивається при відкритих травмах грудної клітки, коли інфекція прямо потрапляє в порожнину плеври.

Патологоанатомічні зміни при плевриті виникають переважно у вісцеральному та парієтальному листках плеври. Вони стовщуються, втрачають свій блиск, поверхня стає тьмяною, ендотелій гине. У плевральній порожнині нагромаджується спочатку серозний, а згодом серозно-фібринозний і зрештою гнійний ексудат. У нижніх відділах він густий, у середніх рідкий, у верхніх може бути прозорим. Унаслідок фібринозних нашарувань між листками плеври утворюються зрощення.

При злоякісних пухлинах легень і плеври випіт має геморагічний відтінок.

За несвоєчасного лікування ексудат через міжреберні м'язи просочується у підшкірну основу, утворюючи флегмону. Лімфатичними шляхами інфекція проникає в легені і бронхи, спричинюючи гнійне розплавлення бронха з утворенням бронхо-плевральної нориці.

Запальний процес може охоплювати всю плевральну порожнину (тотальний плеврит) або деякі її ділянки (осумкований плеврит).

Клінічна картина. У разі, коли плеврит ускладнює пневмонію, початок його буває поступовим, а за проривання в плевральну порожнину абцесу, нагноєної інфікованої кісти -- раптовим. Хвороба характеризується погіршенням загального стану хворого, появою болю в ураженій половині грудної клітки, який посилюється під час дихання і кашлю. До 39--40 °С підвищується температура тіла, прискорюються пульс, дихання, з'являється акроціаноз. Під час об'єктивного обстеження грудної клітки звертають на себе увагу збільшення однієї її половини, розширення міжреберних проміжків. Грудна клітка відстає в акті дихання. Перкуторно над ексудатом визначається тупий звук. Іноді в параверте бральній зоні між плевральним ексудатом і хребтом (трикутник Гарленда) вдається виявити простір з підвищеною звукопровідністю. Межа скупчення рідини на передній поверхні грудної клітки лежить нижче, ніж на задній, у зв'язку з чим утворюється так звана лінія Елліса-- Дамуазо. На здоровій стороні визначається притуплення трикутної форми, яке відповідає зміщенню органів середостіння -- трикутник Грокко--Раухфуса.

Рентгенологічне обстеження дає можливість встановити локалізацію і ступінь поширення процесу, кількість гною, стан легень (після евакуації ексудату) і зміщення органів грудної клітки.

Діагноз гнійного плевриту підтверджується діагностичною пункцією. Місце її визначають на підставі результатів фізикальних і рентгенологічних методів дослідження. Плевральну порожнину після пункції промивають антисептичним розчином, а ексудат підлягає цитологічному і бактеріологічному дослідженню. Тобто пункція плевральної порожнини має як діагностичне, так і лікувальне значення.

Лікування гострого гнійного плевриту. Оскільки гострий плеврит частіше є вторинним захворюванням і ускладнює перебіг інших хвороб, треба починати з санації первинного осередку.

Для лікування гострого плевриту застосовують два методи -- закритий і відкритий. Починають з першого. Він може бути консервативним і оперативним. Консервативний метод полягає у повторних аспіраційних пункціях плевральної порожнини. При цьому відсмоктують гній, а плевральну порожнину промивають антисептичними речовинами (фурацилін, солафур, діок-сидин, хлоргексидин) і вводять у неї протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, трептаза).

За відсутності ефекту показаний закритий оперативний метод лікування. Він полягає в дренуванні плевральної порожнини трубкою, котру вводять через троакар, яким пункгують плевральну порожнину, або через ложе резеко-ваного відрізка ребра. Трубку вводять у плевральну порожнину у 8--9-му меж-ребер'ї по задній аксилярній лінії. М'які тканини довкола трубки герме-тично зашивають, а саму трубку фіксують до шкіри, щоб вона не випала. Зовнішній ії кінець підключають до активного або пасивного відсмоктувача. Це можуть бути підводний дренаж(за Бюллау), сифонний, водяний насоси, електричний аспіратор.

Паралельно з евакуацією гною проводять детоксикаційну, загальнозміцню-вальну терапію, переливання крові, парентеральне введення антибіотиків та ін.

Якщо протягом 1--2 міс аспіра-ційний метод лікування виявляється неефективним, показаний відкритий оперативний метод (торакотомія з резекцією одного-двох ребер в найнижчому місці накопичення гною, видалення гною та згустків фібрину, промивання плевральної порожнини антисептичним розчином і дренування широкою трубкою, а інколи -- тампонами, змоченими тим самим антисептиком).

У післяопераційний період продовжують інтенсивну антибактеріальну терапію. плеврит гострий гнійний

Гострий гнійний перитоніт. Перитоніт (peritonitis) --це запалення па-рієтального і вісцерального листків очеревини, яке супроводжується тяжким загальним станом організму, нерідко -- необоротними змінами в окремих органах.

Очеревина (peritoneum) -- гладка, блискуча, тонка серозна оболонка блакитно-рожевого кольору. Площа її становить 21 000 см². У ній розрізняють парієтальний (вистеляє стінки живота) і вісцеральний (покриває органи черевної порожнини) листки. Товщина очеревини коливається від 0,7 до 1,1 мм. При запальному процесі вона потовщується іноді в 2--8 разів. Очеревина має розвинену мережу кровоносних і лімфатичних судин і нервів. Кровоносне русло очеревини є депо крові. При перитоніті в ньому скупчується її велика кількість, що значно порушує в організмі гемодинаміку.

Очеревина всмоктує і секретує рідину. За добу вона поглинає і виділяє її близько 70 л. Не всі відділи очеревини однаково всмоктують рідину: найактивнішою щодо цього є очеревина верхніх відділів, найменш активною -- її тазова ділянка.

Очеревина дає і великі пластичні властивості. У разі утворення запального ексудату на її поверхні відкладається фібрин, який сприяє утворенню зрощень, що відмежовують запальний процес.

Етіологія і патогенез. Причиною виникнення гострого перитоніту є дія на очеревину мікробів та їх токсинів, рідше -- асептичних рідин (кров, лімфа, жовч).

У черевну порожнину інфекція може проникнути внаслідок травматичного пошкодження (у тому ж числі й під час операції), при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гостре запалення червоподібного відростка, жовчного міхура, підшлункової залози та ін.), метастатичним шляхом -- унаслідок поширення інфекції на очеревину з сусідніх органів (остеомієліт кісток таза, запальний процес у черевній стінці тощо), гематогенним шляхом з віддалених осередків інфекції (ангіна, грип, пневмонія і ін.).

Збудником перитоніту найчастіше є кишкова паличка, рідше -- стафілококи і ентерокок, стрептококи, синьогній-на паличка, неклостридіальні мікроби.

Шкідливі чинники, діючи на очеревину, пошкоджують її, зумовлюючи запальний процес. У розширених судинах сповільнюється рух крові, що спричинює пропотівання рідкої її частини в черевну порожнину (ексудація). Спочатку ексудат серозний, потім він стає гнійним, з'являються фібринозні нальоти. У розширені кровоносні судини всмоктуються токсичні продукти.

Ексудат, що збирається в черевній порожнині, з одного боку, подразнює велику кількість нервових рецепторів, що призводить до виникнення больового шоку, з другого, -- зумовлює зневоднення організму, порушує білковий і електролітний обміни.

Велику роль у патогенезі гострого перитоніту відіграє атонія кишечника (паралітична непрохідність кишок). У розширених кишках збирається велика кількість рідини, що сприяє додатковій втраті рідини. Параліч кишечника різко посилює інтоксикацію.

Смерть при перитоніті настає від травматичного або бактеріального шоку, печінково-ниркової та серцево-судинної недостатності.

Класифікація перитоніту. Розрізняють первинний і вторинний перитоніт. Первинний перитоніт буває рідко (1 %) і є наслідком занесення інфекції в черевну порожнину екзогенним шляхом у жінок через маткові труби, або гематогенним чи лімфогенним шляхом.

Частіше буває вторинний перитоніт (наслідок травми, гострих запальних процесів у органах черевної порожнини).

Розрізняють гострий і хронічний перитоніт (частіше туберкульозний).

За поширенням запального процесу перитоніт буває місцевим (обмеженим і необмеженим) і поширеним (дифузним, розлитим, загальним).

При місцевому обмеженому перитоніті запальний процес осумкований і відмежований спайками віж вільної черевної порожнини. Місцевий необмежений перитоніт локалізується в одній ділянці черевної порожнини (здухвинній, підпечінковій). У разі дифузного ураження очеревини запальний процес охоплює один або два поверхи черевної порожнини, маючи при цьому тенденцію до поширення. У разі розлитого перитоніту в процес втягується понад два поверхи черевної порожнини. Коли патологічним процесом охоплені всі відділи парієтального і вісцерального листків очеревини, то такий перитоніт називають загальним.

Розрізняють асептичний (абактері-альний) і септичний (інфекційний) перитоніт.

За характером ексудату перитоніт буває серозний , фібринозний, гнійний, геморагічний, жовчний, гнильний, а також спостерігаються комбінації його видів.

Клініка і діагностика. У клінічному перебігу перитоніту виділяють три стадії:

реактивну, токсичну і термінальну.

Реактивна стадія охоплює перші 24 год (у разі перфорації порожнистих органів -- до 12 год) від початку захворювання. У цій стадії хворий скаржиться на сильний біль у животі, блювання. При деяких видах перитоніту, особливо на грунті перфорації порожнистих органів, може спостерігатися клінічна картина шоку: шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження, артеріальний тиск знижений.

Під час огляду передня черевна стінка запала або асиметрична, слабко, або і зовсім не бере участі в акті дихання. У процесі пальпації звертають увагу на місцеве або розлите (залежно від поширення запального процесу) напруження передньої черевної стінки. Іноді вона стає тверда, " як дошка". Перкусія живота виявляє максимальний біль і притуплення у флангах, що вказує на скупчення там рідини.

Коли поволі натиснути пальцями на передню черевну стінку і раптово відняти руку, хворий відчуває різке посилення болю (позитивний симптом Щот-кіна--Блюмберга).

У діагностиці перитоніту допомагають додаткові методи дослідження. . Змінюється склад крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, анемія.

Токсична стадія перитоніту триває 24--72 год. У ній місцеві явища дещо затихають, загальні наростають. Зменшуються біль, напруження м'язів передньої черевної стінки, менш виражений симтом Щоткіна-- Блюмберга. Паралельно з тим посилюється атонія кишечнику, збільшується здуття живота.

У хворого наростають ознаки інтоксикації. Риси обличчя загострюються, шкіра сірого кольору, очі й щоки запалі (обличчя Гіппократа), артеріальний тиск знижується, дихання стає поверхневим, частим. Зменшується виділення сечі. Поступово наростають явища ниркової недостатності. Погіршуються показники крові.

Якщо хворого з тих чи тих причин не прооперували, перитоніт переходить у останню, термінальну, стадію. У ній прогресують як місцеві, так і загальні прояви захворювання. Живіт різко здутий, болючий під час пальпації. Перистальтичні шуми не вислуховуються. У пологих місцях перкуторно визначається вільна рідина. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Хворий загальмований, погано контактує. Шкіра синюшна, явища олігурії.

Лікування. При гострому перитоніті терапія полягає в своєчасному оперативному лікуванні, якому передує короткочасна (2--3 год) старанна передопераційна підготовка. Вона передбачає: введення знеболюючих препаратів (промедол, норфін, трамал), інфузій-ну терапію), внутрішньовенне введення 5--10 % розчину глюкози, 0,89 % розчину натрію хлориду, поліглюкіну, реополіглюкіну, плазми, альбуміну, протеїну, переливання крові, введення 4 % розчину натрію гідрокарбонату; якщо знижений артеріальний тиск, уводять гормони (гідрокортизон, преднізолон); застосування антибіотиків, серцевих препаратів.

Операцію виконують під ендотрахе-альним наркозом. Черевну порожнину розтинають серединним розрізом (по білій лінії). Ескудат видаляють, встановлюють і усувають причину перитоніту (видалення запаленого червоподібного відростка, жовчного міхура і т. ін.). Черевну порожнину промивають антисептичним розчином і дренують. Характер останнього залежить від поширення запального процесу. При серозному місцевому необмеженому перитоніті можна обійтися введенням в черевну порожнину однієї або двох поліхлорвін-ілових трубок. При поширеному гнійному перитоніті черевну порожнину дренують через невеликі отвори (контра-пертури) в чотирьох ділянках черевної порожнини (двох здухвинних і двох підреберних) гумовими дренажами і поліхлорвініловими трубками. Іноді передню черевну стінку залишають не зашитою (так звана програмована лапа-ростомія), прикриваючи її спеціальною біологічною плівкою для послідуючого видалення гною та періодичного промивання черевної порожнини.

Для забезпечення декомпресії травного каналу в кінці операції через ніс вводять у шлунок, дванадцятипалу і тонку кишки поліхлорвінілову трубку з бічними отворами (зонд Ебота, Міллера).

У післяопераційний період продовжують консервативну терапію, інтенсивність якої залежить від поширення перитоніту і характеру ексудату. Вона проводиться у кількох напрямках.

1. Боротьба з інфекцією шляхом застосування місцеве (через дренажні трубки в черевну порожнину), внутрішньо-м'язово і внутрішньовенне антибіотиків.

2. Усунення паралітичної непрохідності кишок домагаються шляхом інтубації кишечнику та дренування шлунка, а також перидуральною, па-ранефральною блокадами. Уводять препарати, які стимулюють перистальтику кишок (церукал, прозерин), призначають сифонні клізми.

3. Дезінтоксикаційна терапія, поповнення об'єму циркулюючої крові і корекція розладів водно-електролітного стану. З цією метою проводять внутрішньовенну інфузійну терапію, як і в поопераційний період. У середньому за добу хворий повинен одержати З-- 4л рідини.

4. Повноцінне парентеральне харчування звабезпечується внутрішньовенним введенням гідролізатів, амінокислотних сумішей, жирових емульсій. Воно поступово змень-шується, а коли починається перистальтика і хворий починає сам їсти, внутрішньовенне введення рідин припиняють.

5. Поліпшення роботи серцево-судинної і дихальної систем (серцеві препарати, дихальна гімнастика, розтирання хворого, інгаляції, банки, гірчичники, оксигенотерапія). У останні роки з метою ліквідації кисневої недостатності для лікування хворих на перитоніт ширше почали застосовувати гіпербаричну оксигенацію.

6. Боротьба з підвищенням зсідання крові. При перитоніті завжди є явища гіперкоагуляції. Для її усунення рано призначають фізичні вправи, масаж, антикоагулянти.

7. Стимуляція імунологічної реактивності організму: переливання крові, антистафілококової плазми, введення у-глобуліну, стафілококового анатоксину, Т-активіну, пентоксилу.

У міру поліпшення загального стану хворого і затихання явищ перитоніту об'єм консервативної терапії поступово скорочується.

Размещено на Allbest.ru