Обследование пациентов с заболеванием органов кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Болезни органов кровообращения

Болезни органов кровообращения занимают одно из ведущих мест. Поражение органов кровообращения часто приводит к полной потере трудоспособности. Причины болезней органов кровообращения весьма разнообразны. Поражаются самые различные отделы сердца, а также сосудов: миокард, эндокард, перикард, коронарные артерии сердца, аорты, крупные магистральные артерии и артерии более мелкого калибра. Исходом многих болезней сердца является недостаточность кровообращения. Болезни органов кровообращения наблюдаются у лиц различного возраста и пола, однако одни заболевания чаще встречаются у мужчин, а другие -- у женщин. Рост заболеваемости органов кровообращения в последние десятилетия в сочетании с тяжелыми исходами болезни свидетельствует о большом социальном значении этой патологии.

Основные симптомы

При болезнях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы, не являющиеся характерными для какого-либо определенного заболевания. Все эти жалобы в различном сочетании и в разной степени выраженности могут встречаться при самых разнообразных болезнях. Вместе с тем в начальных стадиях некоторых заболеваний больные могут не предъявлять никаких жалоб и само заболевание в этих случаях выявляется случайно (при диспансеризации, при обращении к врачу по совершенно иному поводу, например при обращении по поводу острого респираторного заболевания). Тем не менее, знание основных симптомов помогает распознать патологию органов кровообращения, так как если больной предъявляет определенные жалобы, то в дальнейшем при обследовании особое внимание будет направлено на выявление изменений со стороны органов кровообращения. С другой стороны, если диагноз уже известен, эти жалобы могут появиться или усилиться при ухудшении состояния и медицинская сестра может своевременно определить изменение в течении болезни и сообщить об этом врачу.

При заболеваниях органов кровообращения наблюдается ряд характерных симптомов: перебои, боли в области сердца, одышка, удушье, отеки, цианоз и др.

Сердцебиение. Как известно, здоровый человек не чувствует биений своего сердца в покое и при умеренной физической нагрузке. Однако и человек со здоровым сердцем чувствует сердцебиение при значительной физической нагрузке (например, после интенсивного бега); при сильном волнении наряду с учащенным сердцебиением ощущаются сильные удары сердца; наконец, при высокой температуре тела можно ощущать сердцебиения. У больных с заболеваниями сердца сердцебиения могут возникать (и ощущаться) уже при незначительной физической нагрузке и даже в покое. Малейшее волнение, прием пищи также могут вести к возникновению сердцебиения. Причина возникновения сердцебиения при болезнях сердца -- снижение сократительной функции сердца, когда сердце за одно сокращение выбрасывает в аорту меньшее по сравнению с нормой количество крови. Чтобы кровоснабжение органов и тканей не страдало, сердце «вынуждено» сокращаться чаще, следовательно, сердцебиение является по своей сущности компенсаторным (приспособительным) механизмом. Однако работа в таком режиме для сердца является неблагоприятной, так как при сердцебиении укорачивается фаза расслабления сердца (диастола), во время которой в мышце сердца происходят благоприятные биохимические процессы, направленные на восстановление работоспособности мышцы сердца. Учащенное сердцебиение называется тахикардией.

Перебои. Ощущение неритмичной работы сердца (аритмия) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара и пр. называется перебоями. Перебои могут быть единичными или более длительными мо времени (даже постоянными). Чаще всего перебои сочетаются с учащенной работой сердца -- тахикардией, однако нередко могут наблюдаться и на фоне редкого ритма сердца. Причиной перебоев являются различные нарушения сердечного ритма: экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), мерцательная аритмия (неритмичная работа всего сердца вследствие того, что предсердия теряют способность к ритмичному сокращению), различные виды нарушения функций проводящей системы и в сердечной мышце.

Боли в области сердца. Этот симптом встречается очень часто при болезнях органов кровообращения, однако значение его весьма различное: при некоторых болезнях (например, при ишемической болезни сердца) этот симптом является основным, при других болезнях он может не иметь решающего значения.

Наибольшее значение имеют боли при ишемической болезни сердца (ИБС). Причина таких болей обусловлена развитием недостатка кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия миокарда). Боли ишемического происхождения имеют четкую характеристику: они сжимающего характера, кратковременны (до 3--5 минут), возникают приступообразно, чаще всего во время физической нагрузки (ходьба, подъем по лестнице), при выходе на улицу в период низкой окружающей температуры. Локализуются боли чаще всего за грудиной (реже в области сердца), купируются после остановки движения, приема нитроглицерина. Такой приступ болей называется стенокардией напряжения. Сходные боли могут возникать ночью во время сна; обычно больной, после того как проснется, садится и боли постепенно проходят (часто даже без приема нитроглицерина). Этот приступ называется стенокардией покоя. Рассмотренные приступы болей могут встречаться и при некоторых пороках сердца (чаще всего аортальных).

При других болезнях боли не имеют столь характерных признаков. Как правило, они ноющего характера, продолжительность их различна (от нескольких минут до нескольких часов), интенсивность невелика, четкого купирующего эффекта от приема определенных лекарственных средств не наступает. Такого характера боли встречаются при очень многих болезнях сердца: пороках сердца, миокардитах, перикардитах, повышении артериального давления и др. Боли в области сердца могут наблюдаться также при заболеваниях, не имеющих никакого отношения к сердечно-сосудистой системе. Так, боли в области сердца отмечаются при левосторонней пневмонии (с вовлечением в патологический процесс плевры), при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночного столба, заболеваниях пищевода, ребер и реберных хрящей, межреберной невралгии, миозите и пр.

Одышка. Частый симптом при заболеваниях сердца -- одышка. Причины одышки -- снижение сократительной функции сердца и возникающий вследствие этого застой кропи в сосудах малого круга кровообращения. Следовательно, одышка является одним из первых признаков сердечной недостаточности. При незначительном ослаблении сердечной мышцы одышка возникает только при физической нагрузке, подъеме по лестнице, со временем -- при всяком движении, даже самом незначительном. В тяжелых случаях одышка наблюдается у больных, даже лежащих в постели. Внезапное ослабление сердечной мышцы может вызвать внезапную одышку в виде приступов удушья, которые называются приступами сердечной астмы. Если приступ удушья своевременно не купируется с помощью различных лечебных мероприятий, то может развиться отек легкого: к удушью присоединяется кашель с выделением пенистой розовой (кровянистой) мокроты (подробнее см. «Острая сердечная недостаточность»). Эти приступы очень опасны, во время таких приступов больные могут умереть.

Отеки. Это характерный признак сердечной недостаточности, а более точно -- правожелудочковой недостаточности. Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к застою крови в его полости и повышению кровяного давления. Постепенно застой крови возникает во всей системе. В результате застоя крови жидкая часть ее пропотевает через стенки сосудов в окружающие ткани, и возникают отеки. Отеки при сердечной недостаточности имеют ряд характерных черт: появляются на нижних конечностях (лодыжки, стопы, голени), т.е. в наибольшем удалении от сердца. Если больной лежит, то отеки впервые появляются на крестце и пояснице. При дальнейшем ослаблении работы сердца жидкость скапливается и полостях (плевральных, брюшной). До появления периферических отеков застой крови, прежде всего, развивается в печени, которая набухает, увеличивается и размерах, что обусловливает появление чувства тяжести, а затем и тупых болей в области правого подреберья.

Цианоз. Синюшное окрашивание губ, кончика носа, пальцев рук и ног называется цианозом. Обычно цианоз появляется несколько раньше отеков и также обусловлен сердечной недостаточностью. Синюшное окрашивание объясняется просвечиванием через кожу крови, содержащей большое количество восстановленного гемоглобина. Количество восстановленного гемоглобина увеличивается вследствие того, что ткани в большей мере, чем в норме, отнимают кислород из гемоглобина; этому процессу способствует также замедленный ток крови в капиллярах вследствие сниженной сократительной способности сердца.

Подходы к обследованию пациента с заболеванием сердца, болезни сердечнососудистой системы

Симптомы заболевания сердца чаще всего являются результатом ишемии миокарда, нарушения сократительной способности сердечной мышцы или нормального ритма сердца и частоты его сокращений: В большинстве случаев ишемия миокарда воспринимается как дискомфорт в загрудинной области. В свою очередь ухудшение работы сердца обусловливает слабость и быструю утомляемость, а в тяжелых случаях сопровождается развитием цианоза, гипотензии, обморочного состояния. При этом повышается давление в сосудистой системе выше поврежденного желудочка сердца, что в свою очередь приводит к патологическому накоплению жидкости, вызывающему одышку, ортопноэ, отеки. Нарушения ритма сердца часто возникают внезапно. Также внезапно появляются и могут быстро исчезнуть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, загрудинные боли, снижение артериального давления, обмороки.

При обследовании пациента с подозрением на заболевание сердца следует обратить внимание на то, что нормальные в покое величины показателей функции миокарда и коронарного кровотока при физической нагрузке могут быть неадекватны изменившимся условиям. Вот почему жалобы на возникновение чувства дискомфорта в груди или одышки только во время физической нагрузки очень характерны для заболевания сердца, в то время как появление симптомов в покое и их исчезновение при напряжении редко встречаются у больных с истинным органическим поражением сердца.

При заболеваниях органов кровообращения у пациентов могут полностью, как в покое, так и при напряжении, отсутствовать какие-либо жалобы. В то же время при физикальном обследовании у них можно обнаружить такие патологические признаки, как шум сердца, повышенное артериальное давление или же изменения электрокардиограммы или тени сердца при рентгенографии грудной клетки.

Болезни сердца и органов кровообращения настолько распространены, и люди так хорошо знакомы с их основными проявлениями, что сами больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают многие субъективные ощущения с наличием органического заболевания сердечно-сосудистой системы. Более того, у здоровых людей боязнь болезней сердца и повышенное внимание к этому органу нередко приводят к появлению симптомов, имитирующих органическое поражение сердца. Иногда бывает нелегко правильно интерпретировать жалобы больных с истинными заболеваниями сердца. Кроме проявлений основного заболевания, у них могут появляться симптомы функциональных расстройств других органов, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Выявить из общей массы симптомов и клинических признаков те, которые являются следствием собственно органического заболевания сердца, отбрасывая непосредственно не связанные с ним, -- одна из важных и ответственных задач при обследовании этих больных.

Однако необходимо иметь в виду, что одышка, один из основных признаков уменьшения резервных возможностей миокарда, встречается не только при заболеваниях сердца. Она характерна для самых разных патологических состояний: от заболеваний легких до тяжелой степени ожирения и возбуждения (гл. 26). Точно так же чувство дискомфорта за грудиной (гл. 4) может быть следствием многих причин, а не только ишемии миокарда. Тщательное клиническое обследование, как правило, позволяет определить, действительно ли эти симптомы обусловлены заболеванием сердца. Дополнительную информацию, необходимую для правильной интерпретации симптомов, можно получить с помощью неинвазивных методов исследования таких, как электрокардиография в покое и во время физической нагрузки (гл. 178), рентгенография и эхокардиография (гл. 179). Иногда обязательно выполнение более тонких инвазивных методов исследования (катетеризация полостей сердца и ангиография).

диагноз болезнь сердце симптом

Диагностика

Прогноз болезни и составление рационального плана лечения больного основывается на постановке правильного диагноза. У больных с расстройствами функции сердечно-сосудистой системы особое внимание следует уделять постановке не только точного, но и полного диагноза. Как подчеркивает Нью-йоркская Кардиологическая Ассоциация, полный кардиологический диагноз должен включать следующие элементы:

1. Основной причинный фактор. Является ли болезнь врожденной или имеет ревматическую природу? Имеет ли она гипертензионное или атеросклеротическое происхождение?

2. Анатомические изменения. Каждая камера сердца увеличена? Какие клапаны поражены? Вовлечен ли в патологический процесс перикард? Был ли в анамнезе инфаркт миокарда?

3. Физиологические расстройства. Имеются ли нарушения ритма сердца? Присутствуют ли признаки застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда?

4. Степень функциональной недостаточности. Какова величина физической нагрузки, при которой появляются симптомы болезни?

Для того чтобы проиллюстрировать важность постановки полного диагноза, можно привести два простых примера. Идентификация ишемии миокарда как причины неприятных ощущений за грудиной, возникающих во время физической активности, имеет большое клиническое значение. Однако для разработки стратегии специфического лечения или определения прогноза такого диагноза недостаточно. Необходимо выявить основной патологический процесс, приведший к ишемии миокарда: коронарный атеросклероз или стеноз устья аорты, а также уточнить, какой из факторов играет роль пускового механизма этих неприятных ощущений -- тяжелая анемия, тиреотоксикоз или суправентрикулярная тахикардия. Определение характера болезни -- врожденная она или приобретенная служит важной отправной точкой при ведении больного. Но выбор метода лечения, в частности хирургического, во многом зависит от того, какой именно анатомический дефект имеет место, а нередко и от природы и степени тяжести физиологических нарушений.

При постановке правильного и полного кардиологического диагноза часто требуется привлечение всех шести основных методов обследования: сбор анамнеза; физикальное обследование (гл. 177); электрокардиография (гл. 178); рентгенография грудной клетки (гл. 179); неинвазивные графические методы исследования--эхокардиография, радионуклидное сканирование и др. (гл. 179), а в ряде случаев и специальные инвазивные методы исследования, такие как катетеризация полостей сердца и ангиокардиография (гл. 180). Для большей эффективности данные, полученные при выполнении каждого из шести исследований, следует анализировать независимо и лишь затем сопоставить с результатами других методов исследования. Только при таком подходе можно избежать недооценки какого-либо незаметного, но чрезвычайно важного признака. Например, электрокардиограмму следует регистрировать у каждого больного с подозрением на заболевание сердца. При этом можно получить информацию, являющуюся ключом для постановки правильного диагноза. Таким ключом может стать обнаруженное на ЭКГ нарушение атриовентрикулярной проводимости у пациента с необъяснимыми обмороками, у которого ни один из других методов обследования не выявил каких-либо отклонений от нормы. С другой стороны, при тщательном сопоставлении данных, полученных всеми методами, включая электрокардиографию, можно получить новую важную информацию. Так, выявление у больного громкого диастолического шума на верхушке может заставить обратить внимание на зубец Р. В свою очередь обнаружение электрокардиографических признаков увеличения левого предсердия подтверждает предположение о том, что шум вызван стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Если при этом обнаружатся дополнительные электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, то можно предположить наличие у больного легочной гипертензии, а на основании этого говорить о тяжести имеющегося стеноза.

Несмотря на то что электрокардиограмма является важным элементом любого кардиологического обследования, лишь в редких случаях, исключая диагностику аритмий, она позволяет поставить точный диагноз. При отсутствии других патологических изменений значение данных электрокардиографии не следует переоценивать. Варианты электрокардиографической нормы чрезвычайно разнообразны, а каждая индивидуальная электрокардиограмма может меняться под влиянием многих факторов, таких как возраст, телосложение; концентрации электролитов в сыворотке крови.

Собирая анамнез у пациента, у которого имеется или подозревается заболевание сердечнососудистой системы, особое внимание следует уделять семейному анамнезу, так как многие формы заболеваний сердца передаются по наследству, например, такие болезни, как гипертрофическая кардиомиопатия (гл. 192) или синдром Марфана (гл. 319). Для лиц с гипертонической болезнью или коронарным атеросклерозом генетический компонент менее выражен, но также имеет существенное значение. Семейный характер сердечнососудистых заболеваний может быть обусловлен не только генетическими факторами, но и характерными для данной семьи диетическими или поведенческими особенностями и привычками.

При оценке тяжести функциональных расстройств прежде всего необходимо установить объем и интенсивность выполняемой пациентом физической нагрузки, при которой появляются симптомы нарушения кровообращения. Например, появление у пациента чувства нехватки воздуха после подъема бегом на два лестничных пролета свидетельствует о значительно меньшем функциональном нарушении по сравнению с пациентом, у которого такие же симптомы возникают после нескольких шагов по ровной дороге. В то же время необходимо учитывать объем обычной физической нагрузки, выполняемой пациентом в рабочее и свободное время. Появление одышки при подъеме по лестнице у бегуна на марафонские дистанции значительно более серьезный признак нарушения работы сердца, чем ее появление, даже при небольшой нагрузке, у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Кроме того, при сборе анамнеза следует подробно остановиться на лечении, которое было назначено пациенту. Например, сохранение или увеличение отеков у больного, соблюдающего диету со строгим ограничением соли, принимающего оптимальные дозы мочегонных средств, следует интерпретировать иначе, чем у пациента, не получавшего подобного лечения. Чтобы оценить скорость нарастания симптомов, а следовательно, и тяжесть вызывающего их заболевания, необходимо выяснить у больного, что из того, что он мог выполнять год назад, сейчас он уже делать не может.

Размещено на Allbest.ru