Применение инфузионной терапии

Инфузионная терапия (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) -- метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости.

Показаниями к И. т. являются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы. И. т. применяют при тяжелых повреждениях, гиповолемическом шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением и значительными нарушениями водного и электролитного равновесия, а также при невозможности использования энтерального пути усвоения воды и питательных веществ.

Противопоказаниями к И. т. служат возможность компенсации дефицита жидкости энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280--290 мосмоль/л. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл/сут. Средняя суточная потребность в воде человека с массой тела 70 кг и поверхностью тела 1,7 м2 примерно равна 2,5 л.

Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера -- Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера -- Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м2) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Основным раствором, обеспечивающим суточную потребность в воде и основных электролитах, является гипотонический раствор Хартига, содержащий Na+ -- 45 мэкв/л, К+ -- 25 мэкв/л, Mg2+ -- 5 мэкв/л, Cl- -- 45 мэкв/л, ацетат -- 20 мэкв/л, -- 10 мэкв/л, а также 5% раствор глюкозы или 5% раствор сорбитола. Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор).

К коллоидным растворам относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5--2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000--70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л. Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах.

Острое уменьшение концентрации альбумина плазмы при массивной кровопотере, сепсисе, обширных ожогах, после плазмафереза и при других состояниях приводит к уменьшению коллоидно-осмотического давления и объема плазмы. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности -- возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5--3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия, которые вводят внутривенно с убывающей скоростью под постоянным контролем концентрации натрия в плазме. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения избытка воды и натрия применяют лазикс.

Важными показателями эффективности И. т. являются частота пульса, величина АД и центрального венозного давления (ЦВД). Внутривенные инфузии осуществляют до тех пор, пока ЦВД не достигнет верхней границы нормы (100--120 мм вод. ст.). Превышение этого уровня ЦВД может обусловить развитие отека легких. При кровопотере состав инфузионных сред (кристаллоидов, коллоидов и крови) должен быть таким, чтобы поддержать гематокрит на уровне около 30%.

Наиболее часто И. т. осуществляют путем венопункции в локтевом сгибе. При этом возможны попадание раствора в подкожную клетчатку, возникновение тромбофлебита, поэтому таким путем не следует вводить концентрированные растворы, а также препараты калия, раздражающие стенку вены. Целесообразно менять место пункции через 48 ч или ранее при появлении признаков тромбофлебита.

Чрескожная пункция вен руки с введением в них микрокатетера обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Однако незначительный диаметр катетера не позволяет производить массивные инфузии. Кроме того, быстро возникает тромбофлебит.

Основными недостатками веносекции с последующей катетеризацией верхней или нижней полых вен являются частое инфицирование раны и тромбоз вен, что резко ограничивает срок пребывания катетера в сосудах.

Чрескожная катетеризация подключичной, внутренней яремной и верхней полой вен создает оптимальные условия для проведения И. т. на протяжении длительного времени. При реанимации данный путь обеспечивает высокий темп инфузии, не ограничивая введение инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении асептики и правил ухода за катетером минимальна, нередкими осложнениями этого метода являются паравазальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Катетеризацию пупочной вены и интраумбиликальные инфузии используют преимущественно для внутриорганного введения, например при острой печеночной недостаточности.

Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии (по Сельдингеру) применяют для улучшения регионарного кровотока и введения лекарственных препаратов в сосуды органов брюшной полости (например, цитостатических препаратов при остром панкреатите).

Подкожное введение инфузионных сред используется редко. Допустимо введение только изотонических солевых растворов и растворов глюкозы. Объем введения за сутки не должен превышать 1,5 л.

Осложнения инфузионной терапии могут быть связаны с техническими погрешностями (гематома, повреждение соседних органов и тканей, тромбофлебит, эмболия, сепсис), а также быть следствием изменений гомеостаза (водная интоксикация при избыточном введении жидкости, анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением, обусловленным длительным интенсивным введением изотонического раствора хлорида натрия; чрезмерная гемодилюция со значительным снижением концентрации белка, гемоглобина и свертывающих факторов крови и др.).

Специфическими осложнениями И. т. являются гипертермия, реакции на введение холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок, передозировка отдельных ионов. Иногда может возникнуть перегрузка правого круга кровообращения, что приводит к отеку легких.