Особенности опухолей у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Особенности опухолей у детей

злокачественный опухоль онкологический анамнез

По сведениям различных авторов, показатель заболеваемости всеми видами ЗН у детей в возрасте 0-14 лет составляет 13-16 на 100 тыс. детского населения. Во всем мире наблюдается медленный, но неуклонный рост ЗН у детей, который обусловлен, прежде всего, ростом опухолей центральной нервной системы и лимфом.

Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. Если для взрослых наиболее характерны раки различных органов, т.е. опухоли эпителиальной природы, то у детей рак - это казуистика, и опухоли детского возраста в подавляющем большинстве имеют неэпителиальную природу.

Структура опухолей у детей представляет собой как бы обратную картину заболеваемости новообразованиями взрослых (табл. 1). Рак у детей в отличие от взрослых встречается не чаще чем в 5-6% наблюдений. Около половины всех опухолей у детей до 15 лет занимают гемобластозы (лейкозы, лимфомы). Значительный удельный вес приходится на опухоли ЦНС. Третье место по частоте занимают новообразования забрюшинного пространства (нефро- и нейробластомы). Такая структура заболеваемости детскими опухолями описана во всех странах мира.

Имеются возрастные особенности заболеваемости детей ЗН. У подростков 15-19 лет в структуре заболеваемости гемобластозами уменьшается доля острых лейкозов и значительно возрастает доля лимфом. У детей первого года жизни лейкозы не превышают 10-20%, а эмбриональные солидные опухоли составляют до 85%, среди которых преобладает нейробластома (табл. 1).

Таблица 1. - Структура (%) заболеваемости детей ЗН в зависимости от

возраста (P. Kaatsch et al., 2008)

Лидирующее место в структуре заболеваемости ЗН детей первого года жизни в развитых странах занимает нейробластома (около 30% от всех случаев заболевания), затем следуют опухоли ЦНС, лейкозы, опухоли почек и ретинобластома. К редко встречающимся ЗН у детей первого года жизни относятся опухоли костей, злокачественные эпителиальные опухоли, лимфомы. Показатель заболеваемости ЗН у детей в неонатальном периоде составляет 1,88-3,65 на 100 тыс. рожденных живыми. В 40% случаев опухоль может быть выявлена уже при рождении. Структура заболеваемости ЗН у новорожденных детей имеет ряд особенностей. Доля нейробластомы в данном возрастном периоде увеличивается до 50%, далее следуют врожденный лейкоз, опухоли почек и рабдомиосаркома. У части больных, умерших в грудном возрасте от причин, не связанных с опухолевым процессом, ЗН может быть случайной находкой при проведении аутопсии.

Особого внимания засуживает пренатальная диагностика ЗН. Широкое распространение и доступность УЗИ привели к тому, что все возрастающее число случаев опухолей выявляют пренатально. По данным различных авторов, большинство опухолей, диагностируемых пренатально с помощью УЗИ, являются доброкачественными.

Онкологические заболевания у детей имеют свои особенности. Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы.

Для объяснения происхождения опухолей у детей используются теории, которые приняты в общей онкологии:

· Солнечная радиация (избыток ультрафиолета)

· Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии)

· Курение (в том числе пассивное)

· Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе)

· Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов)

· Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики. Однако, существуют отдельные научные исследования, показывающие связь длительного применения некоторых лекарств (барбитураты, диуретики, фенитоин, хлорамфеникол, андрогены) с опухолями. Цитостатики, применяемые для лечения онкологических заболеваний, иногда становятся причиной развития вторичных опухолей. Увеличивают риск развития опухолей иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации органов.

· Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B).

Но имеются гипотезы, приспособляемые специально для детской онкологии.

· Теория Конгейма предложенная еще в 70-х годах прошлого столетия. Согласно этой теории, опухоли происходят из персистирующих эмбриональных зачатков, возникших из-за нарушения эмбриогенеза. Во время внутриутробного развития плода происходит смещение эмбриональных зачатков тканей. Не использованные при строительстве организма, эти эктопированные клетки могут длительное время не проявлять себя. При присоединении внутренних и внешних раздражителей эти зачатки могут дать опухолевый рост.

· Теория Фишер-Вазельса, сформулированная в 20-х годах, придает наибольшее значение в возникновении опухолевого роста условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные физиологические или патологические импульсы к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации тканей (частое воздействие рентгеновских лучей), либо под влиянием быстрого роста тканей в определенные возрастные периоды.

· Большой интерес представляет теория иммунологического контроля. Согласно этой теории, у практически здорового человека заложена возможность злокачественного превращения клеток, которая сдерживается защитными силами организма. Эта теория находит свое подтверждение в том, что у детей с поломками иммунной системы чаще возникают злокачественные опухоли.

· Наиболее интересна для детской онкологии теория происхождения опухолей, связанная с трансплацентарным бластомогенезом. Доказано, что чувствительность тканей эмбриона к канцерогенным агентам в десятки раз выше, чем тканей взрослого человека, и некоторые вещества эндогенного происхождения, которые образуются в организме беременной, могут являться канцерогенными для плода, не поражая мать. Согласно этой теории, большинство новообразований у детей возникает путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту. Через плаценту проходят почти все лекарственные препараты, применяемые в акушерской практике. В эксперименте доказана проходимость плаценты для стронция-98, который вызывал остеосаркомы у родившихся крысят при парентеральном питании матери. Воздействие различных агентов в первом триместре беременности вызывает в большинстве случаев эмбриотоксический эффект и приводит к гибели зародыша. Воздействие во втором триместре, на стадии органогенеза, приводит к развитию пороков. Действие агентов в третьем триместре беременности - пусковой момент в развитии новообразований. В этой связи необходимо отметить, что нередко опухоли диагностируются у детей, имеющих различные пороки развития, однако истинная частота сочетания новообразований с пороками развития неизвестна, отчасти потому, что до сегодняшнего дня значительное число таких беременностей заканчивается абортами.

· Связь злокачественных опухолей с пороками развития

Наиболее ярким примером связи злокачественных опухолей с пороками развития является опухоль Вилмса. Наличие ее часто сочетается с пороками глаза - аниридией (отсутствием радужной оболочки), катарактой; пороками мочеполовой системы - удвоением почки, подковообразной почкой, гипоспадией, крипторхизмом. Эта опухоль часто сочетается с гемигипертрофией, челюстно-лицевыми пороками. Однако если у ребенка имеется какой-либо из вышеперечисленных пороков развития, это не значит, что у него обязательно будет опухоль Вилмса. Достаточно сказать, что у пациентов с аниридией риск развития опухоли Вилмса в 600 раз выше, чем в общей популяции.

Ряд онкологов описывают связь злокачественных опухолей печени у детей с пороками ее развития (гепатоцеллюлярной дисплазией, аномалиями желчных путей), с синдромом Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией, гипогликемией).

Описывается связь нейрогенных опухолей с пороками развития опорно-двигательной системы.

· К особенностям злокачественных опухолей у детей следует причислить и связь опухолей с генетическими заболеваниями. В настоящее время известно более 100 генетических синдромов, которые предрасполагают к развитию неопластических процессов в детском возрасте.

Наиболее яркий пример - это связь острого лимфобластного лейкоза с синдромом Дауна. Риск возникновения лейкоза у детей с трисомией XXI пары хромосом в десятки раз выше, чем в общей популяции.

Пигментная ксеродерма - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, является облигатным предраковым. На ее фоне под воздействием ультрафиолетового облучения на любом участке пораженной кожи может развиться рак.

У пациентов с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена), также генетически наследуемым заболеванием, отмечается высокий риск возникновения таких опухолей, как феохромацитома, астроцитома, злокачественная шваннома.

Вероятность развития опухоли Вилмса значительно повышается при наличии у детей таких синдромов, как синдром Хиппеля-Линдау (ангиомы сетчатки + ангиоматоз различных структур головного мозга + кожные ангиомы), Штурге-Вебера (энцефалолицевой нейроангиоматоз), Клиппеля-Треноне (ангиомы черепно-лицевой области + варикозное расширение вен конечностей + макромелия - увеличение конечности преимущественно в длину).

У детей с синдромом Блума (врожденная телеангиэктатическая эритема с нарушением роста и веса тела - нанизмом) выше риск развития лейкозов, а при синдроме Беквита-Видемана (гигантизм + макроглоссия + омфалоцеле, сочетающиеся с висцеромегалией и гипогликемией) - гепатобластомы, адренокортикального рака и опухоли Вилмса.

У детей значительная часть опухолей имеет соединительнотканную природу и сами новообразования называются саркомами - рабдомиосаркома, саркома Юинга, остеосаркома, лимфосаркома - старое название неходжкинских лимфом и т.д. У взрослых больных подавляющее большинство злокачественных опухолей имеют эпителиальную природу и называются раком - рак легкого, рак молочной железы, рак желудка, рак матки, рак почки и т.д.

К концу нашего столетия предложено, судя по данным литературы, четырнадцать гипотез о происхождении опухолей у детей.

1. Врожденный характер большинства опухолей в раннем детском возрасте.

2. Связь злокачественных опухолей с пороками развития.

3. Наследственный характер некоторых опухолей у детей.

4. Иммунологическая некомпетентность при некоторых опухолях у детей.

5. Спонтанная регрессия некоторых опухолей у детей. Так, нейробластома является новообразованием, при котором намного чаще, чем при других опухолях, происходит регрессия. Особенно важно, что на вскрытии нейробластому обнаруживают в 200 раз чаще, чем ее клинические проявления в последующем. Указанные особенности течения опухолевого процесса объясняются рядом причин: иммунологическими, реакцией организма на операционную травму, гормональными факторами, инфекцией и другими. Спонтанная регрессия нейробластомы чаще происходит у детей раннего возраста, что объясняют пассивным иммунитетом, и поэтому прогноз этого заболевания у детей младшего возраста значительно лучше.

6. Трансплацентарный бластомогенез.

7. Облучение во время беременности и опухоль у плода. Многочисленные статистические исследования указывают, что риск возникновения опухолей у детей становится более высоким, если мать во время беременности подвергалась рентгеновскому облучению (это может быть обычное рентгеновское обследование). Риск при этом тем выше, чем чаще проводилось облучение.

8. Возраст матери и опухоль у ребенка. Наблюдениями за детьми со злокачественными опухолями установлено, что в 62% случаев матери этих детей на момент беременности были старше 30 лет. Фактор возраста особенно значителен для матерей старше 40 лет. Связывают это с увеличением спонтанных мутаций в герминогенных клетках, с перезреванием яйцеклетки. Считается также, что определенную роль играет возраст отца.

Опухоли детского возраста можно разделить на три большие группы:

1. Эмбриональные опухоли. Возникают в результате ошибочного развития эмбриональных клеток, ведущее к персистированию и пролиферации клеток, схожих с тканями плода.

2. Ювенильные опухоли. Эти опухоли возникают из-за злокачественной трансформации в клетках зрелых тканей, но возникают преимущественно в юношеском возрасте.

3. Опухоли взрослого типа. Эти опухоли редко встречаются у детей и их гистологическая структура идентична таковым у взрослых.

Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода. К ним относятся:

· PNET (опухоли из нейроэктодермы);

· гепатобластома;

· герминогенные опухоли;

· медуллобластома;

· нейробластома;

· нефробластома;

· рабдомиосаркома;

· ретинобластома;

Ювенильные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся:

· астроцитома;

· лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина);

· неходжскинские лимфомы;

· остеогенная саркома;

· синовиально-клеточная карцинома.

Опухоли взрослого типа у детей встречаются редко. К ним относятся:

· гепатоцеллюлярная карцинома,

· назофаренгиальная карцинома,

· светлоклеточный рак кожи,

· шваннома и некоторые другие.

К основным задачам диагностики относят:

· установление локализации, размеров и степени распространенности процесса, что позволяет определить стадию и прогноз болезни.

· определение разновидности опухоли (гистологической, иммунохимической, генетической)

Выделяют несколько основных этапов диагностики

· Крайне важным является сбор анамнеза, который обычно предшествует другим методам диагностики. Существует целый спектр симптомов, которые позволяют заподозрить опухолевый процесс.

Своевременное распознавание опухолевого заболевания во многом зависит от раннего обращения родителей ребенка к врачу и от постоянной онкологической настороженности последнего. При этом сохраняется общепринятая установка, требующая при обследовании ребенка искать, а не исключать злокачественную опухоль во всех случаях затрудненной диагностики.

Можно определенно сказать, что ранний диагноз ЗН у ребенка прямо связан с уровнем знаний населения о здоровье ребенка и возможных его изменениях.

Педиатр, увидев или нащупав у ребенка увеличенные лимфатические узлы, образование в брюшной полости и другие необычные изменения, должен прежде всего подумать о наличии злокачественной опухоли и уделить должное внимание проверке этой версии с привлечением других специалистов (гематолог, онколог и др.). Только после тщательного клинического и инструментального обследования можно отказаться или подтвердить вышеуказанное предположение о диагнозе.

Основной принцип онкологической настороженности гласит: «При неясности диагноза - думай о раке!»

Педиатру необходимо тщательно собрать жалобы при расспросе ребенка и/или родителей (уделив особое внимание семейному анамнезу), детально провести физикальное исследование органов и систем, взвешивание больного и определение роста ребенка, измерение температуры тела, частоты дыханий и сердечных сокращений, артериального давления, оценку дополнительных методов исследования (полный анализ крови, мочи, УЗИ).

При сборе анамнеза и осмотре ребенка педиатру необходимо попытаться выявить общеклинические проявления злокачественной опухоли, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, который включает в себя:

· вялость; снижение аппетита;

· субфебрилитет;

· бледность;

· похудение;

· нарушение сна и поведения ребенка;

· понос и рвоту без видимых причин.

Целенаправленные исследования позволяют установить у подавляющего большинства детей, больных опухолями, те или иные признаки дисморфизма.

Особенности диагностики опухолей у детей связаны:

а) с невозможностью получения анамнеза от детей раннего возраста, нередко отсутствием жалоб. Расспрос матери и ближайших родственников неравноценен анамнезу, полученному от больного. Врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать жалобы ребенка. Поэтому при обследовании ребенка с подозрением на опухоль объективное исследование занимает значительно большее место, чем при обследовании детей старшего возраста и взрослых. К сожалению, современные педиатры не всегда придают должное значение анамнезу и объективному осмотру ребенка, уповая в большей степени на дополнительные методы исследования. К сожалению, даже полный анализ крови у детей первого года жизни со ЗН мало информативен, за исключением острого лейкоза;

б) с относительно малым числом визуально обнаруживаемых ЗН. Из визуально наблюдаемых опухолей у детей можно указать на врожденные лейкозы (увеличение лимфатических узлов и лейкемиды на коже), рабдомиосаркомы влагалища и опухоли мягких тканей, тератобластомы крестцово-копчиковой области;

в) с расположением наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях: черепная коробка (опухоли ЦНС), забрюшинное пространство (нефробластома, нейробластома). Опухоли, локализующиеся в этих областях, нередко растут длительно, не вызывая видимых объективных изменений (разумеется, это не касается случаев, когда опухоль мозга затрагивает жизненные центры). Обнаружение опухолей ЦНС у детей раннего возраста особенно затруднено, так как жалобы в виде головокружений, головных болей, тошноты и нарушения зрения дети не могут выразить окружающим. Не менее трудное и раннее распознавание забрюшинно расположенных опухолей: необходима целенаправленная профилактическая пальпация, но, к сожалению, она позволяет заподозрить опухоль при достаточном ее увеличении. Если врач устанавливает диагноз на этой стадии заболевания, когда опухоль еще не достигла больших размеров и считается, что диагноз поставлен своевременно, это еще не значит, что он поставлен на ранней, начальной стадии заболевания. Даже дополнительные методы исследования (компьютерная томография, аортография и др.) отнюдь не всегда позволяют поставить диагноз на самом раннем этапе развития опухоли; новообразование должно достигнуть определенных размеров, чтобы быть зафиксированным;

г) с множеством «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли. Практически любое заболевание в раннем возрасте, да и некоторые физиологические состояния, могут своими проявлениями быть похожими на опухолевый процесс и наоборот. Положение усугубляется тем, что наряду с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы (рахит, железодефицитная анемия, прорезывание зубов). Необходимо помнить и тот факт, что опухоли нередко сочетаются с пороками развития, которые могут маскировать новообразование.

Несмотря на вышесказанное, наличие отягощенного семейного анамнеза по онкологической патологии, «общего опухолевого симптомокомплекса» и признаков дисморфизма у ребенка грудного возраста позволит педиатру с большей вероятностью думать о ЗН

Следующим этапом является визуализация патологии. Методы медицинской визуализации включают в себя следующие основные виды:

o УЗИ

o Рентгенографические методы

o Радиоизотопные методы

o Магниторезонансный метод

o Ультразвуковой метод диагностики может дать достаточно большой объем информации об опухолевом процессе: - вовлечение в опухолевый процесс сосудов и лимфоузлов - определение характера опухоли, ее плотности, размеров - выявление метастазов

o Рентгенологические методы можно разделить на рентгенографические и томографические.

Для определения распространенности процесса, размеров опухоли и некоторых других параметров используют обзорные снимки: рентгенография грудной клетки в двух проекциях, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография конечностей, черепа, отдельных костей. Иногда используют внутривенную урографию (например, при опухоли Вилмса).

Наиболее информативным рентгенологическим методом является компьютерная томография (КТ, РКТ). С ее помощью можно оценить множество параметров опухолевого роста, касающихся локализации, размеров, характера роста, наличия метастазов. В детской онкологии КТ показана при выявлении мелких метастазов, а потому имеет ценность при обследовании пациентов с герминогенными опухолями, саркомами, опухолями печени, опухолью Вилмса. Благодаря высокой разрешающей способности, снижении дозовых нагрузок в современных аппаратах КТ применяется также для определения эффективности лечения.

Магниторезонансная томография (МРТ). Столь же эффективный и информативный метод визуализации, как РКТ. В отличие от последнего, имеет свои преимущества и недостатки. МРТ слабоэффективен при выявлении костных опухолей, опухолей задней черепной ямки, основания черепа. Однако опухоли мягких тканей визуализируются весьма контрастно и порой лучше, чем при РКТ. МРТ также как КТ достаточно часто используется с применением контрастных веществ, повышающих чувствительность метода.

Радиоизотопные методы диагностики у детей применяются преимущественно для выявления костных опухолей, лимфопролиферативных опухолей, нейробластом, а также для проведения некоторых функциональных проб.

3. Следующий важный этап диагностики - верификация патологии. От ее точности будет зависеть выбор лечения, прогноз и эффективность лечения. Используются следующие методы верификации:

· Микроскопия. Различают светооптическую, электронную и лазерную микроскопию. Микроскопия требует предварительной подготовки исследуемого материала, порой достаточно длительного. Наиболее распространена световая микроскопия, позволяющая определить клеточный и тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов и т.д. Электронная и лазерная микроскопия необходима лишь при некоторых видах опухолей для дифференциальной диагностики и более точной верификации.

· Иммунофлуоресцентный анализ. Метод основан на выявлении светящегося комплекса антиген-антитело при использовании специфических моноклональных антител, имеющих светящиеся метки, к антигенам мембран опухолевых клеток. Позволяет диагностировать различные подтипы той или иной патологии по экспрессии определенного признака, способного выявляться данным методом. Широко применяется в диагностике лейкозов.

· Иммуноферментный анализ. Аналогичен иммунофлуоресцентному, но вместо светящихся меток используют ферментные метки.

· Анализ ДНК:

o Цитогенетический анализ. Первый генетический маркер опухоли был описан еще в 1960 году и получил название «Филадельфийская хромосома», т.к. исследователи работали в Филадельфии. Сегодня описано множество специфических и неспецифических генетических маркеров опухолей, характерных для той или иной патологии. В результате развития данного метода диагностики становится возможным выявление предрасположенности к развитию опухоли, а также раннее выявление патологии.

o Саузерн-блоттинг. Оценивает число копий гена в клетке. Используется редко в силу большой цены исследования.

o Полимеразная цепная реакция (ПЦР, PCR). Очень распространенный метод оценки генетической информации в ДНК с очень высокой чувствительностью.

На этом перечень методов не заканчивается. Применение других методов, как, впрочем, и большинства перечисленных, определяется конкретными задачами диагностики и особенностями заболевания.

Размещено на Allbest.ru