Хронічна серцева недостатність

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему:

«Хронічна серцева недостатність»

Київ - 2010

Вступ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) - значна медико-соціальна проблема, в тому числі в Україні. За даними національних реєстрів європейських країн та епідеміологічних досліджень показник поширеності ХСН серед дорослого населення коливається у межах 1-5% та зростає пропорційно до віку, становлячи понад 10% серед осіб віком понад 65 років. Близько 50% таких пацієнтів помирає протягом 4 років. Серед хворих з тяжкою ХСН смертність протягом найближчого року сягає 50%. Лікування хворих на ХСН вимагає значних коштів - 1-2% загальних витрат на охорону здоров'я в індустріально розвинених країнах, 2/3 з яких припадають на стаціонарне лікування пацієнтів, госпіталізованих з приводу декомпенсації кровообігу. З огляду на тенденцію, в тому числі й в Україні, до зростання питомої ваги населення старших вікових груп, питання щодо надання медичної допомоги хворим на ХСН стає дедалі більш актуальним.

Визначення поняття. Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності до метаболічних потреб тканин (Робоча група з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів, 2001 р).

Етіологія: захворювання міокарда (міокардити, кардіосклерози, кардіоміопатії, міокардіодистрофії); вади серця, підвищення АТ (гіпертонічна хвороба, симптоматичні артеріальні гіпертензії, легенева гіпертензія); порушення діастолічного наповнення шлуночків серця (ексудативний і злипливий перикардити, рестриктивні кардіоміопатії, тампонада серця); надмірні фізичні навантаження, довенозне введення надмірної кількості рідини; патологічні зміни в малому колі кровообігу (тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс, двобічна пневмонія).

Патогенез. Основими патогенетичними факторами хронічної серцевої недостатності є: зниження серцевого викиду і перфузії органів та тканин, активація симпатоадреналової системи, констрикція артеріол і венул, активація системи ренін - ангіотензин - альдостерон, затримка натрію і води, розвиток набряків.

1. Клініка ХСН

серцевий недостатність хронічний

Суб'єктивні клінічні симптоми, що дають підстави припускати наявність хронічної серцевої недостатності:

* задишка при фізичному навантаженні;

* слабкість, швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях;

* кашель при фізичному навантаженні та/або в положенні лежачи;

* нічна пароксизмальна задишка;

* ортопное;

* олігурія;

* симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (важкість у животі, нудота, запори, анорексія та ін.) та центральної нервової системи (сонливість, збудження, дезорієнтація - як правило, у разі кінцевої клінічної стадії ХСН).

Об'єктивні клінічні ознаки, що дають підстави припускати наявність хронічної серцевої недостатності:

* двобічні периферичні набряки;

* гепатомегалія;

* набухання та пульсація яремних вен;

* асцит, гідроторакс (частіше правобічний або двобічний);

* двобічні крепітувальні хрипи;

* тахіпное;

* тахісистолія, тахіаритмія;

* альтернуючий пульс;

* розширення меж серця;

* ІІІ протодіастолічний тон (мелодія «ритму галопу»);

* IV пресистолічний тон (при діастолічній СН);

* акцент ІІ тону над легеневою артерією;

* зниження нутритивного статусу, що відзначається при загальному огляді.

Як правило, у конкретного хворого на ХСН проявляється лише частина наведених суб'єктивних та об'єктивних ознак. Та жодна із них, взята окремо, не достатньо інформативна для встановлення діагнозу ХСН. Тому первинна діагностика ХСН має базуватися лише на комплексі ознак, і попередній діагноз ХСН є тим більш вірогідним, чим більшу їх кількість відзначають у хворого. Остаточний клінічний діагноз ХСН може бути встановлений лише з урахуванням даних інструментального (насамперед ехокардіографічного) дослідження.

Найбільш характерними ускладненнями ХСН є: мозкова та легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

Класифікація

Згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) та наказу МОЗ України №354 від 14.02.2002 р. при формулюванні діагнозу СН слід враховувати:

1. Клінічну стадію серцевої недостатності;

2. Варіант серцевої недостатності;

3. Функціональний клас пацієнта.

Шифр за МКХ-Х: І50, І50.0

Клінічна стадія СН визначена класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935 р.):

І стадія - початкова, прихована недостатність кровоплину, проявляється тільки при фізичному навантаження; у спокої гемодинаміки і функції органів не порушені, працездатність обмежена.

ІІ стадія - виражена тривала недостатність кровоплину, порушення гемодинаміки (застій у малому або великому колах кровоплину), порушення функції органів і обміну речовин виражені у спокої, працездатність різко обмежена. В перебігу даної стадії виділяють два періоди:

ІІА - порушення гемодинаміки помірні. Порушується функція правого або лівого відділів серця;

ІІБ - виражені порушення гемодинаміки у малому і великому колах кровоплину. В патологічний процес втягуються усі відділи серця.

ІІІ стадія - кінцева, дистрофічна. Стійкі незворотні зміни структури органів і тканин. Повна втрата працездатності.

Варіанти недостатності серця:

- З систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ 40% і менше)

- Зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ більше 40%).

Функціональний клас СН (Нью-Йоркська Асоціація Серця, NYHA).

ФК І - хворі з захворюванням серця, у яких виконання звичних навантажень не призводить до задишки, втоми і серцебиття. Толерантність до фізичного навантаження нормальна. Максимальне використання кисню - більше 32 мл/кг. Чоловіки 150 кг м/хв, жінки 120 кг м/хв.

ФК II - хворі з помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома, серцебиття виникають при звичному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження 75-100 Вт. Максимальне поглинання кисню 14-21 мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю І ст, ІІА ст. - після адекватного підбору лікування.

ФК ІІІ - хворі з вираженим обмеженням фізичної активності. Задишка, втома та серцебиття - при незначному фізичному навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження - 50Вт. Максимальне використання кисню - 7-14 мл/кг. До цього класу відносять хворих з серцевою недостатністю ІІА ст. до лікування або від проведеної терапії, хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст. після адекватного медикаментозного лікування.

ФК ІV - хворі, у яких практично будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб'єктивні симптоми. Остання виникає, і в стані спокою. Толерантність до фізичного навантаження 25 Вт. Максимальне використання кисню - менше 7 мл/кг. До цього класу відносяться хворі з серцевою недостатністю ІІБ ст., без належного ефекту від лікування і хворі з серцевою недостатністю ІІІ ст.

Зауваження до класифікації:

Стадія СН відображає етап клінічної еволоції даного синдрому, в той час як ФК - це динамічна характеристика, яка може змінюватись під впливом лікування.

Визначення варіантів СН є можливим лише за умови наявності відповідних даних ЕхоКГ-дослідження. Слід зауважити, що рекомендаціями Українського наукового товариства кардіологів за 2001 рік передбачено виділення тільки двох варіантів СН - із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВ <40%) та зі збереженою функцією лівого шлуночка (ФВ>40%).

Функціональний клас пацієнта виставляється за клінічними критеріями та при необхідності може бути об'єктивізованим даними інструментального дослідження. Найбільш простішим методом об'єктивного визначення ФК є тест 6-ти хвилинної ходи.

Таблиця орієнтовної відповідності клінічних стадій СН та функціональної класифікації хворих з СН

Стадія СН	Функціональний клас пацієнта
І стадія	ІІ ФК (або І ФК на фоні адекватного лікування)
ІІ А стадія	ІІІ ФК (або ІІ ФК і, в окремих випадках, І ФК, на фоні адекватного лікування)
ІІ Б стадія	ІV ФК (або ІІ - ІІІ ФК на фоні адекватного лікування)
ІІІ стадія	ІV ФК (в окремих випадках ІІІ ФК, на фоні адекватного лікування)

Приклади формування діагнозу.

ІХС: постінфарктний кардіосклероз, хронічна аневризма передньоперетинкової ділянки лівого шлуночка. СН ІІА ст., з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК.

Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма фібриляції передсердь. СН IIБ ст., з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, IV ФК.

ІХС: стабільна стенокардія напруги, II ФК, постінфарктний кардіосклероз, СН І ст.

Гіпертонічна хвороба III стадії, гіпертензивне серце. СН II А ст., III ФК.

Гіпертрофічна кардіоміопатія, обструктивна форма, СН II А ст., зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, III ФК.

2. Діагностика

Обов'язкові дослідження

1. Загальноклінічне дослідження

2. Загальний аналіз крові

3. Загальний аналіз сечі

4. ЕКГ у 12 відведеннях

5. ЕхоКГ,

6. Рентгенографія органів грудної порожнини

7. Біохімічний аналіз крові, а саме електроліти (K⁺, Na⁺) плазми, креатинін плазми, печінкові ферменти та білірубін, глюкоза

Додаткові дослідження

1. Доплер-ЕхоКГ з оцінкою систолічного тиску в легеневої артерії та показників діастолічної функції лівого шлуночка

2. Сечова кислота

3. Загальний білок крові

4. Тромби новий час або цілком коагулограма

5. Холтеровське моніторування ЕКГ

6. Гормони щитовидної залози

7. Передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові.

8. Радіонуклідна вентрикулографія

9. Коронаровентрикулографія

10. Ендоміокардіальна біопсія.

Ехокардіографія відіграє основну роль в об'єктивізації СН.

Рентгенографія грудної клітки. Основні діагностичні можливості при ХСН:

* оцінка розмірів серця (кардіоторакальний індекс);

* встановлення наявності та вираженості застійних явищ у легенях;

* диференційна діагностика із захворюваннями дихальної системи;

* діагностика та контроль ефективності лікування з приводу таких ускладнень ХСН, як пневмонія, гідроторакс, тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Якщо у пацієнта, у якого припускають наявність ХСН, рутинні показники електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях нормальні, попередній діагноз ХСН малоймовірний і потребує уважного перегляду. Наявність на ЕКГ патологічних змін (ознак вогнищевого кардіосклерозу, гіпертрофії відділів серця, блокад, тахіаритмій) не є діагностичним критерієм ХСН, оскільки такі зміни можуть відзначатися також у хворих без істотного порушення насосної функції серця. Однак виявлення подібних змін у пацієнтів з діагностованою ХСН може бути важливим для визначення етіології та обтяжуючих чинників клінічного перебігу захворювання. При спостереженні хворих з ХСН реєстрація ЕКГ є важливим засобом контролю ефективності та безпечності лікування серцевими глікозидами, бета-адреноблокаторами, діуретиками, аміодароном (оцінка змін ритму та провідності, ознак насичення дигіталісом та електролітних порушень, тривалості інтервалу Q-T).

При ХСН коронарну ангіографію доцільно застосовувати з метою визначення показань для реваскуляризації міокарда. З огляду на це доцільність її проведення повинна розглядатися:

* у хворих на ХСН із стенокардією;

* у пацієнтів з рефрактерною СН у разі неможливості здійснити диференційну діагностику між коронарогенним та некоронарогенним її походженням за допомогою інших інструментальних методів;

* у хворих на ХСН, яким показана хірургічна корекція мітральної регургітації та/або аортальної вади серця.

Хворі з ХСН підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні ХСН показано лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

Лікування застійної серцевої недостатності має дві мети:

1. Поліпшення якості життя.

2. Подовження тривалості життя.

Основні заходи щодо лікування СН:

- Заходи щодо зниження ризику нових ушкоджень серця (відмова від тютюнопаління; зменшення маси тіла; контроль артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії та цукрового діабету; відмова від вживання алкоголю).

- Заходи щодо стабілізації балансу рідини (обмеження вживання кухонної солі (< 3г/добу), щоденне вимірювання маси тіла.

- Заходи щодо покращення фізичного стану (адекватна фізична активність).

Рекомендується дієта, збагачена щ-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Модифікація способу життя та дотримання спеціальних рекомендацій (Рекомендації Української асоціації кардіологів, 2006)

* Відмова від куріння та вживання алкоголю.

* Харчування та питний режим:

а) обмеження споживання харчової солі (NaCl) не більше 3 г на добу (виключення з раціону солоних продуктів, відмова від досолювання готової їжі);

б) помірне обмеження споживання рідини у хворих з гемодинамічно стабільною ХСН (до 1,5-2 л на добу) та істотне - при декомпенсованій СН (не більше 1-1,2 л на добу).

* Самоконтроль маси тіла - не менше 2-3 разів на тиждень - з наступною корекцією, в разі необхідності, режиму прийому діуретиків.

* Режим фізичної активності:

а) істотне обмеження фізичної активності (ліжковий або палатний режим) - при гострій та декомпенсованій (з явищами вираженої гіперволемії) СН;

б) регулярне щоденне виконання фізичних навантажень, яке не супроводжується задишкою та підвищенням серцебиття - при гемодинамічно стабільній ХСН.

* Вакцинація. Бажано проводити протигрипозну та протипневмококову імунізацію у пацієнтів з ХСН.

* Контрацепція. У разі можливості - запобігання вагітності у жінок з клінічно маніфестованою ХСН.

* Подорожі. Уникнення перебування у високогірних, спекотливих районах та районах з високою вологістю. Уникнення подорожей, пов'язаних із тривалим перебуванням у нерухомому стані, через підвищений ризик тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок або таза.

* Фізичні тренування. Регулярне виконання ізотонічних (динамічних) навантажень помірної інтенсивності (аеробних) показане під спільним наглядом спеціаліста з лікувальної фізкультури та кардіолога пацієнтам з гемодинамічно стабільною, медикаментозно контрольованою ХСН ІІ або ІІІ ФК.

Протипоказання до фізичних тренувань:

а) декомпенсована застійна СН;

б) міокардит;

в) некориговані клапанні стенози;

г) «сині» вроджені вади серця;

д) шлуночкові аритмії високих градацій;

ж) нескоригована тахісистолія;

з) відсутність належного контролю стенокардії за допомогою антиангінальних препаратів.

Ухвалені препарати, які рекомендовані для лікування хворих на СН:

1. Діуретики мають надзвичайно важливе значення для симптоматичного лікування у випадках наявності ознак перевантаження рідиною, яке маніфестується застоєм у легенях або периферичними набряками, хоча контрольовані, рандомізовані дослідження оцінки ефекту цих препаратів на виживання не проводили. Наслідками використання діуретиків є швидке зменшення задишки та підвищення толерантності до фізичного навантаження. Діуретики слід завжди призначати у поєднанні з інгібіторами АПФ та/або в-адреноблокаторами.

Калійзберігаючі діуретики потрібно призначати лише при збереженні гіпокаліємії, незважаючи на лікування інгібіторами АПФ, або при тяжкій серцевій недостатності, незважаючи на поєднання інгібіторів АПФ та спіронолактону в низьких дозах. Калієві препарати менш ефективні у цій ситуації.

2. Інгібітори АПФ - показані для тривалого лікування хронічної СН. Рекомендують як засоби першої лінії в пацієнтів з погіршеною систолічною функцією ЛШ, що виявляється у зниженні фракції викиду ЛШ менше 40-45%. При безсимптомній систолічній дисфункції ЛШ корисне тривале застосування інгібіторів АПФ. Всім пацієнтам із симптомною серцевою недостатністю внаслідок систолічної дисфункції ЛШ потрібно призначати препарат з групи інгібіторів АПФ. За відсутності затримки рідини інгібітори АПФ слід призначати від самого початку лікування, а при затримці рідини їх призначають разом з діуретикам.

Дози інгібіторів АПФ потрібно титрувати до рівнів, при яких було отримано ефект у великих контрольованих дослідженнях з лікування серцевої недостатності, а не лише на підставі поліпшення симптомів. Лікування починають із низьких доз (каптоприл - 6,25 мг тричі на добу; еналаприл - 2,5 мг двічі на добу; лізиноприл - 2,5 чи 5 мг раз на добу), з подвоєнням дози кожні 3-7 днів.

Важливими несприятливими ефектами, асоційованими із застосуванням інгібіторів АПФ, є гіпотензія, синкопе, ниркова недостатність, гіперкаліємія і ангіоневротичний набряк. Зміни систолічного і діастолічного артеріального тиску та підвищення вмісту креатиніну в сироватці звичайно незначні.

3. Бета-адреноблокатори рекомендовані для лікування всіх пацієнтів із стабілізованою, м'якою, помірною і тяжкою серцевою недостатністю (ІІ-IV функціональних класів NYHA) і зниженою фракцією викиду ЛШ, які отримують стандартні засоби лікування, у тому числі діуретики та інгібітори АПФ, якщо немає протипоказань.

У пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ, із симптомною серцевою недостатністю, або без неї після перенесеного інфаркту міокарда тривале застосування b-блокаторів рекомендоване додатково до інгібіторів АПФ для зменшення смертності.

Якщо потрібна інотропна підтримка для лікування декомпенсованого пацієнта, який отримує препарат з групи b-блокаторів, слід надавати перевагу інгібіторам фосфодіестерази, з огляду на те, що b-блокатори не протидіють їх гемодинамічним ефектам.

Лікування слід починати із дуже низьких доз (3 125 мг карведілолу двічі на добу; 1,25 мг бісопрололу раз на добу; 12,5 мг метопрололу раз на добу) із наступним подвоєнням дози кожні 2-4 тижні у разі доброї переносимості попередньої дози.

4. Серцеві глікозиди показані при фібриляції передсердь у поєднанні з симптомною серцевою недостатністю будь-якого ступеня тяжкості, незалежно від наявності дисфункції ЛШ, з метою сповільнення частоти шлуночкових скорочень, що дозволяє покращити функцію шлуночків та зменшити вираженість симптомів. Комбінація дигоксину і b-блокаторів має переваги порівняно із застосуванням окремих препаратів.

У пацієнтів із синусовим ритмом дигоксин рекомендований для покращання клінічного стану пацієнтів із серцевою недостатністю на фоні систолічної дисфункції ЛШ, в яких клінічні симптоми зберігаються, незважаючи на застосування препаратів з груп інгібіторів АПФ і діуретиків.

Протипоказання: брадикардія, атріовентрикулярна блокада ІІ або ІІІ ступеня, синдром слабкості синусового вузла, синдром каротидного синуса, гіпокаліємія і гіперкальціємія.

Використовують дігоксин, який є єдиним глікозидом, оціненим у плацебо-контрольованих дослідженнях та визнаний ефективним для лікування СН. Лікування можна почати з 0,25 мг двічі на добу протягом 2 днів. Звичайна добова доза дигоксину при пероральному застосуванні становить 0,25-0,375 мг при нормальному рівні креатиніну в сироватці (у літніх пацієнтів 0,6250,125 мг, інколи 0,25 мг). При лікуванні хронічних станів не потрібно вводити навантажувальну дозу.

5. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА) можуть бути альтернативним засобом симптоматичного лікування в пацієнтів, які не переносять інгібітори АПФ. Утім, до кінця не зрозуміло, чи АРА ефективні для зменшення смертності так само, як інгібітори АПФ.

У поєднанні з інгібіторами АПФ препарати з групи АРА можуть пом'якшити симптоми серцевої недостатності і зменшити кількість госпіталізацій, зумовлених прогресуванням серцевої недостатності.

Надалі залишається з'ясувати, чи можуть b-блокатори негативно вплинути на ефективність АРА. Побічні ефекти, особливо кашель, значно рідше виникають на фоні застосування АРА, ніж інгібіторів АПФ.

6. Антагоністи рецепторів альдостерону рекомендовані при вираженій серцевій недостатності (ІІІ/IV функціональних класів NYHA), додатково до інгібіторів АПФ і діуретиків для покращання виживання і зменшення захворюваності.

Використовують спіронолактон тимчасово, як діуретичний засіб, та тривало, з метою поліпшення прогнозу виживання.

7. Внутрішньовенні сімпатоміметичні засоби допаміну та/або добутаміну. Використовуються при декомпенсації СН та недостатньому ефекті від лікування тільки, в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

8. Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду дінітрату - при наявності ознак лівошлуночкової недостатності - з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих з супутній стенокардією.

9. Антикоагулянти показані пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі а також з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбинового індексу.

Критерії якості лікування

1. Усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН - задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності

2. Підвищення фракції викиду ЛШ

3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі

4. Поліпшення якості життя

5. Збільшення терміну між госпіталізаціями

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно ступеню ХСН. Регулярна фізична активність (повільне ходіння, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта («комфортний», але регулярний руховий режим).

Хворі з клінічно вираженою ХСН ІІА-ІІІ стадій підлягають диспансерному огляду не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Література

1. Л.Г. Воронков, К.М. Амосова, А.Е. Багрій та ін. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих (скорочений варіант). «Здоров'я України», 24/1 (грудень, 2006)

2. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 №436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечнососудистая система. ОАО «Медицина», 2003

4. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Киев, 2002, 136 с.

Размещено на Allbest.ru