Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

ФИО: Иванов Иван Иванович

Возраст: 20 лет

Пол: мужской

Место рождения: г….

Национальность: русский

Семейное положение: не женат

Род занятий: Солдат

Дата поступления в клинику: 8.02.2010

03.03.2010 г.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на сухие, четко ограниченные высыпания овальной формы в области правой голени.

Anamnesis morbi

Считаетё себя больным около двух месяцев. Заболевание проявляется в виде сухих высыпаний на голени правой ноги, которые имеют овальную форму, четко отграничены, розоватого цвета, обильно покрыты мелкими чешуйками. Отмечает ухудшение после посещения бани. Зуд не беспокоит.

Anamnesis vitae

Родился в г. Днепропетровск, первым ребенком в семье, с семьей переехал в г. Советская Гавань, рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были хорошие, болел редко. Закончил 10 классов школы, работал матросом водолазом, был призван на службу в армию. Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний. Около двух лет страдает гиперацидным гастритом. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии, перенесенные операции, аллергические реакции отрицает.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции - нормостенический, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.

Пульс - 70 в минуту.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична,

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре не увеличен в размерах, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Затруднений при мочеиспускании не испытывает, моча соломенно-желтого цвета.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа физиологической окраски, умеренно увлажнена, эластична, рисунок кожи не выражен. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки бледно-розовые, чистые. Волосы сухие, не ломкие, без секущихся концов. Ногти бледно- розовые, правильной формы, ногтевая пластинка гладкая, матовая. Тургор тканей сохранен.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на правой нижней конечности в области голени. Овальные, четко ограниченные очаги розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Размер очагов поражения 1-2 см.

Диагноз: Стрептококковый пиодермит, простой лишай правой голени.

Дифференциальная диагностика:

· Импетигинозный сифилис.

Начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхней конечности, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции диаметром до 1 см, реже больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком. При удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва.

· Рожа (от фр. rouge -- красный)

Острое, нередко нередко рецидивирующее инфекционное заболевание, вызывается стрептококками Streptococcus pyogenes. Инкубационный период от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, общая слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40 °С). Через 6-12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, на коже - покраснение (эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко отделяется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные кровоизлияния, то говорят об эритематозно - геморрагической форме рожи. При буллезной роже на фоне эритемы в различные сроки после ее появления образуются буллезные элементы - пузыри, содержащие светлую и прозрачную жидкость. Позднее они спадают, образуя плотные бурые корки, отторгающиеся через 2-3 недели. На месте пузырей могут образоваться эрозии и трофические язвы. Все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы - лимфаденитом, лимфангитом.

· Стафилодермия

Стафилодермия представляет собой гнойное заболевание кожи, возбудителем которого является микроорганизм рода стафилококк. Основными формами заболевания являются остиофолликулит, карбункул, фурункул, сикоз и эпидемическая пузырчатка новорожденных. При стафилодермии основным морфологическим элементом является являются пустулы, расположенных в области волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, имеющие полушаровидную форму, толстую покрышку, содержащий густой желто-зеленый гной. При расположении стафилодермии глубоко в дерме или подкожной клетчатки заживление происходит с образование рубца. Стафилодермия у детей, как правило, характеризуется поверхностными пузырями, не связанными с волосяными фолликулами и потовыми железами. Стафилодермии вызываются в основном стафилококком. Обитая преимущественно в устьях волосяных фолликулов, в сальных и потовых железах, стафилококки обуславливают формирование фолликулярных гнойничков. Гнойнички имеют коническую форму, стенки их толстые, гной желто-зеленый, в центре гнойничка часто имеется пушковый волос. У детей фолликулярный аппарат недостаточно развит, фолликулярные гнойнички обычно не образуются, а возникают поверхностные пузыри с гнойным содержимым.

Лабораторные данные

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Hb 140 г/л

СОЭ 15 мм/час

Эритроциты 4,6 10¹² /л

Лейкоциты 5,6 10⁹ /л

Цветной показатель 0,9

Эозинофилы 4 10⁹ /л

Лимфоциты 19 %

Моноциты 3 %

Палочкоядерные нейтрофилы 3 %

Сегментоядерные нейтрофилы 69 %

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет с/ж

pH 6,0

Лейкоциты 1-2

Свежие эритроциты 0-1

РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА отрицательна

Лечение

#

Rp. Веnzylpenicillinum-natrium 500 000 ЕД

Dtd. N 20

S. Содержимое флакона развести в 5мл. воды для иньекций, ввести в\м 4р. в день.

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5%- 1,0ml

Dtd. N. 10 in amp.

S. внутримышечно 3р. в день.

#

Rp. Solutio Methyleni coerulei 1%-10ml

Dtd. N. 10 in amp.

S. Наружно для двукратного туширования очагов.

#

Rp. Unguentum Dermatoli 10%-10,0

DS. для обработки очагов.

Дневник

стрептококковый пиодермит лишай кожа дерматологический

3.03.10. Общее состояние удовлетворитель-ное. t тела 36,6С. АД 120/90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 удара в минуту. На правой голени овальные четко ограниченные очаги розоватого цвета, покрытые мелкими чешуйками, размерами от 1 до 2см.

4.03.10. Общее состояние удовлетворитель-ное. t тела в норме. АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 ударов в минуту. Новые очаги не появляются.

5.03.10. Общее состояние удовлетворитель-ное. t тела в норме. АД 120/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 69 удара в минуту.Отмечается положитель-ная динамика в течении кожного процесса, процесс локализован, новые элементы не появляются, поверхность сухая,

Эпикриз

Больной Иванов И. И.

В дерматологическую клинику поступил 08. 02. 2010г. с жалобами на высыпания в области голени правой ноги.

Установлен диагноз: Стрептококковый пиодермит, простой лишай правой голени.

Получал лечение: местно обработка 1% раствором метиленовой сини, 10% дерматоловой мазью, внутримышечно Acidi ascorbinici 5%- 1,0 № 10, Benzylpenicillini 500.000 ЕД через 4 часа.

За время курации в состоянии больного наблюдалась положительная динамика: общее состояние удовлетворительное, распространение процесса прекращено, новые элементы не появляются, зуд и болезненность отсутствуют.

Размещено на Allbest.ru