Схема истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема истории болезни

I. Паспортная часть

1) ФИО 5) Место работы (Профессия)

2) Пол 6) Адрес места жительства (+ родных)

3) Возраст 7) Дата и время поступления

4) Семейное положение

II. Жалобы больного

Основные жалобы при поступлении (Боль, Кашель, Одышка, Удушье, Мокрота, Сердцебиение, Кровохарканье, Отеки, Диспепсические явл., Дизурические явл. и т.д.)

Отмечаются также все характеристики жалобы (интенсивность, локализация, характер, продолжительность, периодичность, сопутствующие явл., Что успокаивает боль)

III. Anamnesis morbi ( история настоящего заболевания)

- Когда началось заболевание (с какого времени он считает себя больным)

- Как началось заболевание (остро, постепенно, с каких-то симптомов)

- Как развивалось заболевание (появление новых симптомов, исчезновение старых)

- Когда, как и чем лечился по поводу данного заболевания. Результаты лечения.

- Что заставило обратиться к врачу.

IV. Anamnesis vitae (История жизни )

- Где, в какой семье, и каким по счёту родился

- Когда начал учится, какое получил образование

- Армия, когда начал работать, где, кем, УСЛОВИЯ ТРУДА (факторы риска: повышенная влажность, ветреность, сухость, загазованность, ночные смены, стрессы и т.д.)

- Инвалидность (когда и по какой причине)

- Условия быта (в каком доме проживает, кучность народу в квартире, кол-во комнат, благоустроенность, район и т.д.)

- Питание (характер пищи, качество, разнообразие, режим и т.д.)

- Гинекологический анамнез ( когда начались, как протекают (болезненность, умеренные, обильные, кудные) по сколько, через сколько, последняя менструация, количество беременностей из них родов и мед. абортов, заболевания половых органов.)

- Перенесённые заболевания (обязательно Гепатит и туберкулёз)

- Наследственность (отягощена,/не отягощена, по чьей линии, от чего умерли братья, сёстры, родители, дед и бабушка и т.д.)

- Аллергические реакции (на что и чем проявляется)

- Вредные привычки (курение-стаж, кол-во пачек в день и т.д., алкоголь, наркотики)

V. Status praesens ( настоящее состояние)

ОБЩИЙ ОСМОТР.

1)Общее состояние (удовлетворительное, cредней степени тяжести, тяжёлое и температура тела)

2)Сознание (ясное, спутанное, отключенное: кома, ступор, сопор, бред, галлюцинации)

3)Положение (активное, пассивное, вынужденное)

4)Телосложение (рост, вес, конституция)

5)Кожа и слизистые (окраска, чистота, высыпания, расчёсы, геморрагии, рубцы, ксантомы, сосудистые звёздочки, а также Влажность и Тургор). Сыпи: Эритема, розеола, узелок (папула), пузырёк (везикула),

гнойничок (пустула), волдырь, кровоизлияние кожное (петехия). Ротовая полость.

6)Подкожно-жировая клетчатка (развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения, Отёки и пастозность (их локализация)

7)Лимфатические узлы (величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность)

8)Мышцы (тонус, развитие)

9)Суставы (активные/пассивные движения (объём), боли, припухлость)

10) Кости (деформация, болезненность)

11)Конечности (ногти, дистальные фаланги)

12) Необходимо учитывать: Настроение (бодрое, подавленное, эйфоричное), походку, осмотр головы, лица

VI. Органы дыхания

ОСМОТР

-НОС, ГОРТАНЬ (характер голоса: охриплость, афония)

-Хар-р дыхания (носом/ртом, затруднённое/свободное)

-Форма грудной клетки: 1) нормальная: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

2) патологическая: Эмфизематозная/Паралитическая/Рахитическая (килевидная, ладьевидная, воронкообразная («грудь сапожника») и сколиотическая.

Также необходимо выявить симметричность и окружность грудной клетки, венозные коллатерали.

-ТИП Дыхания (грудное/абдоминальное/смешанное)

-Отставание половин грудной клетки (Симметричность)

-Глубина (глубокое/поверхностное)

-Ритм (ритмичное; Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля, Грока)

-ЧДД

-Дыхательная экскурсия грудной клетки

ПАЛЬПАЦИЯ

-Резистентность

-Болезненность

-Голосовое дрожание

ПЕРКУССИЯ

1) ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ: - Высота верхушек легкого (в норме 3-4 см)

- Поля Кренига (в норме 4-8 см)

Топографическая линия	Слева	Справа
Окологрудинная	V-VI c.	----------
Срединно-ключичная	VI c.	----------
Передне-подмышечная	VII c.	VII c.
Средне-подмышечная	VIII c.	VIII c.
Заднее-подмышечная	IX c.	IX c.
Лопаточная	X c.	X c.
Околопозвоночная	XI Th.	XI Th.

- Границы лёгких:

- Подвижность нижнего края легкого (Слева и справа) (в норме 6-8 см)

2) СРАВНИТЕЛЬНАЯ: - Характер перкуторного звука на симметричных участках (ясный легочной, тимпанический, коробочный, притуплённый, тупой)

АУСКУЛЬТАЦИЯ

-Характер Дыхания (везикулярное (ослабленное/усиленное), бронхиальное, жесткое, амфорическое, саккодированое и т.д.)

-Хрипы: Сухие (свистящие/жужжащие); Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые)

-Шум трения плевры, Крепитация, Бронхофония.

больной жалоба заболевание осмотр

VII. Органы Кровообращения

ОСМОТР

- СОСУДЫ ОБЛАСТИ ШЕИ И ГОЛОВЫ: с. червячка (извитая височная арт.) (ГБ); «пляска каротид» (пульсация сонных арт.) с. Мюссе (покачивание головы в такт пульсу) (Нед. аорт. кл.)

Набухание шейных вен (высокое венозн. Давление); пульсац. Яремных вен (нед. Трикуспидального)

- Область СЕРДЦА: сердечный горб, верхушечный толчок (0,5 -1,5 см кнутри от СКЛ) и другой локализации пульсация (эпигастрия, легочной артерии и т.д.)

-« Капиллярный пульс» (при нед. Аорт. Клап.)

ПАЛЬАЦИЯ

-Верхушечный толчок (в норме 0,5-1,5 см кнутри от СКЛ); сила; площадь (разлитой/ограничен.)

-«Кошачье мурлыканье» (сердечное дрожание) - в зависимости от места прикладывания, говорит о том или ином стенозе клапана

-Пульс: Симметричность, Ритмичность (в т.ч. и дефицит пульса и альтернирующий (чередующийся)), Частота, Напряжение, Наполнение, Величина, Скорость. Необходимо также пропальпировать пульс на других артериях.

-Артериальное давление (С Ад - 100-139 мм.рт.ст Д Ад 60-89 мм.рт.ст.).

ПЕРКУССИЯ

-ОТНОСИТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ:

Граница
Правая	1-1.5 см кнаружи от правого края грудины
Левая	Совпадает с верх. Толчком (0.5-1.5 кнутри от СКЛ)
Верхняя	Верхний край III с. по парастернальной линии

(Поперечник СЕРДЦА равняется в среднем 11-13 см, в зависим от конст. и телосложения)

-АБСОЛЮТНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ТУПОСТЬ:

Граница
Правая	по левому краю грудины
Левая	Совпадает с ОСТ или на 1см кнутри от нее
Верхняя	Уровень хряща IV с.

-ГРАНИЦА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: По 2 межреберью 5-6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

I тон образуется при: - захлопывании атриовентрикулярных клапанов

- сокращение миокарда

- удар крови о клапаны

II тон образуется при: - захлопывании полулунных клапанов

-колебание сосудов (Аорты и Легочного ствола)

Тоны Сердца: - громкие/приглушенные/глухие

- ритмичность (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.)

Шумы Сердца: - (систолический/диастолический/пресистолический)

- характер шума (дующий, клокочущий и т.д.); продолжительность (кор/длинный)

-места наилучшего выслушивания и проводимость шумов

VIII. Органы пищеварения

ОСМОТР

- РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ: Язык (окраска; влажность; налёт и т.д.)

Зубы (кариес; кол-во зубов; протезы и т.д.)

Десны (разрыхлённость; язвы; некрозы и.д.)

-ОБЛАСТЬ ЖИВОТА: форма живота, величина, участие в дыхании, выпячивания, венозные коллатерали, видима перистальтика и т.д.

ПАЛЬПАЦИЯ

1) Поверхностная: болезненность; напряжение прямых мышц живота и их расхождения; грыжи; образования.

БДТ:

Аппендицит - напряжение передн. брюшной стенки в правой подвздошной обл.(ППО)

- с. Бартомье - Михельсона - больной на левом боку, при пальпац. в ППО появляется боль и смещается вниз (медиально)

- с. Караванова - ладонью прижимают ППО до исчезновения боли (уменьшения) и просят покашлять больного - появление боли

- с. Ленандера - один и тот же градусник в подмышечную обл., затем в задний проход, если разница больше 0,5 - воспалительный процесс.

- с. Раздальского - осторожная перкуссия в ППО 1 пальцем - Боль

- с. Кохера - боль в области надчревья в первые часы заболевания

- с. Ровзинга - при глубокой пальпации в ЛПО появляются боли в ППО

- с. Образцова - усиление боли в ППО при поднятии правой ноги

- c. Ситковского -- усиление боли в правой подвздошной области после поворота лежащего больного на левый бок

- точка Кюммеля - на границе средней и латеральной трети линии, проведенной от пупка к правой передней верхней подвздошной ости

Панкреатит - с. Хоустена - цианоз кожи живота и периферич. участков тела

- с. Грюнвальде - резкий цианоз пупка и кожи вокруг.

- с. Воскресенского - исчезновение пульсации Аорты в эпигастрии

- с. Думбадзе - резко болезненный пупок при пальпации

- с. Мейо - Робсона - при надавливании по передней поверхности левой голени, усиление боли.

Холецистит - с. Захарьина - появление боли при надавливании или поколачивании по брюшной стенке в правом подреберье.

- с. Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья

- с. Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге

- с. Образцова - усиление боли при пальпации на вдохе.

- с. Кера - усиление боли при глубоком вдохе в правом подреберье.

- с. мечевидного отростка - при надавливании на мечевидный отросток, появляется боль в правом подреберье.

Точка Мюсси - Георгиевского - появление боли при раздражении. Диафрагмального нерва.

2) Методическая глубокая, скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

Определяется положение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность внутренних органов: Сигмовидная кишка, Слепая кишка, Подвздошная кишка, аппендикс, толстый кишечник, большая кривизна желудка.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука (тимпанический, притупленный, тупой); флюктуация.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Перистальтика, шум трения брюшины. Также в помощь для определения большой кривизны желудка

Размещено на Allbest.ru