Хирургическая анатомия основания и свода черепа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Голова

Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa (inion).

При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слухового прохода находится на одной горизонтали, передняя носовая ость соответствует уровню сочленения черепа с позвоночником - articulatio atlantooccipitalis, а подбородок - уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу которых образуют соответствующие отделы черепа.

Мозговой отдел головы.

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно-теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis, ограниченную спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью.

Рис. 1. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область (схема по С.Н. Делицину, с изменениями). 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 - диплоическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка: 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней менингеальнои артерии (10); 11 - твердая мозговая оболочка: 12 - паутинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость подпаутинного пространства; 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора полушарий большого мозга; 16 - серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 19 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - вены мозга; 19 - артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - внутренняя ("стекловидная") пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество; 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный выпускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, а., v. et n. supratrochleares, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глазной щели.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auruulotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Затылочная артерия, a. occipitalis, на своде черепа проецируется на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами выходит большой затылочный нерв, n. occipitalis major. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, - чувствительная ветвь из шейного сплетения - проецируется на 3,0-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) проецируются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, которые на 1,0-1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушновисочного нерва, а также височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочнолобной мышцы).

В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под слоем подкожной клетчатки и затылочным брюшком m. occipitofrontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нередко имеются дополнительные. Например, лобная вена - одиночная или двойная - располагается выше надпереносья, glabella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parodidei superficiales et profundi; из теменной области - в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

Подапоневротическое клетчаточное пространство под galea aponeurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде черепа: кпереди - до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади - до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмиссарные вены, связывающие верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.

Поднадкостничные пространства располагаются между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа и ограничены пределами каждой кости. В области швов, соединяющих кости черепа, надкостница прочно сращена с костью.

Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикрепления сухожильного шлема), в поднадкостничнои клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Строение черепных костей имеет свои особенности. Чешуя лобной и затылочной костей и медиальные части теменных костей, составляющие основу regio frontoparietooccipitalis, состоят из прочной наружной lamina ехterna и менее эластичной, хрупкой внутренней ("стекловидной") lamina interna (s. vitrea, BNA) пластинок компактного костного вещества. Между ними находится губчатое вещество - диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены: vv. diploicae frontales, temporales anterior et posterior et occipitalis.

В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

Височная область, regio temporalis

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. Кожа менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

В клетчатке выше ушной раковины нередко встречается рудиментарная m. auricularis superior. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема, проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis el zygomaticus.

Рис. 2. Топография височной и лицевой областей; вид сбоку.1 - r. parietalis a. temporalis superficialis; 2 - r. frontalis a. temporalis superficialis; 3 - n. supraorbitalis; 4 - a. angularis; 5 - v. facialis; 6 - rr. zygomatici n. facialis; 7 - a. facialis; 8 - rr. buccales n. facialis; 9 - r. marginalis mandibulae; 10 - r. superior n. transversi colli (plexus cervicalis); 11 - n. auricularis magnus; 12 - m. masseter; 13 - gl. parotis; 14 - ductus parotideus; 15 - a. transversa faciei; 16 - a. et v. temporales superficiales; 17 - n. auriculotemporalis; 18 - rr. temporofrontales n. facialis.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи околоушной слюнной железы и поднимаются прямо вверх кпереди от козелка. На уровне надглазничного края сосуды делятся на лобную и теменную ветви. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (из наружной сонной артерии) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней сонной артерии). Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией (из наружной сонной артерии). Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Чувствительная иннервация височной области, кроме n. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва n. zygomaticotemporalis, который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза - r. zygomaticus - ветвь лицевого нерва.

Фасция височной области имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки, которые, соединившись внизу в один, прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка.

Под височным апоневрозом находятся височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка. На наружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой подапоневротической клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель. Под височным же апоневрозом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, находится височный отросток жирового тела щеки.

Височная мышца начинается от надкостницы (planum temporale) и от глубокой поверхности височного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в и мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток.

Передние и задние височные cосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores, поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице. Глубокие височные артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих борозд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кровотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.

Схема черепно-мозговой топографии

Эта схема предложена Крепленном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media. Схема и соответственно проекции образований изменяются при различных формах головы.

Рис. 3. Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С.С. Брюсовой).1 - gyrus postcentralis; 2 - sulcus centralis; 3 - gyrus precentralis; 4 - a. cerebri anterior; 5 - a. cerebri media; 6 - r. frontalis a. meningeae mediae; 7 - r. parietalis a. meningeae mediae; 8 - sinus cavernosus; 9 - a. meningea media; 10 - a. carotis externa; 11 - a. carotis interna; 12 - a. carotis communis; 13 - a. vertebralis; 14 - a. basilaris; 15 - a. cerebri posterior.

Вначале проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносится основная - нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, т.е. у верхнего края скуловой дуги на 2,0- 2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Область сосцевидного отростка, regio mastoidea

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам.

На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний - костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний - задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, а под ними - задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis.

Рис. 4. Трепаниционный треугольник (Шипо) на поверхности сосцевидного отростка височной кости (по П.А.Куприянову).1 - linea temporalis; 2 - cellulae mastoideae (проекция); 3 - spina suprameatica; 4 - проекция лицевого нерва; 5 - crista mastoidea; 6 - foramen mastoideum; 7 - проекция sinus sigmoideus.

Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх него расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomasloideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), параллельно и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость - сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме aditus ad antrum, имеются два возвышения, содержащие prominentia саnаlis semicircularis lateralis, латеральный полукружный канал, и prominentia canalis facialis - канал лицевого нерва. К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный венозный синус. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.

Рис. 5. Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная струна; вид справа и снаружи. Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва.1 - antrum mastoideum; 2 - cavum tympani; 3 - a. et v. temporales superficiales; 4 - n. auriculotemporalis; 5 - membrana tympani; 6 - chorda tympani; 7 - gl. parotis; 8 - n. facialis; 9 - n. auricularis posterior, 10 - a. auricularis posterior; 11 - m. digastricus (venter posterior); 12 - m. longissimus capitis; 13 - m. splenius; 14 - m. sternocleidomastoideus; 15 - a. et v. occipitales; 16 - v. emissaria mastoidea.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм находится на глубине 1,5-2,0 см костного вещества сосцевидного отростка. Величина пещеры варьирует в зависимости от пневматического, склеротического или диплоэтического строения сосцевидного отростка.

Оболочки головного мозга, meninges

Твердая мозговая оболочка, dura mater encephali, рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Она легко расщепляется на два (рыхло соединенных) листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

Эпидуральное пространство, находящееся между dura mater и черепными костями, выявляется при скоплении здесь гематом, субдуральное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой - arachnoidea.

В этих пространствах скапливаются эпи- и субдуральные гематомы при повреждении костей черепа и сосудов твердой мозговой оболочки.

Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутинная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой мозговой оболочки щелевидным субдуральным пространством, а от мягкой - субарахноидальным пространством.

Рис. 6. Головной мозг, артерии и вены головного мозга; вид справа и снаружи. Головной мозг покрыт паутинной оболочкой, которая вскрыта в области cisterna cerebellomedullaris и fossa lateralis cerebri.1 - w. cerebri superiores; 2 - sul. lateralis (r. posterior); 3 - sul. postcentralis; 4 - sul. centralis; 5 - sul. precentralis; 6 - sul. frontalis superior; 7 - sul. frontalis inferior; 8 - sul. lateralis (r. ascendens); 9 - polus frontalis; 10 - sul. lateralis (r. anterior); 11 - a. et v. cerebri media (поверхностные ветви); 12 - fossa lateralis cerebri (cisterna fossae lateralis cerebri вскрыта); 13 - sul. temporalis superior; 14 - polus temporalis; 15 - sul. temporalis inferior; 16 - a. basilaris; 17 - a. cerebelli inferior posterior; 18 - tonsilla cerebelli; 19 - a. vertebralis; 20 - medulla oblongata; 21 - arachnoidea encephali; 22 - cisterna cerebellomedullaris (вскрыта); 23 - fissura horizontalis cerebelli; 24 - fissura transversa cerebri; 25 - vv. cerebri inferiores; 26 - polus occipitalis; 27 - sul. intraparietalis.

Мягкая мозговая оболочка, pia mater encephali, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды; проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения.

Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спинного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов.

Субарахноидальное пространство сообщается с одноименным пространством спинного мозга и заполнено, так же как и желудочки мозга, спинномозговой жидкостью.

Субарахноидальное пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга, где соответственно глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом образуется мозжечково-мозговая цистерна, cistena cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) водопровод - с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. На уровне верхнего края атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями - субокципитальная пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга.

Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatis. Воспалительный процесс, развивающийся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопровождается потерей зрения.

Синусы твердой мозговой оболочки

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка. Один из них - серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй - серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий - намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. Отростки твердой мозговой оболочки являются своеобразными амортизаторами, предохраняющими вещество мозга от травм. Верхний край falx cerebri проецируется на сагиттальную линию, проводимую от glabella до рrоtuberantia occipitalis externa. Нижний край falx cerebri достигает мозолистого тела, а его задний отдел соединяется с палаткой мозжечка. Теntorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам - к верхним краям каменистых частей височных костей и спереди - на переднем наклоненном отростке, processus clinoideus, клиновидной кости. От нижней поверхности палатки мозжечка по срединной сагиттальной линии отходит небольшой серп мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи-синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Рис. 7. Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р.Д. Синельникову).1 - confluens sinuum; 2 - sinus rectus; 3 - incisura tentorii; 4 - v. cerebri magna; 5 - vv. cerebri superiores; 6 - sinus petrosus superior sinister; 7 - sinus petrosus inferior; 8 - falx cerebri; 9 - sinus sagittalis superior; 10 - sinus sagittalis inferior; 11 - infundibulum; 12 - a. carotis interna; 13 - n. opticus; 14 - crista galli; 15 - sinus intercavernosus anterior; 16 - sinus sphenoparietalis; 17 - foramen diaphragmaticum; 18 - vv. cerebri mediae; 19 - sinus intercavernosus posterior; 20 - dorsum sellae; 21 - sinus cavernosus; 22 - sinus petrosus superior dexter; 23 - bulbus v. jugularis internae superior; 24 - sinus sigmoideus; 25 - tentorium cerebelli; 26 - vv. cerebri inferiores; 27 - sinus transversus.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista gallii до protuberantia occipitalis interna. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов - confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis.

Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами - sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Последнее связано также с пещеристым синусом через эмиссарии.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. abducens (VI пара); через его наружную стенку - глазодвигательныи нерв, n. oculomatorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus.

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва - gangl. trigeminale (Gasseri). К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка, выполняющая крылонебную ямку и являющаяся продолжением жирового комка щеки.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей, Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis internae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare.

Артерии твердой мозговой оболочки. Основной артерией, снабжающей кровью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. meningea media, - ветвь a. maxillaris, проходящая в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой мозговой оболочки. Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, происходит из передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сонная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва - r. tentorii, которая разветвляется в намете мозжечка; от верхнечелюстного нерва - r. meningeus (medius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea media; от нижнечелюстного нерва - r. meningeus (spinosus), которая, отделившись под овальным отверстием, направляется в полость черепа вместе с а. mеningea media через foramen spinosum. Кроме того, к твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуждающего и подъязычного нервов.

Лицевой отдел головы

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области лица. К передней относятся области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, и pта, regio oralis, с примыкающей к ней подбородочной областью, regio submentalis. В боковую область лица входят следующие области: щечная, regio buccalis; околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica; глубокая латеральная область лица, regio facialis lateralis profunda.

Область глазницы, regio orbitalis

Стенки орбиты образуют четырехстороннюю пирамиду, обращенную вершиной к турецкому седлу, а основанием - кпереди. Стенки образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки, нижняя - от придаточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя - от полости носа и наружная - от височной ямки.

Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной мембраной, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала 4,0-5,5 см.

Полость глазницы сообщается через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fussura orbitalis superior, с полостью черепа; через медиальную часть нижней глазничной щели - с крылонебной ямкой и через латеральную часть этой же щели - с подвисочной ямкой. Подглазничные борозда и канал идут кпереди от круглого отверстия.

На наружной стенке орбиты видны отверстия: скулолицевое, foramen zygomaticofaciale, и скуловисочное, foramen zygomaticotemporale, открывающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые отверстия, foramina ethmoidalia anterior et posterior, через которые проходят одноименные сосудистонервные пучки.

Рис. 8. Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа (по Sisher u Tandler, с изменениями). 1 - n. supraorbitalis; 2 - r. zygomaticofacialis; 3 - n. infraorbitalis; 4 - n. mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; б - m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 - m. masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 - rr. n. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis.

Веки изогнуты по форме переднего сегмента глазного яблока, кожа их тонкая, подвижная. Она прочно фиксирована по свободному краю век, где имеется щель, rima palpebrarum, разделяющая их передний и задний края. Передний край век, lumbus palpebralis anterior, имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень - cholasion. Ближе к заднему краю век, lumbus palpebralis posterior, видны отверстия своеобразных сальных (мейбомиевых) желез, заложенных в толще хрящей век, служащих их мягким остовом. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками (lig. palpebrale laterale и lig. palpebrale mediale).

Имеют ресницы только латеральные две трети свободных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слезное озеро, lacus lacrimalis, ограниченное снаружи слезной складкой конъюнктивы, plica lacrimalis. На дне слезного озера расположено слезное мясцо, caruncula lacrimalis. Слезные канальцы, cannaliculi lacrimales, начинающиеся в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, расположенных на слезных сосочках, papillae lacrimales, и погруженных в жидкость слезного озера, вначале удаляются друг от друга, а затем идут горизонтально и впадают в слезный мешок, saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким каналом. Содержимое слезного мешка отводится носослезным каналом в нижний носовой ход. Носослезный канал, ductus nasolacrimalis, проецируется вдоль носощечной складки от медиального угла глаза до основания крыла носа.

В рыхлой подкожной клетчатке век легко скапливается отечная жидкость. Здесь находятся анастомозы сосудов глазного яблока, проникающих через глазничную мембрану, с сосудами лица и височной области.

Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, в которой различают часть, выходящую за пределы век, - pars orbitalis и порцию, находящуюся в границах век, - pars palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного брюшка m. epicranius вверху и на m. levator labii superioris внизу. Мышечный слой век прикрепляется на латеральной и медиальной связках век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой мышцы глаза идет позади слезного мешка к crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким образом, слезный мешок ниже его свода расположен между порциями круговой мышцы глаза и прикрыт спереди медиальной связкой век. Такое расположение способствует постоянному оттоку слезной жидкости.

По мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной мембраны, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям. У латерального и медиального углов глаза эта мембрана утолщается и образует латеральную и медиальную связки век, ligg. palpebrale laterale et mediale. Задняя поверхность хряща и глазничной мембраны выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока - conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной железы - ductuli excretorii gl. lacrimalis.

Слезная железа, glandula lacrimalis, состоит из двух частей: большей, орбитальной, - pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящейся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы частью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

Рис. 9. Слезный мешок, носослезные проток u канал (правые); вид спереди. Передняя часть латеральной стенки полости носа удалена до носослезного канала. Слезные мешок, канальцы и носослезный проток вскрыты спереди.1 - corpus adiposum orbitae; 2 - sinus frontalis; 3 - canaliculi lacrimales superior et inferior; 4 - fornix sacci lacrimalis; 5 - sinus ethmoidalis (cellula anterior); 6 - saccus lacrimalis; 7 - meatus nasi superior; 8 - concha nasalis media; 9 - ductus nasolacrimalis; 10 - canalis nasolacrimalis; 11 - meatus nasi medius; 12 - concha nasa1is inferior; 13 - meatus nasi inferior; 14 - sinus maxillans; 15 - m. orbicularis oculi (pars lacrimalis); 16 - papilla lacrimalis; 17 - caruncula lacrimalis; 18 - punctum lacrimale; 19 - ampula canaliculi lacrimalis.

Полость глазницы разделена фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina buibi (тенонова капсула), на бульбарный и ретробульбарный отделы. Наружная поверхность фасции глазного яблока соединяется тяжами с костными краями глазницы. В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасциальных футляров.

Внутренняя поверхность vagina buibi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.

В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы, corpus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbitalis и a. frontalis; надглазничный, n. supraorbitalis, и надблоковый, n. supratrochlearis, нервы. На передневерхней части медиальной стенки глазницы располагается блок, trochlea, через который перекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.

На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. infraorbitales, входят в одноименный канал.

Рис. 10. Глазница.a - удалена верхняя стенка полости глазницы; б - вскрыт канал n. optici; 1 - n. supratrochlearis; 2 - a. et n. supraorbitales (r. medialis); 3 - a. et n. supraorbitales (r. lateralis); 4 - m. levator palpebrae superioris; 5 - gl. lacrimalis; 6 - a., v. et n. lacrimales; 7 - m. rectus superior; 8 - v. ophthalmica superior; 9 - v. cerebri media; 10 - n. opticus; 11 - n. trochlearis; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. nasociliaris; 14, 22 - a. ophthalmica; 15 - m. obliquus superior; 16 - n. ethmoidalis anterior; 17 - n. infratrochlearis; 18 - m. rectus lateralis; 19 - n. abducens; 20 - n. ethmoidalis posterior; 21 - a. et n. ciliares posteriores breves.

На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верхнему краю идут посередине орбиты ветви лобного нерва - n. supraorbitalis с одноименной артерией и n. supratrochlearis. Кнаружи от указанного сосудисто-нервного пучка идут к слезной железе а., v. et n. lacrimales, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, - nn. ethmoidales anterior et posterior - ветви носорёсничного нерва, проникающие через одноименные отверстия в cellulae ethmoidales posteriores (n. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (n. ethmoidalis anterior), а далее - в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посередине ее протяжения.

Латеральное верхней косой мышцы расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthahnica, диаметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, n. nаsociliaris, а кнаружи от него - верхняя ветвь глазодвигательного нерва, n. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь n. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудистонервные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спирально вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, аа. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зрительного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.

В параневральной жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi от n. nasociliaris, обеспечивающие чувствительную иннервацию глазного яблока. К наружной стороне зрительного нерва прилежит ресничный узел, ganglion ciliаrе, к которому подходят ветвь от носорёсничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный); от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический), и ветвь от симпатического сплетения глазной артерии, radix sympathicus.

От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, которые входят в глазное яблоко и иннервируют гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных руководствах.

Область носа, regio nasalis

Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, определяющими форму этой его части. Боковые отделы образованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilage nasi lateralis, cartilage alaris major и др., причем латеральные хрящи выполняют верхний угол грушевидного отверстия и соединяются с носовой перегородкой, расположенной в сагиттальной плоскости. Разрушение хрящевой носовой перегородки приводит к деформации носа (седловидный нос). Кожа кончика носа и на крыльях толстая, богата сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа (хрящи крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae).

У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В подкожной клетчатке, лишенной жировой ткани, расположены мышцы, сосуды и нервы.

Сосуды наружного носа представляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глазной артерии) с ветвями лицевой артерии и наружных вен носа, vv. nasales externae, впадающих в лицевую вену, с истоками глазных вен, являющимися притоками пещеристого синуса.

Чувствительная иннервация в области корня носа осуществляется ветвью под-блокового нерва, n. infratrochlearis (I ветвь тройничного нерва), а в области спинки, крыльев и кончика носа - наружными носовыми ветвями, rr. nasales externi из n. ethmoidalis anterior (от носорёсничного нерва из I ветви тойничного нерва).

Полость носа разделена перегородкой, septum nasi, на правую и левую половины и двумя отверстиями, choanae, сообщается с носоглоткой. Перегородка носа обычно отклонена вправо или влево и служит медиальной стенкой каждой половины. Верхняя стенка полости носа образована спереди назад носовыми костями, лобными отростками верхнечелюстных костей, лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoidalis и телом клиновидной кости с concha sphenoidalis. Последняя ограничивает отверстие - apertura sinus sphenoidalis, сообщающее полость носа с пазухой клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа образована сзади горизонтальными пластинками небных костей, образующими по срединной линии spina nasalis posterior, а спереди - небными отростками верхней челюсти, сходящимися в области небного шва и образующими spina nasalis anterior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, спереди уже, затем расширяется, а сзади, к хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости является "крышей" полости рта. Латеральная стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы; носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris, которая сообщается с полостью носа отверстием, прикрытым верхнечелюстным отростком нижней носовой раковины.

Кпереди от костного края грушевидного отверстия полость носа ограничена хрящевой боковой стенкой наружного носа. Заднюю часть боковой стенки полости носа составляет медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Полость носа через крылонебное отверстие, foramen sphenopalatmum, сообщается с крылонебной ямкой.

На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины: conchae nasales superior, media (часть решетчатой кости) et inferior, имеющие различные высоту и длину. Между раковинами и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, - самый длинный, образован нижней раковиной и дном полости носа. В него открывается носослезный канал отверстием, которое находится на 3,0-3,5 см кзади от края ноздри и на 2 см выше дна полости носа. Через нижний носовой ход обычно вводят инструменты, например трубку Блелока или мягкий катетер, для задней тампонады носа при угрожающих носовых кровотечениях.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, расположен между нижней и средней раковинами; в него открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная придаточная пазуха - в передне-верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus semilunaris, расположенной под средней носовой раковиной, и верхнечелюстная пазуха - в нижнезаднюю часть этой расщелины.

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, вдвое короче среднего, ограничен верхней и средней раковинами. В него открываются пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади на уровне верхнего носового хода расположено foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой оболочкой.

Рис. 11. Топография сосудов и нервов латеральной стенки полости носа.1 - nn. olfactorii; 2 - ветви a. ethmoidalis posterioris; 3 - ganglion pterygopalatinum; 4 - sinus sphenoidalis; 5 - n. opticus; 6 - a. carotis interna и a. ophthalmica; 7 - I, II и III ветви тройничного нерва; 8 -- ganglion trigeminale; 9 -- n. canalis pterygoidei; 10 -- n. petrosus major и n. petrosus profundus; 11 -- plexus caroticus internus; 12 -- n. facialis (VII) и n. vestibulo-cochlearis (VIII); 13 -- a. carotis interna; 14 -- a. meningea media; 15 -- n. auriculotemporalis; 16 -- часть затылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие; 17 -- processus mastoideus; 18 -- n. facialis; 19 -- processus styloideus; 20 -- a. carotis externa и a. maxillaris; 21 -- gl. parotis и ветвь нижней челюсти: 22 -- chorda tympani; 23 -- n. alveolaris inferior; 24 -- m. pterygoideus medialis; 25 -- n. lingualis; 26 -- ganglion oticum; 27 -- nn. palatini и a. palatina descendens; 28 -- n. palatinus posterior; 29 -- n. palatinus medius и аа. palatinae minores; 30 -- n. palatinus anterior и a. palatina major; 31 -- n. nasopalatinus и r. nasalis posterior septi (a. sphenopalatina); 32 -- a. sphenopalatina; 33 -- a. ethmoidalis anterior; 34 -- bulbus olfactorius; 35 -- sinus frontalis.

Слизистая оболочка вплотную прилежит к костным стенкам полости носа и делится на большую дыхательную, regio respiratoria, и меньшую обонятельную, regio olfactoria, области. Обонятельная область слизистой оболочки имеет желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку полости носа, переходит на верхний носовой ход и соответствующую ему часть перегородки носа.

Дыхательная область слизистой оболочки отличается большей толщиной, особенно в области нижней раковины. Здесь слизистая оболочка имеет строение, подобное губчатой ткани. Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположенных в толще костей лицевого и мозгового черепа.

Придаточные пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, - самая большая из придаточных полостей носа. По форме она близка к четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается по периферии. В ней проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти, tuber maxillae; она ограничена сверху подглазничной щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в области задневерхнего угла подходит вплотную к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis. К tuber maxillae направляются ветви a. maxillaris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые одноименными венами, а также nn. palatini (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopalatinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из II ветви тройничного нерва).

К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти на протяжении от первого премоляра до бугра. Верхняя стенка sinus maxillaris является одновременно нижней стенкой глазницы. Она может быть истончена, и тогда при воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс распространяется в область глазницы.

Лобная пазуха, sinus frontalis, значительно варьирует в размерах. Она может отсутствовать или простираться до малых крыльев и зрительного канала клиновидной кости, а также до скуловых отростков лобной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит) процесс через ее истонченные стенки может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Перегородка, разделяющая лобную пазуху на правую и левую, располагается не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, самая толстая стенка лобной пазухи составляет костную основу лобной области. Через эту стенку осуществляется оперативный доступ к лобной пазухе.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В медиальной части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с полостью носа - apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа. Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. К верхней части наружной стенки пазухи и к наружной части ее верхней стенки прилежит sinus cavernosus с содержимым. Медиальная стенка клиновидной пазухи, ее перегородка, septum sinuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то вправо, делит клиновидную пазуху на правую и левую половины.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, находится кпереди от тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Сверху он ограничен глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи - глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью. В решетчатом лабиринте различают передние ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellulae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний носовой ход.