Инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Инфаркт Миокарда - заболевание, которое может закончиться полным выздоровлением без какой-либо медицинской помощи, и наоборот, привести к смерти больного, не смотря на все усилия врачей. Грозный характер заболевания и в особенности реальная возможность снизить высокую раннюю летальность делают знание этой патологии обязательным для любого врача.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том. Что мужчины белеют инфарктом миокарда значительно чаще, чем женщины. Эта закономерность особенно выражена в молодом и среднем возрасте. У женщин в возрасте до 60 лет инфаркт миокарда встречается в 4 раза реже, чем у мужчин. Это может быть обусловлено более поздним развитием атеросклероза и меньшим распространением курения среди женщин. В стационарах Республики Беларусь летальность при инфаркте миокарда в среднем составляет 11-12%. Инфаркт миокарда является одним из наиболее частых причин смерти в развитых странах. При очевидных успехах лечения и профилактики инфаркт миокарда остается «Эпидемией XX века».

инфаркт миокард некроз лечение

Основные данные

Инфаркт миокарда - ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Клинически выделяют 5 периодов:

Продромальный период (прединфаркт) длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца.

Острейший период - от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 минут до 2 часов)

Острый период (образование некроза и миоляции) от 2 до 14 дней.

Подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани гранулирационной) до 4-8 недель от начала заболевания.

Постинфарктный период (увеличение плотности рубца и максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования) до 3-6 месяцев от начала инфаркта.

Почти всегда инфаркт миокарда связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаротромбоз. В возникновении инфаркта миокарда имеют значение те же факторы риска, что и для атеросклероза: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение, мужской пол, пожилой и старческий возраст. Наиболее существенными независимыми факторами риска являются гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония. Сочетание двух, а особенно трёх основных факторов риска резко увеличивает (в три раза и более) вероятность возникновения инфаркта миокарда, однако их наличие отнюдь не означает что заболевание неизбежно.

Основные причины возникновения Инфаркта Миокарда

I. Заболевание коронарных артерий:

1. Артерииты:

- гранулематозный (болезнь Гакаясу)

- люэтический

- узловой полиартрит

- системная красная волчанка

- анкилозирующий спондилит

- ревматоидный артрит

- синдром Кавасаки

2. Травмы артерий

3. Утолщение артериальной стенки вследствие болезней обмена веществ или пролиферации интимы:

- мукополисахаридоз;

- болезнь Фабри

- амилоидоз

- ювенальный идиопатический кальциноз артерий

- прием контрацептивных препаратов или изменение интимы в после родовом периоде

4. Расслоение аорты и коронарных артерий

II. Эмболии коронарных артерий

- инфекционный эндокардит

- пролапс митрального клапана

- тромбоэмболии из левых камер сердца

- тромбообразования на имплантированных клапанах или при коронарографии и хирургических вмешательствах на коронарных артериях

- миксома сердца

III. Врожденные дефекты коронарных артерий

IV. Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступления

- аортальные потоки сердца

- отравление углекислым газом

- тиреотоксикоз

- длительная артериальная гипотензия

V. Нарушение коагуляции

- полицитемия

- тромбоцитоз

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

- тромбоцитопеническая пурпура

Основные закономерности течения инфаркта миокарда при перечисленных и других заболеваниях остаются теми же, что и при обычном его патогинезе однако все эти ситуации не относятся к Ишемической болезни сердца.

Клиническая картина Инфаркта Миокарда:

В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда могут быть выделены следующие клинические формы:

1. Болевая

2. Астматическая

3. Абдоминальная

4. Аритмическая

5. Церебральная

6. Стертая (малосимптомная)

7. Коллаптоидная

8. Отечная

9. Комбинированно-атипичная

1. Болевая форма

Наиболее частый и характерный симптом - болевые ощущения, возникающие у подавляющего большинства больных. Как правило, боль отличается от обычного приступа стенокардии силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией.

Сила болей

По своей силе боли при инфаркте миокарда варьируют, хотя и превосходящих обычное для данного больного при приступах стенокардии, до чрезвычайно сильных, невыносимых. Боль обычно давящая, сжимающая, реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру, значительно более режущая, прокалывающая.

Продолжительность

За редкими исключениями, боль продолжается не менее нескольких десятков минут, часто часы и нередко 1-2 суток. Боль может иметь характер нескольких приступов, разделенных непродолжительными периодами значительного ослабления болей.

Локализация

Боль обычно охватывает обширный участок, а области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей передней поверхности грудной клетки, в эпигастральной области боль иррадиирует обычно в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже в обе руки, оба плеча, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Купирование боли

Боль устранятся обычно лишь внутривенным введением наркотиков с анальгетиками, причем часто оказывается неполным и не продолжительным, так что возникает потребность повторных инъекций.

2. Астматическая форма

Ведущая жалоба больного - приступ отдышки, удушья, нехватки воздуха. По сути это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Боли могут отсутствовать или же незначительны. Очевидно, такая ситуация возникает при имущественно при повторных инфарктах миокарда: имеющийся старый инфаркт миокарда ( постинфарктный кардиосклероз, часто с аневризмой левого желудочка) способствует острой застойной сердечной недостаточности. Чаще всего встречается в пожилом возрасте.

3. Абдоминальная (гастралгическая) форма

Характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой), почти не приносящей облегчения икотой, отрыжкой воздухом, порезом желудочно-кишечного тракта резкими вздутии живота, вначале возможна повторная дефекация. Боли могут иррадиировать в лопатки, межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки. При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и нередко болезненна при пальпации. Сложность диагностики усугубляется возможными изменениями Э.К.Г при тяжелом остром панкреатите, схожим с имеющимся при диафрагмальном инфаркте миокарда.

4. Аритмическая форма

Нарушения сердечного ритма возникают у всех больных с инфарктом миокарда. Однако наличие даже самых тяжелых из них само по себе не дает основания для диагностирования аритмического варианта инфаркта миокарда. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой блокады; значительно реже в его основе лежит пароксизм мерцательной тахикардии. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней. Аритмический вариант, особенно у пожилых людей, может сопровождаться потерей сознания и другими невралгическими симптомами

5. Церебральная форма

К этому варианту относятся случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего речь идет об обмороке, возможны головокружения, тошнота, рвота, а также и очаговая неврологическая симптоматика. Боли в грудной клетке у таких больных слабо выражены или даже полностью отсутствует. Необходимо помнить, что цереброваскулярная форма Инфаркта Миокарда не является исключением у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиническая симптоматика церебральной формы Инфаркта Миокарда объяснятся снижением мозгового кровотока и ишемией головного мозга. Церебральная форма развивается у 4-8% больных, чаще у мужчин.

6. Стертая (малосимптомная) форма

Относительно небольшая интенсивность болей ( а иногда серия обычных для больного, но частых приступов стенокардии), кратковременный пароксизм отдышки. Такие малосимптомные формы своевременно диагностируются преимущественно в ситуациях, когда больной находится в ежедневном или достаточно частом контакте с врачом. Своеобразным вариантом бессимптомного инфаркта миокарда является его возникновение на операционном столе, когда пациент находится под наркозом.

7. Коллаптоидная форма

Характеризуется отсутствием боли в области сердца (иногда бывают неинтенсивные болевые ощущения), внезапным развитием обморочного состояния, головокружением, потемнением в глазах, падением артериального давления. Больной покрывается холодным потом, наполнение пульсовой волны слабое.

8. Отечная форма.

Отечный вариант Инфаркта Миокарда характеризуется быстрым появлением у больного одышки, слабости, часто ощущением перебоев в области сердца т отечного синдрома (отеки в области голеней, стоп, в наиболее тяжелых случаях - асцит). Отечная форма Инфаркта Миокарда обычно наблюдается в тех случаях, когда инфаркт обширный , трансмуральный, повторный, ведущий к развитию тотальной сердечной недостаточности.

9. Комбинированно атипичная форма

Характеризуется сочетанием клинических проявлений нескольких атипичных форм, например, абдоминальный и аритмический и др.

Отек легких при инфаркте миокарда.

Отек легких при инфаркте миокарда - клинический синдром, обусловленный гипервалимией малого круга кровообращения в результате острой лево желудочковой недостаточности.

Отек легких может быть первым проявлением недостаточности кровообращения при инфаркте миокарда или развивается по мере нарастания лево желудочковой недостаточности. Это грозное осложнение инфаркта миокарда приводящее к летальному исходу примерно у половины, может развивается в считанные минуты и оказаться фатальным даже при своевременной интенсивной терапии.

Клиническая картина

Больной покашливает, отличает ощущение нехватки воздуха, стремится принять сидячее положение. Выдох становится удленненным, шумным.

Лечение:

При лечении отека легких при инфаркте миокарда для достижения максимального эффекта следует придерживаться определенной последовательности проведения неотложных мероприятий:

1 придание больному сидячего или полусидящего положения в кровати

2 нитроглицерин под язык

3 морфин или смесь дроперидола с фентанилом внутривенно

4 ингаляции кислорода с пеногасителем

5 положением на бедра турникетов

6 коррекция кислотно-основного равновесия

Кардиологический шок.

Крайняя степень лево желудочковой недостаточности при инфаркте миокарда. К кардиогенному шоку при инфаркте миокарда относят ряд неоднородных состояний. Выделяют: рефлекторный, истинный кардиологический.

При первом же взгляде обращает на себя внимание крайне тяжелое состояние больного. Он очень слаб, заторможен, реже несколько возбужден.

Летальность среди больных с кардиологическим шоком составляет 80% и более.

Основные принципы лечения инфаркта миокарда.

В лечении инфаркта миокарда на до больничном и больничном этапе можно выделить несколько основных направлений:

1. Купирование болевого приступа

2. предупреждение опасных для жизни аритмий

3. попытки восстановления коронарного кровотока в месте окколюзии

4. ограничение зоны инфаркта

5. лечение осложнений

6. психологическая и физическая реакция

Выделяют физический, и психический, профессиональный и, более широко, социальный аспекты реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда.

Психологическая реабилитация.

Инфаркт миокарда и сопутствующие ему обстоятельства всегда являются серьезным эмоциональным стрессом. Помимо самих симптомов тяжелого заболевания, внезапность болезни, обстоятельства госпитализации, нахождения в блоке реанимации и интенсивной терапии, осознание крушения ближайших и, быть может, даже отдаленных планов сопровождается тем или иным невралгическим реакциям у большей части больных.

С первых же минут контакта с больным инфарктом миокарда и окружающим его людьми психологические аспекты должны учитываться врачом и всем медицинским персоналом. Недопустимы нервозность и торопливость, сообщение кому-либо в присутствии больного пугающей его информации. Не следует сообщать больному о большой длительности предстоящего больничного и последующего лечения.

Разумеется, в каждом конкретном случае поведения врача и объем сообщаемой информации сообразуется с интересами и личностными особенностями человека (собеседника). Совершенно необходимы личные беседы врача с близкими больного не только в период его нахождения в реанимации и интенсивной терапии, но и в дальнейшем, в частности перед выпиской из стационара. Значение особенностей семейных и служебных отношений способствует взаимопониманию между больным и врачом - важнейшему элементу психологической реабилитации, позволяет дать более конкретные рекомендации.

Важнейшим компонентом психологической реабилитации является расширение физических нагрузок, включение в окружающую жизнь газет, телевизора, контакты с близкими, а затем с сотрудниками, вплоть до разрешения некоторым больным-людям умственного труда уже на 2-3 недели болезни заниматься своими рабочими делами.

Выраженность психологических расстройств.

В большинстве случаев дискомфорт, связанный с острой стадией заболевания, быстро проходит, сердечные симптомы начинают беспокоить меньше и функция сердца становится удовлетворительной. Наиболее частой психологической реакцией больного является беспокойство относительно своего физического состояния, риска смерти и способности вернуться к прежнему образу жизни.

Социальные проблемы.

Эмоциональные расстройства после инфаркта миокарда нередко возникают в ответ на социальные трудности, поэтому для устранения требуется оценка всех социальных проблем. Учитывая это, социальный работник может опросить больного вскоре после стихания острых симптомов и произвести оценку существенных социальных трудностей на работе, дома, а также финансовых проблем. Он также может посетить дом больного, что бы оценить, подходят ли ему отношение со стороны семьи помогать или препятствовать реабилитации. Может возникнуть необходимость в контакте с представителями производства, на котором работал больной, с тем, что бы выяснить, на сколько желательно возвращение больного на работу и оценить физические затраты, которых требует данная работа.

Методы лечения.

Больной, покидая больницу должен точно знать, что ему следует делать после выписки, он должен быть уверенным, что проводятся меры по подготовке его к возвращению на работу. Больные, нуждающиеся, в дальнейшем обследовании и специальном лечении, будут наблюдаться и дольше. В некоторых случаях лечебные мероприятия, такие как, психотерапия и беседа со специалистом по профессиональной реабилитации должны быть проведены до выписки. Выздоровление после инфаркта миокарда - это время переоценки образа жизни, а для успешной адаптации может потребоваться изменение жизненных привычек. Недавно было показано что, в этих ситуациях врач может заставить около половины своих больных прекратить курить. Тем неменее некоторым больным будет трудно продолжать вести новый, более здоровый образ жизни. Уменьшение калорийности пищи и необходимость прекратить курить могут привести к депрессии.

Урегулирование психических проблем во время выздоровления.

Больному и его семье надо объяснить, что чувство слабости, неопределенности является обычной и почти нормальной реакции во время раннего выздоровления. В это время надо рекомендовать больному постепенно восстанавливать прежнюю социальную активность, показать ему, что способен вести в обществе нормальный и полезный образ жизни. Следует подчеркнуть, что некоторые прежние формы социальной активности могут оказаться неподходящими. Это является удобным случаем для культивирования новых привычек и интересов.

 Заключение

Существует большое количество работ, посвященных ближайшему и отдаленному прогнозу после перенесенного инфаркта миокарда, причем в прогностическое правило включается иногда большее число признаков, относящихся к анамнезу, статусу, данным дополнительных исследований. Уже по состоянию больного в первые часы и дни может быть выделена группа пациентов с плохим прогнозом. Это, прежде всего больные с тяжелыми нарушениями насосной функции сердца; менее определенным является плохой прогноз при опасных нарушениях ритма и проводимости. К неблагоприятным прогностическим фактором относят возраст 65 лет, артериальную гипертензию и сахарный диабет, наличие стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе. Сахарный диабет значительно ухудшает прогноз. Прогноз хуже у женщин, чем у мужчин. Многообразное неблагоприятное действие никотина на сердечное состояние систему, в особенности у лиц ишемической болезнью сердца, хорошо изучено. Никотин повышает артериальное давление и способствует возникновению спазмов коронарных артерий. Для большинства больных инфаркт миокарда - своего рода шоковая терапия. Что бы избежать инфаркта необходимо вести здоровый образ жизни, употреблять в пищу меньше жирных продуктов и больше овощей и фруктов, отказаться от курения и вести активный образ жизни.

Список литературы

1. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М; Медицина, 1991.- 304с

2. Инфаркт миокарда, Предупреждение и реанимация. Коллектив авторов (перевод с анг.) М. «Медицина», 1976

3. Руководство по кардиологии, Н.А. Манак , В.М Альхимович, В.Н. Гайдук. Мн; Беларусь,2003-624

4. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6. диагностика болезней сердца т сосудов.: Мед. Лит., 2003. =464 с.: ил.

5. диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, прогр. обследования больных, интерпретация данных / А. А. Чиркин, А. Н. Окороков, И. И. Гончарик.- 2-е изд., стереотип.-Мн.: Беларусь, 1993.-688 с.

Размещено на Allbest.ru