Особенности течения хронического панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

9

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является прогрессирующим воспалительно-деструктивным заболеванием поджелудочной железы с нарастающим замещением органа соединительной (рубцовой) тканью и одновременно снижением его функциональной способности. Для заболевания характерно длительное течение с чередованием обострений и ремиссий.

Хронический панкреатит во многих случаях развивается как следствие или исход одного или нескольких приступов острого панкреатита. Однако причиной развития хронического панкреатита могут быть также заболевания желчевыводящих путей, печени, желудка, кишечника, инфекции, нарушения кровообращения, вызванные атеросклерозом сосудов поджелудочной железы, оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нарушения в питании (особенно дефицит белка в рационе), хронический алкоголизм, болезни обмена веществ и др. Как и при остром панкреатите, в процессе формирования неблагоприятных причинных факторов заболевания возникают условия (механизмы) одновременного повышения функциональной активности поджелудочной железы (увеличение количества выделяемого панкреатического сока) и нарушения оттока произведенного секрета в просвет двенадцатиперстной кишки. Преждевременная активация ферментов панкреатического сока (внутри протоков поджелудочной железы) является главным повреждающим фактором ткани органа, возникновения, поддержания и прогрессирования патологического процесса (воспаления, деструкции). От силы, продолжительности его воздействия, от частоты и регулярности возникновения зависят обширность и выраженность повреждения поджелудочной железы, интенсивность и другие характеристики клинических проявлений хронического панкреатита.

Заболевание длительное, тянется годами и может проявляться разнообразными симптомами: от слабо выраженных болей и расстройств пищеварения до тяжелейших болевых приступов, близких к картине острого панкреатита. Наиболее часто встречается хронический рецидивирующий панкреатит. Для этой формы заболевания характерно волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. Во время обострений заболевания, связанных чаще всего с употреблением алкогольных напитков, погрешностями в диете, возникают приступы болей в левом подреберье или опоясывающие боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Приступы повторяются через различные промежутки времени. В период ремиссии симптомы панкреатита стихают. Болевая форма заболевания проявляется постоянными болями в верхней половине живота, нередко опоясывающими, усиливающимися после диетических нарушений, употребления алкоголя, физических нагрузок. Отмечаются снижение аппетита, тяжесть и вздутие в верхней половине живота, периодические поносы.

Безболевая форма хронического панкреатита длительное время может протекать без выраженных клинических признаков, проявляясь лишь симптомами недостаточной функциональной деятельности поджелудочной железы (остатки непереваренной пищи в испражнениях, гнилостные и бродильные процессы в кишечнике, поносы), нарушениями общего питания организма (похудание, ухудшение питания кожи, гиповитаминозы и др.).

В случаях выраженного обострения хронического панкреатита показано лечение в специализированных гастроэнтерологических стационарах, где можно использовать весь комплекс современных методов медикаментозного, диетического, физиотерапевтического и другого лечения. Проведение консервативной терапии остальных больных может быть осуществлено в амбулаторных условиях, но лишь в тех случаях, когда коммунально-бытовые условия соответствуют необходимым требованиям: возможность хорошего ухода за больным, выполнение диетических рекомендаций, проведение назначенных медицинских процедур, спокойная психологическая обстановка и пр. В противном случае больных, как правило, госпитализируют.

Щадящий режим лечения, заключающийся в условиях физического и психического покоя, является основой для эффективного воздействия всех остальных факторов амбулаторно-поликлинического лечения. Это особенно важно при болевой форме заболевания, какая бы степень активности патологического процесса ни была. У этой категории пациентов постоянные, тем более сильные боли способствуют возникновению раздражительности, психической неустойчивости, быстрой смене настроения, что следует учитывать и рассматривать как проявление болезненного состояния при уходе за больным. На больного неблагоприятно влияют шум в помещении, где он находится, суета и излишняя опека окружающих людей, многочисленные посещения сослуживцев, друзей и родственников, другие ситуации, не обеспечивающие покоя. В этих условиях чувствительное восприятие болей существенно повышается, становится особенно мучительным, плохо переносимым.

В период острых явлений рецидива заболевания постельный режим является важным лечебным фактором. В горизонтальном положении больного хроническим панкреатитом кровообращение поджелудочной железы улучшается, создаются благоприятные условия для хорошего оттока панкреатического секрета, устраняется спазм протоков поджелудочной железы. Преимущественно постельный режим следует соблюдать на протяжении всего времени сохранения болей в животе и выраженных расстройств пищеварения. Расширение режима двигательной активности должно осуществляться постепенно за счет повышения нагрузок лечебной физической культуры. Занятия утренней гигиенической гимнастикой по рекомендации лечащего врача должны дополняться индивидуальной программой лечебной гимнастики. Принцип индивидуализации периода расширения физических нагрузок особенно ответствен и должен проводиться при детальном согласовании с врачом у больных старших возрастных групп, когда хронический панкреатит сопутствует или осложняет заболевания сердечнососудистой системы, других органов.

Местное тепло в виде грелки (лучше электрической) на область левого подреберья и поясничную область слева способствует уменьшению болей при хроническом панкреатите.

Применение грелок может быть оправдано только после осмотра больного врачом, установления диагноза рецидива хронического панкреатита и исключения патологических процессов, при которых местное тепло противопоказано.

С этой целью на отмеченные зоны могут быть наложены горчичники или перцовый пластырь, не требующий замены в течение 1--2 сут.

Медикаментозное лечение не требует комментариев. Назначение лекарственных препаратов носит сугубо индивидуализированный характер, зависит от очень многих моментов, оценить которые способен врач у постели конкретного больного. Перечень предписываемых лекарственных средств, их дозировка и особенности приема не могут быть одинаковыми у больных с похожими между собой состояниями и клиническими формами хронического панкреатита. Поэтому самолечение, так же как лечение по совету других больных, может принести непредсказуемый отрицательный результат, если не трагедию.

Особое внимание в комплексе лечебных мероприятий должно быть уделено диете. Задача лечебного питания -- максимально щадить поджелудочную железу путем исключения из рациона продуктов, возбуждающих ее секреторную деятельность и стимулирующих кислотообразование в желудке. Вместе с тем диета должна содержать достаточное количество витаминизированных компонентов питания, веществ, восстанавливающих нарушенные обменные процессы в организме. Больные хроническим панкреатитом плохо переносят жирную еду, усиливающую боль и понос. Нередко наблюдается непереносимость сахара и молока. Плохо воспринимаются даже небольшие количества алкоголя, жареные и копченые продукты, острые блюда, крепкий кофе, свежевыпеченные изделия из сдобного теста, холодные напитки.

Принцип осуществления лечебного питания при хроническом панкреатите на этапе постстационарной реабилитации после обострения заболевания идентичен таковому при остром панкреатите (см. раздел «Острый панкреатит»), т.е. расширенный вариант диеты № 5п назначается на срок не менее 2--3 мес после выписки больного из стационара, а затем при отсутствии болей и выраженных расстройств пищеварения больные переводятся на диетическое питание применительно к столу № 15.

Несколько другой подход должен быть применен к больным хроническим панкреатитом, течение заболевания у которых привело к функциональной недостаточности поджелудочной железы, выражающейся в поносе (обильный жидкий стул), большом количестве непереваренных остатков пищи в кале, похудании и других проявленных нарушениях обменных процессов. В рассматриваемых случаях щадящий вариант диеты № 5п сменяют третьим скорректированным вариантом диеты, предложенным проф. Скуя, руководителем Латышского республиканского центра гастроэнтерологии и диетологии. Количество жира при этом уменьшается до 80 г в сутки, часть животного жира (не более 30 %) заменяется растительными маслами.

Сокращается количество клетчатки (хлеб грубого помола, овощи, фрукты), так как она усиливает моторную деятельность кишечника, значительно ухудшает всасывание слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта важных для организма микроэлементов и других химических веществ (например, цинка), дефицит которых и так имеет место при хроническом панкреатите. В рацион вводятся продукты, богатые калием (овощные соки, особенно морковный; компот из сушеных фруктов на ксилите), кальцием (молочные продукты), железом (постное мясо) и витаминами. Количество белков увеличивается до 130 г в сутки, особенно при похудании больных.

У некоторых больных, особенно пожилого возраста, течение хронического панкреатита сочетается с тягостными нарушениями моторной функции кишечника в виде запоров. Основная панкреатическая диета М 5п (расширенный вариант) индивидуализируется следующим образом: увеличивается количество овощей и фруктов в рационе; повышается содержание жиров в рационе (они препятствуют возникновению бродильных процессов в кишечнике; уменьшается количество углеводов, в особенности легкоусвояемых (сахар, сладкие блюда, каши и др.). Этим больным крайне необходимы лечебная гимнастика и самомассаж кишечника.

На этапе постстационарной реабилитации очень важное значение для благоприятного течения восстановительных процессов при хроническом панкреатите имеет комплекс лечебных мероприятий по поводу сопутствующих заболеваний внутренних органов: желчевыделительной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, почек, сердечнососудистой системы и др. В каждом конкретном случае лечащий врач дает оптимальные рекомендации, лечебная значимость которых будет тем выше, чем больше возможностей осуществить их в домашних условиях, чем больше навыки больных по их выполнению. К последним относятся слепые зондирования желчевыделительной системы (тюбажи), грелки, парафиновые аппликации, очистительные и лечебные клизмы, микроклизмы, ванны и другие методы.

Внутреннее применение бутылочных минеральных вод в домашних условиях может существенно улучшить эффективность как реабилитации, так и профилактики при данном заболевании. Больным хроническим панкреатитом рекомендуются маломинеральные воды при температуре 37--42 °С (по 100 мл 2--3 раза в день за 30--90 мин до еды в зависимости от характера желудочной секреции). При выраженной недостаточности секреторной функции целесообразно назначать теплые воды средней минерализации за 15--20 мин до еды. Степень стимулирующего влияния на активность панкреатических ферментов зависит от химического состава минеральной воды. Наиболее эффективны хлоридно-гидро-карбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (типа «Нарзан») малой и средней минерализации, а также радоновые воды. Высокоминерализованные, холодные воды не показаны, так как они могут вызвать спазм панкреатических протоков, усилить моторную деятельность кишечника и спровоцировать обострение заболевания.

Продолжительность восстановительного лечения (реабилитация) -- весьма индивидуальная особенность течения заболевания, а поэтому не может быть одинаковой даже у двух больных с весьма похожими клиническими проявлениями заболевания. Полная стабилизация процесса, завершение обострения и переход болезни в благоприятную свою фазу -- ремиссию -- знаменуют собой окончание периода восстановительного лечения и хороший эффект последнего. Реабилитация продолжается до тех пор, пока лечащий врач не констатирует наступления ремиссии. Иногда на это уходят многие месяцы, особенно у больных, не полностью выполняющих рекомендации специалиста по лечению и профилактике заболевания.

Именно в предупреждении обострений и прогрессирования хронического панкреатита (вторичная профилактика заболевания) и заключен весь смысл совместной работы врача и больного, направленной на улучшение прогноза заболевания, сохранение трудоспособности пациента, продление его жизни. В основе вторичной профилактики должно находиться диспансерно-динамическое наблюдение больного участковым терапевтом или гастроэнтерологом с регулярными (не реже 1 раза в 6 мес) плановыми посещениями специалистов. В процессе такого контакта врач оценивает характер течения заболевания, уточняет и вносит коррективы (при необходимости) в программу амбулаторного лечения и профилактики, дает дополнительные рекомендации по соблюдению режима трудовой деятельности и отдыха, решает множество других вопросов.

Разумеется, запланированные встречи больного и врача не исключают внеочередных посещений (при необходимости) пациентом поликлиники или гастроэнтерологического центра. Более того, первые признаки ухудшения самочувствия, появление новых симптомов заболевания или усиление имеющейся симптоматики должны послужить поводом к немедленному обращению к врачу. Только при этом условии грамотные рекомендации и назначения врача смогут предотвратить надвигающееся обострение заболевания или своевременно (на раннем этапе) прервать его.

Во избежание рецидива болезни каждый больной должен хорошо знать условия и причины, способствовавшие возникновению у него хронического панкреатита, быть достаточно глубоко и грамотно осведомленным в особенностях течения своего заболевания, иметь четкие представления о факторах, неблагоприятно влияющих на организм и вызывающих обострение болезненного процесса, уметь предотвращать повреждающее действие их. Несомненно, в первую очередь речь идет о причинах формирования хронического панкреатита и о тех из них, которые сохранились и продолжают болезнетворно влиять на организм пациента, углубляя и так тяжелые расстройства. Всем больным следует пересмотреть свое отношение к алкоголю, к любым спиртным напиткам и полностью их исключить. При наличии заболеваний желчного пузыря и желчных путей требуется тщательное выполнение всех рекомендаций по лечению и профилактике их. В случаях аллергического механизма в развитии хронического панкреатита следует скрупулезно проводить противоаллергические мероприятия, избегать контактов с аллергизирующими факторами внешней среды (непереносимые пищевые продукты, химические вещества, запахи, шерсть животных, пыль и др.), свойственными данному больному. панкреатит хронический рецидив лечение

В профилактике обострений хронического панкреатита важная роль принадлежит упорядочению жизни больного. Особое значение в этом отношении приобретают разумное чередование трудовой деятельности с полноценным отдыхом. Расстройства нервной системы неблагоприятно влияют на функции органов пищеварения, в том числе на поджелудочную железу. Поэтому ежедневные выезды за город в выходные дни, отдых на природе могут явиться в определенной мере лечебным фактором у этих больных, особенно в первые месяцы и годы обострения заболевания. В периоды отпусков также необходимо создать все условия для полноценного отдыха. Немаловажную помощь в этом отношении способно оказать санаторно-курортное лечение, которое сочетает в себе отдых и целенаправленную терапию.

Проведение курортного лечения рекомендуется больным с легкой и средней тяжести формами хронического панкреатита в фазе ремиссии или неполной ремиссии. Тяжелые формы заболевания, а также все формы хронического панкреатита в фазе обострения для курортного лечения противопоказаны. Характеристика курортов и санаториев, предназначенных для лечения больных хроническим панкреатитом, показания и противопоказания для направления в них приведены в разделе «Показания и противопоказания к лечению больных на курортах и в местных санаториях».

Больным со средней степенью тяжести течения хронического панкреатита рекомендуются профилактические осмотры терапевтом поликлиники или гастроэнтерологом не реже 3--4 раз в год. Во избежание возможных обострений заболевания, угрожающих ухудшением состояния больных, в периоды (времена года), индивидуально наиболее неблагоприятные для течения хронического панкреатита, как правило, проводятся курсы противорецидивного лечения. Эти курсы (2--3 в год) продолжительностью 1.5--2.0 мес обычно включают лечебное питание (расширенный вариант диеты № 5п), облегченный характер профессиональной и иной трудовой деятельности, назначение физиотерапевтического лечения в поликлинике по месту жительства, а также медикаментозную терапию по показаниям. Больным хроническим панкреатитом с тяжелым течением показано проведение круглогодичного противорецидивного лечения. Наличие у этого контингента пациентов постоянных или рецидивирующих болей в животе, расстройств пищеварения как проявление нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы свидетельствует о необходимости трудоустройства больных с освобождением от работы, связанной с физической нагрузкой. При показаниях обоснован их временный перевод на инвалидность II или III группы в зависимости от частоты обострений, тяжести поражения поджелудочной железы и степени нарушений ее функций. К этой вынужденной мере больным следует относиться с пониманием, рассматривая ее как один из необходимых вариантов охранительного режима, наиболее целесообразный на данном этапе течения заболевания.

Размещено на Allbest.ru