Первичный билиарный цирроз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра ФПК и ППС

Цикл Гастроэнтерологии

Реферат на тему:

Первичный билиарный цирроз

Подготовила: Панимаскина А.В.

Проверила: доцент кафедры, к.м.н. Бурковская В.А.

Томск, 2009

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза. Впервые ПБЦ описан в 1851 г. T.Addisson и W.Qull. По неизвестным причинам этим заболеванием страдают преимущественно женщины, чаще старше 40 лет (90%). ПБЦ встречается у представителей всех рас. Имеются отдельные сообщения о семейных случаях ПБЦ (у близнецов, братьев, сестер, родителей), о выявлении заболевания у лиц, контактировавших с больными, а также о повышенной частоте заболеваемости в отдельных географических регионах

Если прежде это заболевание считалось редким, то в настоящее время его распространенность становится весьма значительной и составляет 3,5-15 случаев на 100 тыс. населения, причем в сельской местности - 3,5, а в индустриально развитых областях - 14,5 случаев на 100 тыс. населения (D.Jorge, U.Leuschner, 1994). Увеличение заболеваемости в последние годы связано с повышением осведомленности врачей, улучшением диагностики, определением антимитохондриальных антител (АМА) на ранних стадиях заболевания. Широкое распространение автоматизированных биохимических исследований привело к более частому выявлению заболевания на бессимптомной стадии, обычно по наличию гиперфосфатаземии.

Этиология и патогенез

Причина заболевания не выяснена. В происхождении ПБЦ ведущее значение придается генетической предрасположенности и нарушению иммунных механизмов.

Патогенез ПБЦ имеет некоторые особенности. При нем основным аутоантигеном выступает Е2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса (ПДГ-1 Е2) - антиген внутренней мембраны митохондрий. АМА М2 выявляются у основной части больных ПБЦ (85-95%) и не являются органо- или видоспецифичными. АМА определяют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Специфичность этого метода составляет 96%, что позволяет диагностировать ПБЦ в 88% случаев. Антигены Е2 пируватдегидрогеназного комплекса стимулируют продукцию ИЛ2 мононуклеарами переферической крови и Т-клетками. Эпителий желчных протоков оказывается инфильтрированным цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т4-лимфоцитами, рестриктированными по HLА класса 2.

Триггерными факторами иммунопатологической реакции могут служить вирусные (гепатотропные вирусы), бактериальные (энтеробактерии, хеликобактер) (R.Stemerowicz, U.Hopf и соавт., 1988; V.Rinaldi, 1997) и другие антигены. Но нередко заболевание развивается вследствие только нарушения иммунорегуляции.

Молекулярная мимикрия является, как считает большинство исследователей, возможным механизмом развития аутоиммунного процесса у больных первичным билиарным циррозом. В качестве вероятных причинных факторов могут выступать бактерии, вирусы и химические вещества. Наибольший интерес прикован к бактериям, прежде всего Escherichia coli, в связи с наличием данных о повышенной частоте инфекций мочевыводящих путей у пациентов с первичным билиарным циррозом и постоянством митохондриальных аутоантигенов. Антитела к комплексу пируватдегидрогеназы человека реагируют с аналогичным ферментным комплексом E. coli.

При первичном билиарном циррозе эпителий желчных протоков подвергается иммуноопосредованным повреждениям с деструкцией, а затем и с прогрессирующей утратой протоков. Известно, что ведущий механизм подобной деструкции - апоптоз. При ПБЦ апоптозы появляются и в гепатоцитах, но причина их возникновения иная, чем при вирусных гепатитах. Они вызваны солями желчных кислот, которые накапливаются в условиях холестаза, свойственного ПБЦ. В связи с этим считают, что гепатоцеллюлярный апоптоз у больных ПБЦ может быть результатом нарушения баланса между проапоптозными (цитотоксические соли желчных кислот) и противоапоптозными факторами.

Ответом на апоптоз, как и на любую гибель клеток, является пролиферация эпителия. Недавно показано, что при ПБЦ апоптоз преобладает над пролиферацией.

У больных ПБЦ обнаруживаются и другие циркулирующие антитела: антинуклеарные, антитиреодидные, лимфоцитотоксические, к ацетилхолиновы рецепторам, к тромбоцитам и т.д. Определяются высокие уровни сывороточного иммуноглобулина М.

Морфология

Макроскопически печень по мере нарастания холестаза приобретает зеленоватую окраску, на стадии цирроза становится мелкобугристой, окрашенной в темно-зеленый цвет.

ПБЦ - длительно текущее заболевание, которое характеризуется деструкцией внутрипеченочных желчных протоков с уменьшением их числа, пролиферацией холангиол (как попытка компенсации утраты желчных протоков), воспалительной клеточной инфильтрацией портальных трактов и долек печени, образованием гранулем, а в дальнейшем развитием холестаза и деструкции печеночной ткани, нарастанием фиброзных изменений с формированием мелкоузлового цирроза в финале.

Выделяют четыре мрфологические стадии ПБЦ:

1- хронический негнойный деструктивный холангит (дуктальная стадия);

2-пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз (дуктуллярная стадия);

3- фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени;

4- цирроз печени.

Хронический негнойный деструктивный холангит (1я стадия) характеризуется воспалением и деструкцией преимущественно междольковых и септальных желчных протоков. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофильными лейкоцитами. Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы. Инфильтрат портальных трактов не распространяется в паренхиму, неглубоко в дольки могут проникать отдельные лимфоциты или группы клеток. Инфильтраты обнаруживаются в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков. Целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена. Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах. Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.

Пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (2я стадия). В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия. Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ пустые портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков.

Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3я стадия) характеризуется появлением соединительнотканых тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним воспалительный инфильтрат распространяется в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Многократно увеличивается содержание меди в биоптатах печени. Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.

Цирроз печени (4я стадия) характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза.

Клиническая картина ПБЦ

билиарный цирроз холестаз заболевание

Развитию заболевания предшествует длительный бессимптомный период, или течение его нередко скрыто под маской другой болезни. Этот факт служит основанием для выделения бессимптомной стадии заболевания. Как правило, в это время какие-либо физикальные изменения отсутствуют, но в крови может быть выявлено небольшое повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) обнаруживаются суммарные АМА в диагностическом титре 1:40 и выше. Диагноз ПБЦ может быть установлен при проведении профилактического осмотра женщин либо во время обследования в связи с другим заболеванием. У части больных проведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни или острого холецистита.

Заболевание начинается незаметно. Пациенты с ПБЦ на ранних стадиях заболевания чувствуют себя хорошо и длительно сохраняют трудоспособность.

К наиболее ранним и постоянным, а иногда и единственным в течение нескольких месяцев или даже лет симптомам относится локальный или диффузный, умеренный или резко выраженный кожный зуд. Он может стать мучительным и вызвать у больных хроническую бессонницу, которая приводит к развитию утомляемости, снижению работоспособности и качества жизни. Кожный зуд часто появляется за несколько лет до других клинических проявлений, беспокоит постоянно либо эпизодически, часто пациенты длительно лечатся у дерматолога без эффекта. У некоторых больных зуд появляется на более поздних этапах, но может отсутствовать на протяжении всего периода заболевания (10,9%).

Желтушность склер и кожных покровов в небольшом числе случаев предшествует кожному зуду, но в основном появляется спустя несколько месяцев (лет), иногда эти симптомы возникают практически одновременно. На ранних стадиях заболевания желтуха может иметь волнообразный характер, в дальнейшем во многих случаях отмечается неуклонное ее прогрессирование.

Нередко больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, наблюдается у 78% пациентов.

Обращает на себя внимание сухость и пигментация кожных покровов, следы расчесов, гиперкератоз кожи (в основном нижних конечностей), наличие ксантелазм на веках (очень редко на ладонях и локтевых сгибах). Редко встречается кольцо Кайзера-Флейшера, обусловленное накоплением меди.

Наряду с этим более чем у половины больных на момент первого обращения к врачу выявляется гепатомегалия различной степени выраженности (значительная гепатомегалия не характерна), у трети больных - небольшое увеличение селезенки. Отеки, асцит, проявления энцефалопатии обнаруживаются, как правило, в терминальной стадии заболевания.

Наличие внутрипеченочного (экстралобулярного) холестаза при ПБЦ приводит к дефициту желчи в кишечнике, сопровождается стеатореей, дефицитом жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Как проявление мальабсорбции - ночная диарея, объемный пенистый стул и потеря массы тела, нарушением минерализации костей и развитием остеопороза. Также у больных наблюдаются: кровоточивость десен, расстройства зрения, полинейропатия, боли в костях, возможно развитие патологических переломов и др.

ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами. В их числе: синдром Шегрена (конъюнктивит, ксеростомия, ксерофтальмия), диффузный пневмосклероз, фиброзирующий альвеолит, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, Crest-синдром. Последний представляет собой симптомокомплекс: кальциноз кожи, синдром Рейно, нарушения моторной функции пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии. Crest-синдром - это чрезвычайно редко встречающееся сочетание ПБЦ и системной склеродермии (ССД).

Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия.

Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) из-за нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает.

С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.

К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.

Диагностика

При лабораторном исследовании у больных ПБЦ выявляются характерные биохимические отклонения: значительное повышение активности ЩФ, ГГТП, умеренное (в 3-5 раз) повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ). Повышение уровня билирубина сыворотки в 1,5-3,5 раза по сравнению с нормой наблюдается позже и медленно нарастает. Увеличивается концентрация желчных кислот и содержание меди в сыворотке крови, а уровень железа снижается. Характерна уже в начале болезни выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации холестерина, bлипопротеидов (ЛПВП), фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот.

Особое значение в диагностике ПБЦ придается АМА. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны антиМ2, М4, М8, М9. Остальные антитела ассоциированы с другими заболеваниями: антиМ1 с сифилисом, антиМ5 с заболеваниями соединительной ткани, антиМ3 с лекарственным гепатитом, антиМ7 с миокардитом. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и считают патогномоничными для этого заболевания. АМА к М4 выявляют при заболевании с чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита (overlap-syndrome), к М8 при быстропрогрессирующей форме ПБЦ, к М9 на ранних стадиях ПБЦ.

Титр антимитохондриальных антител часто коррелирует с активностью ПБЦ. АМА могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни.

При УЗИ, КТ выявляют неизмененные внепеченочные желчные протоки.

Подтверждает диагноз гистологическое исследование биоптата печени, с помощью которого выявляют негнойный деструктивный холангит на ранних стадиях заболевания, позже формирование билиарного цирроза печени.

Диагностические критерии ПБЦ

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение уровня ферментов холестаза в 2-3 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.

5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4го и 6го критериев или 3-х, 4-х указанных признаков.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо исключить механическую желтуху (конкременты, опухоли, стриктуры). ПБЦ следует дифференцировать от аутоиммунного гепатита (АИГ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), вирусных гепатитов, протекающих с холестазом (С, цитомегаловирус и пр.), алкогольного гепатита, лекарственного поражения печени, саркоидоза и др.

Дифференциальный диагноз на ранних стадиях ПБЦ с аутоиммунным гепатитом при отсутствии четкой гистологической картины в 15% случаев вызывает значительные затруднения. Однако обнаружение таких иммунологических феноменов, как антимитохондриальные антитела класса М2, преобладание в сыворотке IgM, а в биоптатах печени превалирование поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени, деструкция междольковых и септальных протоков, дает возможность диагностировать ПБЦ. Такие особенности заболевания, как высокая активность аминотрансфераз, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, могут служить ориентирами для выявления аутоиммунного гепатита.

Первичный склерозирующий холангит диагностируется по характерной картине РХПГ или магнитно-резонансной холангиографии. Для исключения вирусного поражения печени всем больным необходимо определять маркеры вирусных гепатитов. Холестаз, обусловленный приемом лекарственных средств либо алкоголя, может быть установлен на основании данных анамнеза и опроса. В отличие от ПБЦ лекарственный холестатический гепатит протекает с менее выраженной деструкцией междольковых желчных ходов и нерезкой клеточной инфильтрацией портальных трактов; антимитохондриальные антитела отсутствуют; отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса. Для саркоидоза характерны многообразные внепеченочные клинические проявления (поражение легких, лимфатических узлов, костной и нервной систем, глаз), изменения лабораторных показателей (уровень кальция в крови, ковертирующий фермент и др.)

Прогноз

Прогноз зависит от стадии болезни. С момента появления первых клинических признаков ПБЦ характеризуется постепенным, на протяжении 1220 лет прогрессированием патологического процесса. Среди прогностических моделей наиболее часто используется модель клиники Мейо, учитывающая возраст, уровень билирубина, альбуминов сыворотки крови, протромбиновое время и наличие асцита. Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенальным синдромом, энцефалопатией.

Лечение

Проведение этиотропного лечения не представляется возможным.

Патогенетическая терапия. Целью проводимой патогенетической терапии является замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни больных ПБЦ и увеличение ее продолжительности. Длительный эффект различных лекарственных средств пока не установлен. На сегодняшний день наиболее эффективным признано применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК - третичная желчная кислота, образующаяся в гепатоцитах, является гидрофильной и нетоксичной. Основные механизмы действия препаратов УДХК при лечении больных ПБЦ:

1) антихолестатическое: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма;

2) цитопротективное: вследствие наличия гидрофильности, УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений;

3) иммуномодулирующее: под воздействием УДХК снижается синтез иммунокомпетентного IgM (в меньшей степени IgG и IgA), а также на гепатоцитах и холангиоцитах уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости, что в свою очередь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций;

4) гипохолестеринемическое: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике.

Применение УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в течение 3 мес и более приводит на ранних стадиях заболевания (1-2) к отчетливому клиническому улучшению и положительной динамике лабораторных параметров. Влияние данного препарата на гистологические изменения также благоприятны. Применение УДХК улучшает качество жизни больных ПБЦ, что выражается в первую очередь снижением интенсивности кожного зуда. Результаты многих исследований влияния УДХК выявили повышение продолжительности жизни больных без проведения трансплантации печени (E.Heathcote и соавт., 1995; R.Poupon, 1999; М.Miloshevski и соавт., 2000). На стадии цирроза печени применение препаратов УДХК значительно менее эффективно.

В качестве патогенетического средства в лечении больных ПБЦ применяется также адеметионин (S-аденозил-L-метионин). Это биологически активное вещество в максимальной концентрации присутствует в печени, участвуя в процессах трансметилирования, транссульфидирования и полиаминирования. Адеметионин увеличивает текучесть клеточных мембран, повышает их защитные свойства от цитотоксических воздействий желчных кислот, свободных радикалов и других токсических агентов. Вторым действием этого препарата является антидепрессивный эффект. Лечение адеметионином проводится в два этапа: 1) парентеральное введение в дозе 800 мг/сут в течение 2 нед, 2) прием препарата внутрь в дозе 1600 мг/сут в 2 приема на протяжении 1,5-2 мес. Клиническая практика подтверждает экспериментально полученные данные о положительном влиянии адеметионина на синдром внутрипеченочного холестаза (С.Д.Подымова, 2001). Применение препарата приводит к уменьшению интенсивности кожного зуда, желтухи, снижению активности ЩФ и ГГТП.

Глюкокортикостероиды (ГКС), назначаемые в дозе 30 мг/день в течение 8 нед. с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день, приводят к улучшению клинических симптомов временному ослаблению зуда и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина сыворотки. ГКС вызывают снижение воспалительной реакции по данным гистологии печени. При продолжении плацебоконтролируемых исследований в течение 2 лет существенного влияния на уровень смертности не отмечено. Вместе с тем после года терапии большой проблемой явилось потенцирование остеопороза. Таким образом, ГКС имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными веществами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.

Будесонид представляет ГКС второго поколения с низкой системной активностью, практически не вызывающей побочных эффектов. Проводится изучение эффективности препарата у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущества ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.

Циклоспорин А крупные европейские испытания, задействовавшие 349 больных с последующим наблюдением за ними до 6 лет (в среднем 2,5 года), не подтвердили предотвращение гистологического прогрессирования болезни или изменения выживаемости пациентов, получавших препарат. Высокая частота возникновения побочных эффектов, таких как гипертензия и ухудшение почечной функции, не позволяет использовать препарат для терапии ПБЦ.

Азатиоприн, хлорамбуцил, малотилат, Dпеницилламин ввиду отсутствия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений не могут быть рекомендованы для регулярного использования при ПБЦ.

Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю может давать определенный эффект в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности ЩФ. Однако в рандомизированных контролируемых исследованиях влияние на прогноз заболевания не выявлено. Отмечены выраженные побочные эффекты.

Колхицин предпосылкой к применению препарата послужило его противофиброзное и противовоспалительное действие. Минимальная токсичность препарата привела к тому, что терапевты рекомендуют его для лечения ПБЦ. В ряде случаев колхицин улучшает биохимические показатели. Однако, основываясь на результатах рандомизированных исследований, следует считать, что колхицин не оказывает какого-либо влияния на холестаз, гистологическое прогрессирование или выживаемость больных.

Комбинированная терапия

На ранних стадиях хороший эффект может дать комбинация УДХК и кортикостероидов. Применение сочетания УДХК с метотрексатом не подтвердило влияния на увеличение продолжительности жизни больных. Исследуется комбинация нового кортикостероидного препарата "Будезонид" с УДХК. Имеющиеся результаты противоречивы. По данным U.Leuschner (1999), комбинация УДХК с будезонидом (в дозе 3 мг 3 раза в день) оказалась эффективнее, чем монотерапия УДХК. Получено снижение содержания основных классов иммуноглобулинов и активности ферментов, а также положительная динамика изменений гистологической картины. В 2001 г. появилось сообщение о лечении больных ПБЦ ламивудином в дозе 150 мг/сут в течение года (A.Mayson и соавт.). У всех пациентов было отмечено снижение титра АМА в сыворотке крови, у 3 из 10 - уменьшение морфологических изменений. Авторами высказано предположение о возможном патогенетическом влиянии ламивудина у больных ПБЦ (воздействие на ДНК ретровирусов, выявленных у больных этой группы).

Симптоматическое лечение при ПБЦ направлено на уменьшение кожного зуда, устранение последствий дефицита желчи в кишечнике.

Кожный зуд. Применяют препараты, уменьшающие поступление желчных кислот в энтерогепатическую циркуляцию. С этой целью назначают ионообменные смолы (вазазан, квестран, холестирамин), которые связывают желчные кислоты в кишечнике. Суточная доза препарата 12-16 г. Продолжительность лечения от месяца до нескольких лет. Ионообменные смолы нарушают всасывание других лекарственных препаратов, поэтому их следует принимать раздельно. Передозировка препаратов может сопровождаться диареей. Для уменьшения кожного зуда у больных ПБЦ используют энтеросгель. Препарат обладает адсорбирующим, обволакивающим и дезинтоксикационным действием. Суточная доза 45 г. Применяют также индукторы микросомального окисления: фенобарбитал 50-150 мг/сут (однако его применение существенно ограничено выраженным седативным эффектом), рифампицин 300-400 мг/сут. Переносимость рифампицина неплохая, отмечается значительное снижение кожного зуда, у некоторых больных до полного исчезновения, но из-за развития существенных побочных эффектов (аплазия костного мозга) его применение у больных ПБЦ ограничено. Используются также блокаторы Н1-рецепторов гистамина (клемастин, прометазин), однако с кратковременным эффектом. До конца не изучено влияние на кожный зуд препаратов - антагонистов опиатов (налоксон, налмефен). Расширяется использование методов эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция), особенно в случаях сочетания интенсивного кожного зуда с гиперхолестеринемией. Эти методы дают быстрый, но нестойкий эффект, использование их ограничено высокой стоимостью.

Стеаторея. При дефиците желчных кислот в кишечнике и наличии стеатореи в первую очередь ограничивают потребление нейтрального жира с пищей до 40 г/сут, назначают ферментные препараты с высоким содержанием липазы (креон, панцитрат) [5].

Дефицит жирорастворимых витаминов. Рекомендуется прием жирорастворимых витаминов per os: А - 25 000 МЕ/сут, D - 400-4000 МЕ/мл, К - 10 мг/сут. При значительном дефиците витаминов возможно их внутримышечное введение. Продолжительность лечения и дозы препаратов зависят от степени выраженности гиповитаминоза.

Остеопороз. Больным рекомендуется употреблять нежирные молочные продукты, достаточное время находиться на солнце, необходимы также умеренные физические нагрузки. Кальцитонин не оказывает положительного влияния на остеопороз. Применение флуорида натрия ограничено побочными действиями этого препарата. В последние годы наиболее перспективным направлением признано применение бифосфонатов для лечения остеопороза у больных ПБЦ продолжаются исследования побочных действий алендроната. При наличии выраженных болей в костях используется парентеральное введение препаратов кальция. Применяется также кальций с витамином D3 для лечения и предупреждения развития остеопороза. Обнадеживающие результаты дало предварительное исследование влияния на плотность костной ткани эстрогенов.

Хирургическое лечение. Трансплантация печени остается методом выбора лечения у больных ПБЦ на стадии декомпенсированного цирроза. Показаниями для трансплантации являются: содержание сывороточного билирубина более 150 мкмоль/л, признаки декомпенсации процесса (резистентный асцит, повторные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия). Трансплантация печени может быть проведена на доцирротической стадии в связи с непереносимым кожным зудом, тяжелым остеопорозом, резким снижением качества жизни. Выживаемость больных в течение 5 лет после трансплантации, по данным крупных европейских центров, достигает 85-90%. Появление гистологических признаков ПБЦ без клинических проявлений отмечено у 10-15% больных вследствие проводимой им иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде. Большая часть больных (75%) после успешной трансплантации печени полностью восстанавливает свою физическую активность [4], что является свидетельством эффективности этого метода лечения.

Литература

1. Consilium Medicum. Том 4/N 1/2002 - Приложение. Первичный билиарный цирроз. Л.Ю.Ильченко, Е.В.Голованова. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва.

2. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.: М-Вести, 2001.

3.Первичный билиарный цирроз. Профессор С.Д. Подымова. ММА имени И.М. Сеченова, 2004.

4. Русский медицинский журнал. Первичный билиарный цирроз. Гершвин М.Е., Каплан М.М. М. 2005.

Размещено на Allbest.ru