Методы исследования при хронических заболеваниях коронарных суставов сердца

2

БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КУРСОВАЯ РАБОТА

«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ СЕРДЦА»

Выполнил студент 955гр. Хабибуллин Р.Р.

Белгород 2006

ПРЕДИСЛОВИЕ

В практической работе врача функциональным пробам принадлежит одно из ведущих мест в оценке состояния миокарда, коронарного кровотока и его резервов, регуляции сердечно-сосудистой системы и ее компенсаторно-адаптивных возможностей. С помощью проб определяется не только нозологическая сущность страдания, но и объем терапии, выбор того или иного лечебного средства, которое во время пробы вызывало положительные сдвиги в состоянии больного и привело к улучшению ЭКГ.

На сегодня определены конкретные механизмы развития той или иной нозологии нозологической формы, и в зависимости от причины, вызывающей заболевание проводится целенаправленная терапия. Необходимо отметить, что важно определять именно нозологическую форму, поскольку внутри одной и той же нозологии имеется несколько форм, или типов (например, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выделяют три типа - адренергический, ваготонический и смешанный). Соответственно, при разных нозологических формах одного и того же заболевания будет применяться различная лечебная тактика.

Таким образом, функциональная диагностка позволяет не только верифицировать нозологическую сущность заболевания, но также определить его нозологическую форму для определени максимально эффективной и безопасной для больного лечебной тактики.

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ, ТРЕДМИЛ

Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.

Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).

В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.

Дозированная физическая нагрузка - та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).

Велоэргометр - позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил - позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.

Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?

1. Коронарная недостаточность - изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность - 100%. Действительно, ИБС - не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ - локализовать его анатомически.

Артериальная гипертензия - до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” - сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.

Сердечная (миокардиальная) недостаточность - также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.

Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей - в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.

Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.

Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

* Застойная сердечная недостаточность

* Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда

* Нестабильная или прогрессирующая стенокардия

* Расслаивающая аневризма

* Политопная экстрасистолия

* Выраженный аортальный стеноз

* Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия

* Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит

* Острое инфекционное заболевание

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

* Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия

* Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия

* Аневризма желудочка сердца

* Умеренно выраженный аортальный стеноз

* Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)

Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.

На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:

Равномерность нагрузки - нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.

Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.

Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки - для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии - 1,8-2,0 МЕТ.

После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:

* оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса

* оценка толерантности к физической нагрузке

* рекомендации по коррекции терапии и двигательному режиму

ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;

2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка < 7 МЕТ) без ишемических изменений на ЭКГ.

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет - 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.

При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст., указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.

Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.

ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.

В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.

Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.

Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3

W - общая работоспособность;

Wнач - мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл - мощность последней ступени нагрузки;

t - время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W > 100 Вт; “средняя” - при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.

Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.

При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.

Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.

Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. Диагностика нарушений ритма и проводимости - наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Показания:

1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;

2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);

3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - как манифестная, так и латентная формы;

4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) - при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;

5) Синкопальные состояния - подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.

6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.

2. Ишемическая болезнь сердца - является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца - для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.

1) Стенокардия напряжения - применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).

2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) - является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) - длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).

3) Постинфарктный период.

Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:

1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).

2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).

3) Пароксизмальные нарушения ритма.

4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).

5) Колебания сегмента ST - при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.

Врач, получивший заключение по результатам холтеровского мониторирования имеет полное представление о работе сердца за сутки. Варианты заключений, принятые в нашей больнице:

1. Пейсмекерная активность синусового узла

1.1 не нарушена (норма)

1.2 нарушена (дисфункция) по типу:

1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем

1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии)

1.2.3 синоатриальной блокады (СА-блокады) с указанием ее степени и продолжительности периодов асистолии желудочков

2. Эктопическая активность миокарда

2.1 не выражена (за сутки регистрировались нечастые желудочковые и/или суправентрикулярные экстрасистолы)

2.2 умеренно выражена

2.3 значительно выражена

2.4 характер эктопических комплексов

2.4.1 монотопные

2.4.2 политопные

2.4.3 парные

2.4.4 групповые

2.4.5 “ранние” типа “R на T”

2.4.6 парасистолия

2.4.7 ритмированные по типу:

2.4.7.1 бигемении

2.4.7.2 тригемении

2.4.7.3 квадригемении и т.д.

3. Колебания сегмента ST

3.1 не регистрировались (норма)

3.2 регистрировались колебания сегмента ST по ковосоходящему (неишемическому типу) - как правило, на синусовой тахикардии (тахикардитическая депрессия сегмента ST)

3.3 регистрировались колебания сегмента ST ишемического типа (с указанием времени их возникновения и продолжительности)

3.3.1 безболевая ишемия миокарда

3.3.2 болевая ишемия миокарда (по дневнику)

3.3.3 функциональный класс (определяется по частоте сокращений сердца, на которой возникла депрессия сегмента ST на 0,1 мВ и более)

3.3.3.1 второй функциональный класс - при возникновении ишемии миокарда на ЧСС более 95 в минуту

3.3.3.2 третий функциональный класс - при возникновении ишемии миокарда на ЧСС менее 95 в минуту

3.3.3.3 о первом и четвертом ФК судят по клиническим данным

3.3.4 вазоспастическая стенокардия

4. Пароксизмальные нарушения ритма

4.1 Преходящая форма фибрилляции предсердий с указанием циркадной активности:

4.1.1 в дневные часы (чч.мм.)

4.1.2 в ночные часы (чч.мм.)

4.1.3 без циркадной активности (смешанный тип)

4.2 Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

4.2.1 реципрокная АВ-узловая тахикардия (ПРАВУТ)

4.2.2 реципрокная ортодромная АВ-тахикардия (ПРОАВТ)

4.2.3 реципрокная АВ-тахикардия (ПРАВТ)

4.2.4 реципрокная антидромная АВ-тахикардия

4.2.5 тахикардия с узкими комплексами QRS - когда генез тахикардии установить не удается

4.3 Пароксизмальная желудочковая тахикардия

5. Нарушения проводимости

5.1 АВ-блокада

5.1.1 постоянная

5.1.1.1 первой степени

5.1.1.2 второй степени

5.1.1.2.1 Мобиц-1

5.1.1.2.2 Мобиц-2

5.1.1.3 третьей степени

5.1.1.3.1 проксимальный тип

5.1.1.3.2 дистальный тип

5.1.2 преходящая

5.1.2.1 первой степени

5.1.2.2 второй степени (Мобиц-1 или Мобиц-2)

5.1.2.3 третьей степени (проксимальный или дистальный тип)

5.2 Блокада ножек пучка Гиса

5.2.1 постоянная (если имеется постоянная форма, то это не указывается, можно опустить)

5.2.2 преходящая (с указанием циркадной активности)

6. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром)

6.1 манифестная форма (на ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков в виде дельта-волны)

6.2 преходящая форма (эпизоды ЭКГ, на которых регистрируются признаки предвозбуждения желудочков)

Таким образом, на основании данных холтеровского мониторирования ЭКГ можно проводить дифференциацию и верификацию различных нозологических форм и определиться с дальнейшей тактикой в отношении больного.

Так, пункты 1.2; 4.2; 6 служат показанием для проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ).

Пункты 3.3 служат показанием для проведения нагрузочных проб. Однако, отсутствие колебаний сегмента ST ишемического типа не исключают наличие у больного ИБС. В случае предъявления больным патогномоничных для ИБС жалоб, необходимо проведение нагрузочных проб, а в случае невозможности их проведения (нетренированность больного, заболевания суставов, тромбофлебит и др.), показано проведение чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ишемический тест) с целью выявления ишемии миокарда и ее функционального класса.

КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

- графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины, зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре - кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии).

Так, синдром слабости синусового узла (СССУ) наглядно проявляется на ритмограмме, когда на ритмографической кривой внезапно появляется “провал”, при этом форма и амплитуда зубца Р на ЭКГ существенно не меняется.

Во время регистрации кардиоритмограммы (КРГ) происходит построение скаттерграммы (scatter - рассеивание). Скаттерграмма - графическое изображение пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. Область точек, полученных таким образом, называется скаттерграммой.

Оценка скаттерграммы иногда позволяет выявить довольно специфическую патологию СА-узла - “отказ” определенной группы клеток СА-узла вырабатывать импульсы. При этом на скаттерграмме образуется “разрыв” в линейном перемещении точек вдоль биссектрисы. Отсутствие импульсов определенной частоты указывает на то, что клетки СУ, которые должны вырабатывать эти импульсы, не функционируют.

Кроме того, анализ показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет разграничить три формы нарушения синусового ритма, иногда имеющие сходство: СА-блокаду с периодикой Самойлова-Венкебаха, синусовую дыхательную аритмию и постэкстрасистолическое торможение автоматизма СА-узла.

Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать запись КРГ. На ритмограмме СА-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха регистрируется в виде характерных изменений кривой. Наблюдается постепенное снижение, отражающее прогрессирующее укорочение интервалов RR в соответствие с углублением нарушения СА-проводимости, затем следует резкий подъем при выпадении сердечного цикла в момент блокирования СА-проведения и вновь постепенное снижение кривой.

При предсердной экстрасистолии регистрируется резкое снижение кривой (укороченный предэкстрасистолический цикл), затем резкий подъем (постэкстрасистолическая пауза), последующее постепенное возвращение к исходному уровню (постэкстрасистолическая депрессия ритма).

Значительно облегчается дифференциальная диагностика СА-блокады и дыхательной аритмии. При дыхательной аритмии на ритмограмме видны плавные подъемы и спуски кривой, переходящие одни в другой.

Практически важно дифференцировать СССУ от его нейровегетативных “двойников” (ВДСУ). Поэтому важно проведение фармакологических проб и, в частности, проведение фармакологической блокады сердца с целью определения истинной или собственной частоты ритма СА-узла.

Истинным синусовым ритмом (ИСР) называют число импульсов, которое СА-узел вырабатывает за 1 минуту в условиях полного освобождения от влияний вегетативной нервной системы. Полная фармакологическая блокада сердца осуществляется по методике A. Jose в модификации I. Jordan. Внутривенно вводят раствор обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг в минуту. У здорового человека адренэргическая блокада сопровождается урежением синусового ритма (уменьшением средней ЧСС) примерно на 10 ударов в минуту. Через 10 минут после введения обзидана в/в вводят раствор атропина из расчета 0,04 мг/кг массы тела. Спустя 5 минут обычно достигается полная вегетативная блокада СА-узла. ИСР рассчитывают по формуле:

ИСР = 118,1 - (0,57 х возраст)

Для людей моложе 45 лет отклонение от расчетной величины не должно превышать 14%, а старше 45 лет - 18%.

Величина ИСР, меньшая, чем нижняя граница нормы указывает на ослабление автоматической функции СА-узла органической природы (СССУ). До и после полной фармакологической блокады сердца проводят регистрацию КРГ, что значительно повышает ее диагностическую значимость.

Использование показателя ИСР с регистрацией КРГ позволяет верифицировать диагноз СССУ у больных, которым затруднено или противопоказано проведение Чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ).

Наглядно проявляется на ритмограмме желудочковая экстрасистолия. Но помимо верификации самой экстрасистолии есть возможность оценить ее вариант (ваготоническая, адренергическая, смешанная). В зависимости от этого будет зависеть лечебная тактика (бета-блокаторы, ваголитики). Именно по результатам кардиоритмографии можно верифицировать парасистолию, которая на скатерграмме прорисовывается как “трилистник”, который символично “указывает” на доброкачественность парасистолии, которая не требует терапевтического лечения.

Особое место занимает кардиоритмографии при фибрилляции предсердий. Как сказал М.С. Кушаковский: “Среди факторов, реализующих готовность предсердий к фибрилляции, т.е. собственно этиологических факторов этой аритмии, на одно из первых мест я ставлю нейровегетативные влияния на сердце… именно эти воздействия - вагусные и симпатические - явились причиной почти эпидемического возрастания числа пароксизмов фибрилляций предсердий в наше время”.

Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и неправильной последовательностью АВ-проведения. ФП - одна из распространенных тахиаритмий, требующих лечения. Смертность пациентов с хронической мерцательной аритмией в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма представляется крайне важным. Однако, здесь существует парадокс: при удержании синусового ритма антиаритмическими препаратами увеличиваются случаи внезапной смерти вследствие возникновения желудочковых аритмий. В чем причина такого пародокса? Она кроется в недифференцированном назначении антиаритмических препаратов без учета их вегетотропных, электрофизиологических и кардиогемодинамических влияний. Необходимо помнить, что ФП (пароксизмальная и постоянная) - это не различные по тяжести стадии единого патологического процесса, а различные клинико-патогенетические варианты со сходной клинической симптоматикой.

При пароксизмальной форме ФП в настоящее время выделяют следующие варианты (М.С. Кушаковский, 1999; С.Г. Канорский, В.В, Скибицкий, 1998):

* Вагусная форма;

* Адренергическая форма;

* Смешанная форма.

Вагусная форма пароксизмальной ФП чаще встречается у мужчин; возникает во время сна, иногда днем; провоцируется приемом пищи, нарушением работы кишечника (запор, метеоризм), перееданием, резкими поворотами туловища или головы, вероятно, курением, т.е. факторами, приводящими к повышению тонуса вагуса. В спектре сердечного ритма преобладают быстрые волны (БВ).

Адренергическая форма пароксизмальной ФП наиболее характерная для женщин, обычно около 50 лет. Пароксизмы ФП начинаются по утрам после пробуждения ото сна, либо в течение дня, по вечерам. Провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением, употреблением кофе. Началу ФП предшествует учащение синусового ритма, порядка 90 в минуту. С труктуре сердечного ритма преобладают медленные волны короткого периода (МВ2), соотношение БВ/МВ больше 2.

Смешанная форма занимает промежуточное положение, когда ни по клиническим, ни по кардиоритмографическим признакам она не укладывается ни в одну форму. В этом случае необходимо исключить:

1. элетролитные нарушения (гипокалиемию, гипокалигистию, гипомагниемию);

2. исследовать функцию щитовидной железы (тиреотоксическая форма ФП);

3. исключить ИБС, КМП, СССУ (синдром Шорта), порок сердца;

4. исключить “аритмию праздничных дней”, или алкогольно-токсическую форму ФП.

Таким образом, больным со смешанной формой ФП необходимо провести комплекс обследований: эхокардиографию (размеры и объем левого предсердия, размеры и геометрию левого желудочка, состояние клапанного аппарата и митрального кольца, оцекну систолической и диастолической функции ЛЖ), при необходимости - велоэргометрию (для исключения ИБС), определить электролиты крови и, при необходимости, гормоны щитовидной железы (ТТГ).

Все эти варианты должны приниматься во внимание при обследовании вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой ФП, вне приступа.

Если после обследования с учетом клинических данных принято решение о начале противорецидивной терапии, целесообразно с учетом типа ФП (вагусный, адренергический, смешанный) назначать как препарат первого ряда (С.Г. Канорский, 1999):

* при вагусной форме - этацизин (50 мг на ночь, 100-150 мг/сутки) или аллапинин (25 мг на ночь, 50-75 мг/сутки). Полезным может оказаться прием беллоида (беллатаминала). Необходимо, по возможности, блокировать вагусные рефлексы к предсердиям.

* При адренергической форме целесообразнее принимать амиодарон, начиная с насыщающей дозы 600 мг/сутки, а по мере снижения ЧСС и при отстутствии приступов ФП переходят на поддерживающую дозу - 300-400 мг/сутки в 2 приема. Возможно назначение пропафенона - 300 мг/сутки.

* При смешанной форме - сочетание амиодарона с аллапинином или с этацизином.

Особняком стоит т.н. “алкогольная” форма ФП. В этом случае при выходе из абстиненции назначают пропранолол, а через несколько дней переходят на антиаритмическую терапию, в зависимости от баланса отделов вегетативной нервной системы (С.Г. Канорский, 1997).

Не меньшее значение имеет кардиоритмография и при постоянной форме ФП.

Различия между интервалами RR - один из важнейших признаков ФП, зависящие от состояния АВ-проведения. В 1981 г. Е.А. Березный предложил определять условия АВ-узлового проведения по данным скаттеграммы и выделил пять типов ФП. Определяются типы постоянной ФП по скаттерграммам.

1. Мономодальный симметричный - значительное число сердечных циклов имеет почти одинаковую величину. Этот вариант встречается нечасто, у пациентов с относительно удовлетворительными показателями гемодинамики и благоприятным прогнозом.

2. Мономодальный асимметричный тип - встречается при назначении препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Наблюдается у больных с удовлетворительной гемодинамикой, но с замедлением АВ-проведения (например, при назначении препаратов наперстянки).

3. Амодальный тип - означает полную независимость длительности любого сердечного цикла от длительности предыдушего (абсолютная аритмия). Встречается у больных, принимающих препараты наперстянки без удовлетворительного гемодинамического эффекта. Проведение электроимпульсной терапии таким больным не показано.

4. Полимодальный тип - отражает меняющуюся проводимость в АВ-соединении, когда проводимость в нем затруднена, а “сверху” поступает слишком много импульсов. Чаще такой вариант встречается при некоторой передозировке препаратов наперстянки и других препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Считается, что 4-й тип ФП наиболее перспективен для восстановления синусового ритма (медикаментозным или электроимпульсным путем).

5. Мономодальный инвертированный тип - встречается при синдроме Фредерика (водителем ритма становится АВ-соединение). Чаще всего встречается при передозировке препаратов наперстянки и в острой стадии инфаркта миокарда.

Итак, показатели скаттерграммы при регистрации ритмограммы отражают степень утраты регуляторных воздействий на ритм сердца при мерцательной аритмии: достаточное сохранение при первом типе, мнеьшее при втором, наименьшее при третьем. Переходной формой между трепетание и мерцание предсердий является четвертый тип.

У пациентов с МА при умеренном темпе лечения урежающими ритм препаратами целесообразно удерживать следующие параметры: ЧСС 62-68 в мин., R-Rмин. 420-580 мс, R-R макс. 1260-1600 мс, R-Rмакс-R-Rмин - 900-1160 мс. Выход за эти пределы рассматривается как проявление неадекватной дозировки препаратов (А.В. Недоступ, 1975).

Трудно недооценивать роль кардиоритмографии у больных артериальной гипертензией. Так, в зависимости от того, какой механизм регуляции сердечного ритма превалирует у данного больного, будет зависеть терапевтическая тактика в отношении антигипертензивных прапаратов.

В случае преобладание парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма препаратом выбора будут являться антагонисты кальция (ретардные формы дигидопиридинов, амлодипиновый ряд и др.).

При превалировании симпатических влияний показано назначение на первом этапе бета-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол, конкор).

В том случает, если преобладают гуморально-метаболические влияния на регуляцию сердечного ритма (связанные с активацией ренин-ангиотензиновой системы), показано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, диротон, корприл и др.).

Немаловажную помощь кардиоритмография может оказать у больных ишемической болезнью сердца. Так, кардиоритмография может не только оказать помощь в дифференцированном подборе антиангинальной терапии, но также выявить передозировку бета-блокаторов, осуществить подбор максимально эффективной дозы.

И, наконец, кардиоритмография помогает определиться в отношении дальнейшего прогноза у кардиологических больных. Так, принято выделять 5 классов ритмограмм по Жемайтите.

1-й класс - характеризует нормальные значения вариабельности ритма сердца и встречается у практически здоровых лиц.

2-й класс - характеризуется преобладанием парасимпатического отдела ВНС. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 2-го класса, то это говорит о благоприятном прогнозе у данных больных.

3-й класс - характеризуется преобладанием симпатической нервной системы. Чаще всего регистрируется при развитии острых стостояний.

4-й класс - характеризуется переходом на гуморально-метаболическое влияние на регуляцию сердечного ритма. Данный класс ритмограммы регистрируется у больных со срывом компенсаторно-адаптивных возможностей и в случае неадекватной терапии возможен неблагоприятный исход.

5-й класс ритмограммы - “авариабельный” ритм (ригидный ритм) - свидетельствует о полной автономности работы сердца. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 5-го класса, то высок риск летального исхода от основного заболевания. Таким больным показана срочная коррекция терапии.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА - ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА (ЭФИ-ЧПЭКС)

В настоящее время нам стали известны многие механизмы возникновения аритмий сердца. Достижения современной физиологии прочно вошли в кардиологическую практику, дали возможность не только иметь знания о механизмах возникновения аритмий, но и измерять электрофизиологические параметры для того, чтобы осуществлять целенапраленную медикаментозную терапию или хирургическую коррекцию.

Метод чреспищеводной стимуляции сердца относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца.

В нашем отделении используется чреспищеводный кардиостимулятор “Сетал”, который позволяет проводить качественную диагностику нарушений ритма и проводимости в соответствии с общепринятыми в электрофизиологии подходами.

Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.

Именно по результатам чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ-ЧПЭС) определяются показания либо к терапевтическому, либо к хирургическому лечению нарушений ритма и проводимости.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ:

1. Дисфункция синусового узла (при холтеровском мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС днем менее 50 в минуту; ночью - менее 40 в минуту);

2. Синкопальные состояния неясной этиологии;

3. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром);

4. Жалобы на частые сердцебиения, не документированные другими способами (ЭКГ, Холтер);

5. Пароксизмальные нарушения ритма;

6. Ишемический тест у больных ИБС (если больной не смог выполнить нагрузочную пробу) - для верификации диагноза и установления функционального класса ИБС;

7. Восстановление синусового ритма (у больных с трепетанием предсердий I типа, пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями - ПРАВУТ, ПРОАВТ, ПРАВТ).

Проведению ЭФИ должна обязательно предшествовать регистрация ЭКГ по Холтеру (холтеровское мониторирование). Уже на этапе холтеровского мониторирования ЭКГ можно дифференцировать вегетативную дисфункцию синусового узла от синдрома слабости синусового узла.

1. Большое значение имеет ЭФИ в диагностике СССУ. При этом проводится стимуляция сердца на разных частотах и после отключения стимулятора оценивается, через какое время синусовый узел восстановит свой автоматизм (время восстановления синусового узла). Более точно функцию автоматизма отражает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которая зависит от исходной ЧСС. Методом ЭФИ также оценивается синоатриальное проведение (время синоатриального проведения - ВСАП).

В норме (отсутствие СССУ) должны быть следующие величины:

ВВФСУ < 1500 мс

КВВФСУ < 525 мс

ВСАП = 200-240 мс.

Если полученные электрофизиологические параметры оказываются “пограничными”, то проводится фармакологическая блокада сердца (см. “кардиоритмография) и повторно определяются электрофизиологические параметры. Если они оказываются выше пороговых значений, то диагностируется СССУ.

При ВВФСУ > 2500 мс или ВСАП >300 мс больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (электрофизиологические показания). Другими показаниями для имплантации ПЭКС являются клинические данные. Так, компенсированная и субкомпенсированная форма СССУ подлежит медикаментозной терапии (эуфиллин + антиоксиданты). В случае безуспешности консервативной терапии и декомпенсированной форме СССУ, а также синдроме Шорта показана имплантация ПЭКС.

ЧПЭКС позволяет оценить и АВ-проводимость. Определяется по значению точки Венкебаха (ТВ). В норме ТВ = 120-200 имп/мин.

Если ТВ = 100-120 имп/мин, то говорят о скрытом нарушении АВ-проводимости.

Если ТВ < 100 имп/мин, то в сочетании с СССУ говорят о синдроме бинодальной слабости. Таким больным показана имплантация ПЭКС.

В случае, когда ТВ превышает 200 имп/мин, то это является свидетельством наличия у больного дополнительных путей проведения (WPW-синдром).

Проведение ЭФИ является у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (как манифестный, так и латентный WPW-синдром), а также у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями.

При проведении ЭФИ у этой группы больных определяется наличие дополнительных путей проведения и их электрофизиологических параметров.

За наличие дополнительных путей проведения говорят высокие значения точки Венкебаха (>200 имп/мин).

Во время программной стимуляции определяется величина эффективного рефрактерного периода:

* Дополнительного пути проведения (ДПП) - ЭРП ДПП

* АВ-соединения (как наиболее узязвимого звена в цепи re-entry) - ЭРП АВС

* Зона тахикардии (ЗТ)

* Частота пропускания импульсов через ДПП

В норме ЭРП АВ-соединения находится в пределах 300± 40 мс.

Как правило, ЭРП ДПП > ЭРП АВС.

Если ЭРП АВ-соединения больше ЭРП ДПП, то такие больные не нуждаются ни в консервативном, ни в хирургическом лечении (нет причин формирования круга re-entry).

Если ЭРП ДПП

Если ЭРП ДПП

Если у больных выявляется ЭРП ДПП > ЭРП АВ-соединения, то им показана консультация хирурга-аритмолога для осуществления хирургической коррекции - катетерной абляции (“прижигания”) дополнительного пути проведения.

Если у больного имеются нечастые пароксизма реципрокной тахикардии, то проводится подбор антиаритмической терапии с контролем ЭФИ в процессе лечения для оценки ее эффективности.

При частых пароксизмах реципрокной тахикардии показана обязательная хирургическая коррекция.

3. ЧПЭКС-ишемический тест - проводится у больных с подозрением на ИБС при предъявлении атипичных жалоб с целью верификации диагноза либо у больных с документированной ИБС в том случае, когда необходимо определение функционального класса (например, при решении экспертных вопросов), когда больной не в состоянии выполнить нагрузочный тест в полном объеме (незаверешнная проба, заболевания суставов, нетренированность, тромбофлебит). Проводится учащающая ЧПЭКС до субмаксимальной ЧСС с непрерывным ЭКГ-мониторингом. На каждой частоте стимуляция осуществляется до 3-х минут. В зависимости от величины пороговой ЧСС, на которой появились признаки ишемии миокарда и ее доли от субмаксимальной ЧСС, определяется функциональный класс. Поскольку запись осуществляется во всех 12-ти отведениях, то можно определить топику ишемии.

4. Купирующая ЧПЭКС - проводится у больных с трепетанием предсердий I типа и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в режиме программированной или сверчастой стимуляции. Это приводит к тому, что импульс кардиостимулятора “попадает” в цепь re-entry и прерывает таким образом тахиаритмию.

Литература

1. Пропедевтика внутренних болезней. Часть 3 Под ред. Шапошникова И.И. - Челябинск: Медицинский вестник. №6`97 (49).

2. Справочник по функциональной диагностике. Под ред. Кассирского И.А. -М.: «Медицина»,1970 г.