Лечение бесплодия

Лечение бесплодия

Лечение мужского бесплодия

Лечение любого вида мужского бесплодия представляет собой сложную задачу ввиду многофакторности воздействия, потенцированности действия различных факторов, зачастую неустановленной длительности воздействия, либо невнимательности самого пациента к начальным проявлениям патологического процесса, либо вынужденного пребывания в условиях действия вредного фактора, либо пристрастия к вредной привычке. Все эти и другие условия определяют трудности корректировки, в первую очередь секреторного бесплодия.

Тем не менее, любое лечение должно начинаться с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение выявленных причин нарушения сперматогенеза: прекращение контакта с вредным профессиональным фактором, изменение условий труда, отмена медикаментозных препаратов, влияющих на половую функцию, санация инфицированных очагов, отказ от вредных привычек. В ряде случаев выполнение даже таких условий позволяет восстанавливать нормальный уровень сперматогенеза. При выявлении изменений в спермограмме, когда воспалительный процесс в репродуктивной системе сочетается с варикоцеле или другими состояниями, вначале проводится противовоспалительная терапия до получения положительного результата. Лечению антибактериальными препаратами должна предшествовать идентификация вида инфекционного агента: посев спермы или секрета предстательной железы, использование ДНК-диагностики с целью выявления внутриклеточной инфекции: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, герпес, цитомегаловирус. Антибактериальное лечение обязательно назначается обоим супругам или половым партнерам, даже при выявлении инфекции только у одного из них, учитывая возможность реинфекции при последующих половых кон­тактах. При приеме антибиотиков супругам или партнерам необходимо отказаться от половых сношений либо использовать презерватив. Продолжительность медикаментозной терапии обязательно должна корригироваться с учетом длительности процесса сперматогенеза. Контроль по окончании лечения должен быть проведен не ранее чем через 8-10 нед после завершения курса лечения.

Другие виды секреторного бесплодия требуют соответствующей коррекции. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводят заместительную терапию аналогами ЛГ (профази, хорионический или менопаузальный гонадотропин, хориогонин) или/и ФСГ (пергонал, неопергонал). В зависимости от дефицита того или иного гонадотропина проводится моно- или комбинированная терапия указанными препаратами 3 раза в неделю, курсами по 2 мес., с интервалами между ними 1-2 мес. Доза разовой инъекции подбирается индивидуально. Хороший результат достигается при использовании аналогов ЛГ и ФСГ методом пульстерапии (с учетом суточных колебаний гонадотропинов). При гипотиреозе проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, а при тиреотоксикозе -- в зависимости от причин оперативное или фармакологичес­кое лечение. Адреногенитальный синдром требует применения глюкокортикоидных гормонов в сочетании с минералокортикоидами для угнетения повышенной продукции надпочечниковых андрогенов. При выявлении пролактиномы показано оперативное или лучевое лечение. Идиопатическая гиперпролактинемия легко поддается фармакологической коррекции парлоделом или бромкриптином. Лечение проводится в течение 4-6 мес., при суточной дозе 2,5-5,0 мг, под контролем уровня пролактина в крови.

К настоящему времени прочно утвердилось мнение о раннем низведении яичка при наличии крипторхизма, т.е. практически при его выявлении. Перспективным сроком оперативного лечения является возраст до 3 лет. Низведение яичка или яичек в более позднем возрасте не гарантирует от нарушений сперматогенеза.

Водянка оболочек яичка устраняется общепринятыми в хирургической практике методами.

Лечение варикоцеле преследует в первую очередь прерывание ретроградного кровотока по яичковои вене для восстановления нормальных гемодинамических условий в яичке. Общепринятым методом считается операция по Иваниссевичу. Хороший клинический эффект может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзией яичковои вены путем введения в нее склерозирующих веществ или электроокклюзии вены током высокой частоты. У пациентов с двусторонним варикоцеле необходима двусторонняя перевязка или окклюзия яичковых вен. Следует отметить, что использование склеротерапии снижает процент рецидива варикоцеле до 3%.

Устранение только внешних причин, приводящих к субфертильности или инфертильности, конечно, не дает нужного эффекта без хорошо под­готовленной и длительной корригирующей терапии. С целью активации и восстановления сперматогенеза требуется индивидуально подобранная стимулирующая терапия. Ориентиром при этом служит степень подавления сперматогенеза. Используют препараты, способные повышать секреторную активность гипофиза: антиэстрогены -- тамоксифен, кломифенцитрат, зитозониум. Их применение возможно только у пациентов с по­ложительными результатами теста с кломифенцитратом (повышение уровня ЛГ и тестостерона в крови после применения кломифенцитрата в течение 7 дней). Лечебная суточная доза кломифенцитрата -- 25 мг, тамоксифена -- 20 мг. При удовлетворительном гормональном ответе курс лечения должен продолжаться до 6 мес. Получение положительных изме­нений в эякуляте требует более продолжительного назначения этих пре­паратов, до 12 мес. Появление признаков гинекомастии при этом виде ле­чения должно служить основанием к снижению дозы препаратов или их отмене. В качестве дополнительной стимуляции сперматогенеза у пациентов с нормальным содержанием в крови ЛГ возможно применение хорионического гонадотропина, обладающего способностью активизировать секреторную активность клеток Лейдига в яичках. Стандартная доза пре­парата 1500 ЕД, назначается он 3 раза в неделю в течение 2 мес. Более длительное применение может осложниться образованием антител и по­давлением гонадотропной функции гипофиза.

Поскольку наиболее частым следствием секреторного бесплодия является олигозооспермия, то в этом случае, помимо упомянутых антиэстрогенов, применяют андрогены, гонадотропины. Для достижения «реба-унд»-эффекта (накопительного эффекта) возможно использование тестос-терона-пропионата в дозе 25-30 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно в течение 6 нед или «сустанон-250» также внутримышечно 2 раза в месяц, на курс 2-5 инъекций. Лечение олигозооспермии с концентрацией спер­матозоидов менее 5 млн/мл малоперспективно. Тератозооспермия -- на­рушение морфогенеза сперматозоидов -- представляет серьезную задачу в лечении бесплодия из-за невыясненности причин появления патоспермии. Поэтому отсутствует специфическая медикаментозная терапия, но вместе с тем можно видеть улучшение этого параметра эякулята после оперативной коррекции по поводу варикоцеле, что свидетельствует об определенных локальных факторах тестикуляркого или эпидидимального происхождения.

Астенозооспермия, как следствие генетически обусловленной патологии, лечению не поддается. В тех случаях, когда снижение подвижности сперматозоидов является результатом воздействия на организм некоторых токсических факторов (никотин, химические вещества, лекарственные препараты и др.) или нарушения кровотока в яичке при варикоцеле, гидроцеле, то устранение неблагоприятных воздействий способствует улучшению подвижности сперматозоидов. В лечении астенозооспермии можно рекомендовать витамины А, В, С, Е, препараты, влияющие на улучшение регионального кровотока в яичке: трентал, андекалин. Обязательным условием служит регулярный анализ спермограммы с интервалом в 2-3 мес.

Тотальная некрозооспермия обычно обусловлена врожденной патологией и лечению не поддается.

Второй по распространенности формой мужского бесплодия является экскреторная, или обтурационная, форма.

В генезе этой формы лежит непроходимость семявыносящих путей от выносящих канальцев яичка до семявыбрасывающего протока семенного бугорка.

Различные виды обструкции на тестикулярном уровне встречаются с различной частотой: агенезия придатка яичка составляет 13%, блок на уровне головки придатка -- 29%, блок на уровне хвоста придатка -- 19%, блок на уровне семявыносящего протока -- 11%, отсутствие протока билатеральное -- 18%, унилатеральное -- 5%, непроходимость семявынося­щего канала -- 4%.

Этиология рассмотренных нарушений самая различная: врожденная, посттравматическая, неопластическая, постинфекционная, ятрогенная, вследствие прошивания или частичного иссечения семявыносящих путей при грыжесечении, иссечении оболочек яичек, операции на мочевом пузыре, дистальных отделах мочеточников, уретре, прямой кишке и др. Возможными причинами могут являться кисты или опухоли придатков яичек, сдавливающие их проток. Диагностика обтурации основывается на выявлении причины, вызывающей непроходимость семявыносящих путей, характера перенесенных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений. Поэтому при осмотре обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов на мошонке, в паховых областях, над лоном. При обследовании половых органов особое внимание уделяют исследованию придатков яичек. Выполняется последовательная пальпация головки, тела и хвоста придатка. При этом возможно определение вместо всего придатка или его части лишь тяжа или дефекта, что соответствует аплазии этой части придатка. Прощупывание плотного, как правило, округлого образования в области головки придатка характерно для кисты. Уплотнение и утолщение хвоста придатка свидетельствует о перенесенном эпидидимите. Плотная, растянутая головка указывает на наличие обструкции придатка в области тела или хвоста. Столь же тщательной пальпации подвергают семявыносящие протоки от хвоста придатков до наружных паховых колец. При этом определяют их толщину, консистенцию, наличие деформаций. При аплазии семявыносящих протоков в их проекции можно прощупать плотные тяжи. Обструкция семявыносящих протоков в паховом канале или забрюшинном пространстве сопровождается их утолщением в мошоночном отделе. При обтурации на уровне семявыносящих протоков пальпаторно при пальцевом ректальном исследовании можно определить увеличение семенных пузырьков.

При обтурационном бесплодии объем яичек обычно соответствует нормальным показателям и при этом они нередко имеют шютноэластичную консистенцию. Двусторонняя обструкция семявыносящих путей сопровождается аспермией. Односторонняя обструкция может вызывать различную степень выраженности олиго- или астенозооспермии. Для двусторонней непроходимости на уровне семявыносящих протоков характерно отсутствие в эякуляте фруктозы, что связано с задержкой выброса ее из семенных пузырьков.

Изучение содержания гонадотропинов или андрогенов в периферической крови при различных обтурациях не обнаруживает существенных отклонений.

УЗИ органов репродуктивной системы позволяет выявлять новообразования в области яичка, придатка или семенного пузырька. Повторные регулярные исследования могут уточнить предварительный диагноз: киста, сперматоцеле или опухоль. Вопрос о необходимости проведения генитографии -- рентгеноконтрастного исследования семявыносящих путей -- в связи с высоким риском возможности образования новых участков обструкции решается индивидуально и чаще всего в ходе оперативного вмешательства. Показания к дооперационному применению этой процедуры в последнее время значительно ограничены.

Окончательный диагноз обструктивной формы может быть поставлен только при оперативной ревизии органов мошонки. Доказательства обструкции:

* наличие расширенного единого протока придатка яичка, просвечивающего через серозную оболочку придатка;

* отсутствие поступления красителя при пункции семявыносящих путей в восходящем направлении вплоть до уретры и мочевого пузыря, что подтверждается отсутствием окрашивания мочи и может быть подтверждено интраоперационной генитографией;

* анатомический дефект или полное отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока;

* сохранение сперматогенеза, по данным биопсии яичка, иногда до зрелых форм.

Возможность оперативного восстановления проходимости семявыносящих путей ограничивается протяженностью дефекта семявыносящего протока (до 5 см), а также его локализацией (рис. 33.1).

При наличии непроходимости единого протока выполняют анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка -- вазоэпидидимо-анастомоз. Чем ближе к хвосту придатка наложен анастомоз, тем более вероятен успех операции (рис. 33.2). При непроходимости семявыносящего протока на большом протяжении после резекции обструктивного участка формируют анастомоз между проходимыми концами -- вазо-вазоанастомоз. Схема операций показана на рис. 33.2, 33.3. Опыт выполнения реконструктивных операций на семявыносящих путях показал преимущество микрохирургической техники с использованием атравматических игл, отказ от применения при этом временных эндопротезов. В послеоперационном периоде показана стимулирующая терапия гонадотропинами, основанная на методиках лечения секреторного бесплодия. Поскольку механическое воссоздание анатомической проходимости семявыносящих путей в настоящее время не представляет технических трудностей, то восстановление сперматогенеза до нормального уровня составляет наиболее трудную задачу для клинициста. В среднем результативность лечения обтурационных форм бесплодия при сохраненном сперматогенезе достигает 40-- 60%, при том, что общий эффект успешного лечения мужского бес­плодия составляет 25-30%. Безуспешность нескольких курсов стиму­ляции сперматогенеза неизбежно вызывает у супружеской пары поис­ки выхода из тупика. И в этой ситуации врач должен убедительно и в известной мере настойчиво рекомендовать супругам проведение донорской инсеминации. На этой стадии должен быть привлечен сексопатолог. В то же время в случае даже тяжелой олигозооспермии современные возможности репродукции позволяют использовать и это малое число сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения.

Не меньшую трудность для коррекции нарушения сперматогенеза представляет иммунологическая форма бесплодия.

Как правило, она возникает в результате повреждения гематотестикулярного барьера. Причинами такого повреждения могут быть: травма ткани яичка -- механическая, хирургическая; воспалительные заболевания органов репродуктивной системы; нарушение проходимости семявыносящих путей. Не исключена возможность появления аутоиммунного бесплодия при поздно выявленном крипторхизме. Диагноз иммунной формы ставится в случае обнаружения в эякуляте агглютинации сперматозоидов, нарушения их подвижности, но более показательным для его подтверждения является обнаружение антиспермадьных антител. Эти антитела связываются с мембраной сперматозоида и в зависимости от класса иммуноглобулина и места его связывания могут вызвать некрозооспермию, изменить акросомную реакцию, нарушить процессы капацитации сперматозоидов, что приводит к повреждению взаимодействия сперматозоида с яйцеклеткой. Имеющиеся в настоящее время методы выявления иммунологического конфликта, ведущего к инфертильности, с высокой степенью вероятности позволяют диагностировать иммунологическую форму бесплодия.

Наиболее перспективным является МАР-тест (смешанная антиглобулиновая реакция). Вместе с этим методом сохраняются в лабораторной практике и другие, ранее используемые тесты: спермоагглютинация и спермоиммобилизация. Однако последние имеют ряд недостатков и весьма трудоемки.

При лечении аутоиммунного бесплодия используют различные подходы. Кортикостероидная терапия (преднизолон, метилпреднизолон) способствует прежде всего уменьшению или снятию воспали­тельного компонента патологического процесса, вероятно поэтому в данных условиях эффект терапии оказывается невысоким. К тому же большая частота различных осложнений и наличие противопоказаний к дли­тельному применению препарата резко ограничивают их применение. Наилучшие результаты получаются при комплексном лечении с применением плазмафереза с одновременным временным угнетением сперматоге­неза андрогенными препаратами, энзимотерапии, левамизола.

Идиопатическая форма бесплодия связана прежде всего, как свидетельствуют данные зарубежных клиник, оснащенных современным диагностическим оборудованием, с недостаточностью обследования, сюда же можно отнести и такой аспект, как неполный или необстоятельно собран­ный анамнез, когда могут быть упущены какие-то события, влияющие на процессы сперматогенеза. Идиопатические формы нарушения сперматогенеза встречаются с частотой от 3 до 11%.

Смешанная форма бесплодия, как правило, возникает в условиях частичной обструкции, с последующим присоединением секретор­ных сдвигов. В дальнейшем начинает преобладать одна форма, которая требует применения соответствующей терапии.

Перечисленные формы бесплодия являются для врача лишь исходным моментом с целью выработки тактики корригирующей терапии.