Родильница в раннем послеродовом периоде

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. БУРДЕНКО Н.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ВОРОНЕЖ 2008

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1 Больная: __________________

1.2 Возраст: 46лет (08.08.1962г.).

1.3 Место работы (профессия): бухгалтер.

1.4 Место рождения: г. Воронеж.

1.5 Место жительства: Воронежская область, г. Воронеж, Левобережный район, ул._______________

1.6 Время поступления: 17.12.2008 года в 8:24.

1.7 Дата начала курации: 22.12.2008г.

1.8. Жалобы при поступлении в клинику:

На момент поступления больная предъявляла жалобы на: тупые периодически возникающие ноющего характера боли умеренной интенсивности в правой паховой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при выполнении физических нагрузок, менструациях, половых актах. Поступила в родильное отделение ВОКБ№1 16.07.2008 в 10:05 с жалобами на нерегулярные схватки с 5:00 16.07.2008. Шевеление плода чувствует хорошо. Воды не отходили. Головных болей не отмечает. Тошноты, рвоты нет. Зрение не нарушено.

2. АНАМНЕЗ

1. Анамнез заболевания.

2. Менструальная функция.

Менструации с 12 лет, по 7 дней, через 28, регулярные, умеренные, без болей, менструальный цикл установился сразу.

Последний год отмечает усиление болей за 1-2 дня до начала и продолжение их во время менструального цикла. Во время последней менструации с 3.12.08 по 10.12.08 боли были особенно болезненными.

3. Половая функция.

Начало половой жизни с 18 лет, состоит в первом браке. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. Живёт регулярной половой жизнью, испытывает болезненные ощущения во время полового сношения. Использует барьерный метод контрацепции в виде презерватива.

4. Детородная функция.

5. Анамнез жизни.

Родилась в городе Воронеж. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание регулярное. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, работает бухгалтером.

Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа, краснуха. Ангины, ОРЗ, ОРВИ.

Наследственный анамнез: у мамы была фибромиома матки. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде крапивницы на лакокрасочную продукцию, пищевые и лекарственные аллергии отрицает.

Материально-бытовые и рабочие условия удовлетворительные, питание регулярное достаточное. Проф. вредности отрицает.

Аппендицит с осложнением в виде перитонита в 16 лет. Тяжелых физических и психических травм не было.

Вредные привычки и хронические интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, постоянной терапии наркотическими аналгетиками не получает.

Оперативные вмешательства: кесарево сечение в 1992 году; удаление фиброматозного узла матки в 1998году.

Травм не было.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными и лихорадящими больными, а также гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Воронежской области и в неблагоприятные в эпид. отношении районы России не выезжала. Гемотрансфузий не проводилось.

3. ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр больной.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Некротическое пятно на 1пальце левой стопы.

Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу, поседевший. Ногти овальной формы, отмечается гиперкератоз ногтевых пластин, жёлтого цвета.

Видимые слизистые глаз бледно-розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Десны не изменены. Зубной ряд частично нарушен. Язык обычных размеров, влажный, обложен, глотание не затруднено.

Подкожно-жировая клетчатка распределена правильно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц сохранён. Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпация безболезненная. Форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клетка обычной формы. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Форма суставов: не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Нервная система: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Обоняние, вкус, слух без патологий. Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Дыхательная система: голос нормальный, соответственно полу. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Форма грудной клетки нормостеническая, имметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены хорошо. При глубоком вдохе болезненность в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней глубины, 18 дых. движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах легких. Имеет место одышка.

Пальпация: грудная клетка эластическая, определяется болезненность в подреберьях при глубоком вдохе и кашле. Пальпаторно болезненность отсутствует. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всеми полями лёгких - ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди на 1,5 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная подвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. Ширина полей Кренига: слева 6 см, справа 6 см.

Топографическая перкуссия: границы легких соответствуют норме.

Аускультативно: над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, патологических хрипов нет.

Органы кровообращения: пульс с частотой 95 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация периферических артерий визуально не определяются. При осмотре форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии левой ноги отсутствует.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обычного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, обложен белым налётом. Миндалины не увеличены. Десны не изменены. Зубной ряд частично утрачен. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. При поверхностной пальпации живот безболезненный, тонус брюшных мышц удовлетворительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепато-лиенальная система: при пальпации нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, выступает из под края реберной дуги на 3см, поверхность печени гладкая. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 10см, по срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Желчные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Органы мочевыделения: при осмотре поясничной области выпячивания, отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.

Эндокринная система: щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений. Симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система: память не нарушена. Мучает бессонница. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Со слов пациента за последние два года - резкое снижение остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4",длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Специальный статус. Наружные половые органы развиты правильно. Бартолиниевы железы не увеличены. Уретра не инфильтрирована.

В зеркалах: влагалище рожавшей, слизистая розовая. Шейка матки чистая, выделения слизистые, умеренные.

Per vaginum: шейка матки цилиндрическая, плотная. Наружный зев закрыт. Матка увеличена до 5 недель беременности, плотная, безболезненная.

Правые придатки: пальпируется болезненное образование d=5см.

Левые придатки: не пальпируются.

Околоматочное пространство свободно.

5. Лабораторные исследования

Анализ крови на группу и резус-фактор (от 18.12.08).

Группа крови 0(Й), Rh+(положительный).

Таблица 1 - Общий анализ крови ( от 18.12.08г.)

	Результат	Норма
Эритроциты, 1012/л	3,6	3,7 - 4,7
Гемоглобин, г/л	109	120 - 150
Цветной показатель	0,9	0,82 - 1,05
Лейкоциты, 109/л	5,2	4,0 - 8,8
Эозинофилы, %	1	0,5 - 5
Палочкоядерные, %	3	1 - 6
Сегментоядерные, %	65	47 - 72
Лимфоциты, %	27	18 - 37
Моноциты, %	4	1 - 11
СОЭ, мм/ч	2	2 - 15

Заключение: нормохромная анемия лёгкой степени тяжести.

Таблица 2 - Биохимический анализ крови (от 18.12.08)

показатель	Значения у больного	Нормальные значения (муж.)
Глюкоза, ммоль/л	3,7	3,3 - 6,4
АЛАТ, нмоль(сл)	111	27,8 - 189
АСАТ, нмоль(сл)	82	27,8 - 125
Общий белок, г/л	73	65 - 85
Протромбин, %	92	80 - 100
Фибриноген весовой, г/л	2,9	2 - 4
Гематокрит, %	36	36-48
Билирубин свободный, мкмоль	18	5 - 20,5

Заключение: незначительное увеличение уровня глюкозы (3,7 ммоль/л при N=3,3 - 6,4 ммоль/л).

Общий анализ мочи (от 18.12.08).

Прозрачность - прозрачная.

Цвет - светло-жёлтый.

Относительная плотность - 1020.

Реакция - кислая.

Белок --

Глюкоза --

Кетоновые тела --

Билирубин --

Уробилиноиды --

Эпителий:

Плоский - мало.

Переходный --

Почечный --

Лейкоциты -4-6.

Эритроциты:

Неизменённые --

Изменённые --

Цилиндры:

Зернистые --

Восковидные --

Слизь --

Бактерии --

Соли --

Заключение: все показатели в пределах нормы.

18.12.08. УМРС, ВИЧ, HBsAg отрицательны.

6. Заключения консультантов

18.12.08. ЭКГ.

Заключение: Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС.

19.12.08. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Заключение: УЗ-признаки эндометриоза, миомы матки, кисты правого яичника.

29.11.08. Эзофагогастродуоденоскопия.

Заключение: гастропатия с диффузной атрофией слизистой. Бульбопатия эритематозная. Дуоденопатия застойная.

7. Дифференциальный диагноз

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 - 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется - матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

8. Этиология и патогенез

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образовавшаяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется.

Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина.

В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом.

Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

9. Лечение и профилактика

17.12.07. Была проведена лапароскопическая операция. Правосторонний овариолизис. Вылущивание эндометриоидной кисты правого яичника. Удаление папилломы левого яичника.

Внутривенный наркоз.

Матка нормальных размеров. Правый яичник 4*4*4*см., спаян с задним листком широкой маточной связки и крестцово-маточной связкой (плоскостные васкуляризованные спайки). В нём содержится эндометриоидная киста диаметром 4 см. В нём имеется жёлтое тело диаметром 3 см со стигмой овуляции. Трубы без патологических изменений. Левый яичник 3*2*3*см, на нём на тонкой ножке расположено папиловидное образование размерами 1,5*1,5*1,5см. Аппендикс, печень, желчный пузырь визуально не изменены.

Произведён правосторонний овариолизис. Вылущивание эндометриоидной кисты правого яичника. Удалена папиллома левого яичника. Санация малого таза.

Заключение: эндометриоидная киста правого яичника. Папиллома левого яичника.

10. Данные дополнительных исследований

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ:

Число беременностей: 3.

В первом браке 1.

Во втором браке 2.

Первая беременность наступила на первом году половой жизни в первом браке в 1990 году. Роды длились 18 часов, родился доношенный ребенок весом 3400 г, длинной 51 см; особенность родов - слабость родовой деятельности.

Вторая беременность - внематочная (слева) в 1994 году, закончилась оперативным вмешательством.

Артериальное давление до беременности 110/70, во время беременности 100/70.

В ан. мочи неоднократно белок 0,033 г/л, лейкоциты 15-18, эритроциты 5-6 (в 31/32 нед.). Остальные ан. мочи без патологий.

Осмотрена специалистами:

Терапевт: Пиелонефрит беременных.

Стоматолог: Полость рта санирована.

ЛОР: здорова.

Офтальмолог: Миопия слабой степени.

УЗИ от 15.05.2008г.

Один плод в головном предлежании 34/35 недель. Плацента по передней стенке. ВПР (-), ОПВ-N.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Рост 164, вес 71 кг, температура тела 36,5. PS 80 уд. в мин.

Состояние роженицы удовлетворительное. Конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без особенностей, возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Кожа обычного цвета, тургор сохранен. Сыпей, расчесов и кровоизлияний нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Вторичные половые признаки, характер оволосенения - развиты по женскому типу.

Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны в полном объеме, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система.

АД 110/70 на обеих руках.

Пульс 80 уд. в минуту, удовлетворительных свойств.

Патологических периферических пульсаций нет.

Видимой пульсации вен, выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l mеdiaclavicularis, шириной 2см.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Тоны сердца ясные, громкие.

Дыхательная система.

Одышки, цианоза нет.

Дыхание через нос. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено.

Границы легких при перкуссии не изменены.

Размеры корней легких справа и слева не изменены.

При сравнительной перкуссии перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный, локальных изменений перкуторного тона нет.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательных хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Пищеварительная система. Язык влажный, несколько обложен беловатым налетом. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот овойдной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания.

В доступных для пальпации местах мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система.

Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

Щитовидная железа не пальпируется.

Цнс: Зрачки D=S, реакция на свет живая. Отмечается стойкий красный дермографизм. Сухожильные рефлексы отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. Тремора конечностей нет.

АКУШЕРСКИЙ СТАТУС:

Живот овоидной формы увеличен за счет беременной матки, по размеру соответствует сроку беременности, несколько сглажен.

Окружность живота 102 см., высота стояния матки 37 см.

Предполагаемая масса плода - 4030 гр.(вычислена по формуле Джонса: М = (высота стояния дна матки - 11)*155, где 11 - условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг).

Размеры таза:

Distantia spinarum - норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.

Distantia cristarum - норма-28-29 см. У роженицы - 31 см.

Distantia trochanterica - норма-30-31 см. У роженицы - 35 см.

Conjugata externa - норма-20-21 см. У роженицы - 22 см.

Conjugata vera:

Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса) - правильной формы.

Индекс Соловьева - 15 см.

Положение плода - продольное.

Предлежащая часть - головка.

Приемы наружного акушерского исследования(Леопольда-Левицкого):

1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (38 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращается в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

Аускультация: сердцебиение плода ниже пупка, отчетливое 140 уд. в мин. Патологических выделений из родовых путей нет.

Осмотр наружных половых органов:

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалищной части шейки матки гиперемирована.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

11. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

16.07.2008. 10:45 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Шейка матки укорочена до 1,5 см, неравномерно размягчена, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе решено создать гормональный фон со спазмолитиками и следить за развитием родовой деятельности. Роды вести через естественные родовые пути. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов.

Назначения: Sol. Glucosae 40% - 10,0.

Sol. Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в.

Sol. Vit.B1 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit.B6 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit.B12 500 в/м.

Sol. No-Spani 2% 2,0 в/м.

Synoestroli 30 000 ЕД в/м.

Sol. CaCl2 10%-10,0 в/в.

16.07.2008г. 11:30 За период наблюдения тенденции к усилению схваток не наблюдается.

Роженица предъявляет жалобы на чувство усталости, сонливость.

Объективно: состояние удовлетворительное. PS 84 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 8-9 мин. по 20-25 сек. слабые.

Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Воды не изливались.

Учитывая ночное время, усталость роженицы, наличие прелиминарного периода - решено предоставить медикаментозный сон - отдых с промедолом.

Ранее наркотики получала после операции.

Назначения: Sol. Promedoli 2%-2,0 в/м.

Sol. Dimedroli 1% - 2,0 в/м.

16.07.2008г. 13:30 Спит. Дыхание ровное.

16.07.2008г. 15:30 Дремлет между схватками.

Объективно: состояние удовлетворительное. PS 78 уд. В мин. Ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 5-6 мин. По 35 сек. Умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. В мин. Воды не изливались.

16.07.2008г. 17:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 80 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Воды не изливались.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

16.07.2008г. 17:30 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Браншей пулевых щипцов плодный пузырь вскрыт. Излилось ~ 1200мл вод, густо окрашенных миконием. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути. Следить за состоянием внутриутробного плода. Проводить лечение гипоксии плода.

Назначения: увл. O2.

Sol. Glucosae 40% - 20,0.

Sol. Sygethini 1% - 6,0 в/в медленно.

16.07.2008г. 19:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

Кардиотокография:

Базальная частота 140 уд. в мин.

Амплитуда асциляций 10 уд. в мин.

Миокардиальный рефлекс 20 уд. в мин.

Регестрируются схватки с частотой 3-5 мин. по 35-40 сек. умеренной силы.

Патологических децелераций нет.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

16.07.2008г. 20:00 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 4 см. Края средней толщины умеренно податливые. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Хорошо прощупывается стреловидный шов и малый родничок. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. ОСА (перитонит). Первичная слабость родовой деятельности. ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути.

Родостимуляция: энзапрост (простагландин для стимуляции родовой деятельности) со спазмолитиками.

Назначения: Sol. Enzaprosti 0,1% - 1,0.

Sol. No-Spani 2% - 2,0 в/в капельно на глюкозе, 10 кап. В минуту, постепенно увеличивая до 30-40 капель.

16.07.2008г. 20:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 3 мин. по 40 сек. хорошей силы.

Головка плода малым сегментом фиксирована в плоскости входа в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

16.07.2008г. 20:40 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Потуги через 3 мин. по 40-45 сек. хорошей силы, начало потуг.

Головка плода находится на дне малого таза.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

16.07.2008г. 20:45 Головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 130 уд/мин. Потуги через 2 мин по 40-45 сек.

16.07.2008г. 20:47 Головка плода прорезывается, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 2 мин по 50 сек.

16.07.2008г. 20:50 Родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу. Родовых опухолей нет. Обвития пуповины нет.

Передан неонатологу.

Первичный туалет новорожденного.

1. Отсасывание слизи из дыхательных путей.

2. Перевязывание и перерезка пуповины после первого вдоха.

3. Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую стерильную пеленку на теплом столе.

4. В каждый конъюнктивальный мешок и вульву - по 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия (профилактика бленнореи).

Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

Назначения: Sol. Methylergometrini 0,02%-1,0 в/м.

16.07.2008г. 20:55 Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, дефектов плацентарной ткани нет. Оболочки вышли все. Матка сократилась кровопотеря.

150,0. Продолжается капельное введение энзапроста.

16.07.2008г. 21:10 В асептических условиях под инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 0,5% 20 ml, осмотрены шейка матки в зеркалах, стенки влагалища, ткани промежности - целы.

Общая кровопотеря 200,0.

ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ.

Общая - 10 часов 55 мин.

I период 10 часов 40 мин.

II период 0 часов 10 мин.

III период 0 часов 5 мин.

Безводный 7 часов.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ:

Данные роды протекали в переднем виде, затылочном предлежании, I позиции.

Родоразрешение через естественные родовые пути. Из особенностей - первичная слабость родовых сил, вследствии чего родостимуляция энзапростом.

Амниотомия. Многоводие.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ:

1-й момент: вставление головки плода во вход в малый таз. Т. к. женщина повторнородящая, то фиксация головки, то есть ее вставление произошло в течение родового акта.

2-й момент: сгибание головки. Сгибание головки плода происходит по действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди.

3-й момент: крестцовая ротация. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Передняя теменная кость находит на заднюю. Таким образом, можно выделить три этапа: опускание передней теменной кости и задержка задней теменной кости; соскальзывание задней теменной кости с мыса; опускание головки в полость малого таза.

4-й момент: внутренний поворот головки происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне.

5-й момент: разгибание головки. Совершается в плоскости выхода из малого таза, то есть на тазовом дне.

6-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

7-й момент: выхождение туловища и всего тела плода.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Роды II срочные. Амниотомия, раннее излитие околоплодных вод. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция энзапростом. ОАГА (внематочная беременность в 1994 году). ОСА (перитонит в 1986 году). Миопия слабой степени.

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ.

Родильница жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, PS 78 уд. в мин. АД 110/70. Живот мягкий безболезненный, дно матки на уровне пупка.

Выделения из половых путей умеренные кровянистые. Родильница переводится в послеродовое отделение.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

17.07.2008г. Температура тела 36,50С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 1 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0.

Sol. Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в.

Sol. Vit.B1 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit.B6 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit.B12 500 в/м.

19.07.2008г. Температура тела 36,50С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 2 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: те же.

21.07.2008г. Температура тела 36,50С, PS 80 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 3 п/п.

Лохии умеренные кровянисто-серозные.

Назначения: те же.

ЭПИКРИЗ.

Роженица Бубнова Наталья Евгеньевна поступила в родильное отделение ВОКБ№1 16.07.2008 в 10:05 с жалобами на нерегулярные схватки с 5:00 16.07.2008. В ходе сбора анамнеза и объективного исследования было установлено: беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

В 11:30 16.07.2008г. больной был предоставлен медикаментозный сон-отдых.

В 17:30 было проведено второе влагалищное исследование, проведена амниотомия и установлено: роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. В связи со слабостью родовой деятельности было назначено введение энзапроста.

В 20:50 родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу.

Родильница переведена в послеродовое отделение. Назначена поддерживающая терапия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Акушерство» Учебник для медицинских ВУЗов, Э.К. Айламазян, Издательство «СпецЛит», 2000 год.

2. Справочник практического врача, том 2. Под редакцией академика АМН СССР А.И. Воробьева. Издание третье переработанное и дополненное. Москва «Медицина» 1991 год.

3. Краткая медицинская энциклопедия, том 3. Под редакцией АМН СССР Б.В. Пертовского. Издание второе. Издательство «Советская энциклопедия», 1990 год.

4. Справочник лекарственных средств, версия 2.03 Beta. Автор программы - Павел Козловский. Сайт программы - http://www.homesoft.agava.ru.