Паспортная часть

1. Наименование лечебного учреждения:

- Краевая Клиническая Больница №1.

2. Ф. И. О.:

__________

3. Возраст (год рождения):

- 50 лет (1959 г.).

4. Пол:

- женский.

5. Национальность:

- русская.

6. Семейное положение:

- не замужем.

7. Образование, профессия:

- среднее медицинское, медицинская сестра.

8. Домашний адрес:

- г. Краснодар, Лекраспром.

9. Время поступления в данное учреждение:

- 22. 09. 09 г.

10. Диагноз направившего учреждения:

- хронический гломерулонефрит.

11. Исход болезни:

- улучшение состояния.

Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus).

Жалобы больного. Больная жалуется на постоянные тупые, тянущие, двухсторонние боли в поясничной области, выраженные отеки лица по утрам, отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи до 2-3 раз в день малыми порциями, никтурию (1-2 раза), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с 19 лет, когда после перенесенной гнойной ангины впервые заметила отеки лица - преимущественно по утрам; никтурию. Обращалась в поликлинику по месту жительства. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1 г/л. Лечение назначено не было. Отечный синдром имел преходящий характер, без склонности к прогрессированию. В 1994 г. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее - по всему телу; АД повысилось до 140/100 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст. После этого в течение многих лет АД сохранялось на том же уровне, присутствовали кризы; периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).

В 2008 г. артериальное давление снизилось до 120/80 мм. рт. ст., частота кризов снизилась. Отечный синдром стал менее выраженным, однако присоединились постоянные тупые, тянущие, двухсторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке.

Настоящее ухудшение началось в начале сентября 2009 г. с появления отеков лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повышения АД до 140/90 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Родилась в 1959 г. в Краснодарском крае, г. Краснодаре. Жилищно-бытовые условия в детском возрасте и сейчас удовлетворительные. Пошла в школу в возрасте 7 лет. Образование среднее. В 1978 г перенесла тонзилэктомию нёбных миндалин.

Из перенесенных заболеваний: во время одной из беременностей наблюдалась картина острого пиелонефрита, в 2000г. - острый бронхит. Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: поливалентная аллергия (на глюкокортикоиды, аскорбиновую кислоту, цитрусовые), принимала супрастин.

Наследственность: у матери - пиелонефрит, сморщенная почка.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. 5 беременностей, 1 роды (1981 г.), 4 аборта.

Алкоголь употребляет в умеренном количестве. Не курит.

Не замужем, имеет 1 ребенка.

Данные объективного обследования (Status praesens objectivus):

- Состояние больной средней степени тяжести, обусловленное отечным синдромом, артериальной гипертензией и дизурией;

- сознание ясное;

- температура тела в норме;

- положение больной активное;

- выражение лица спокойное;

- телосложение правильное, тип нормостенический;

- рост - 168 см;

- вес - 62 кг;

- состояние питания в норме;

- индекс массы тела - 22;

- походка свободная;

- кожа чистая, бледная, сухая, упругая; тургор повышен вследствие отеков;

- видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые;

- отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра), умеренно плотные, теплые, при надавливании остается ямка, сохраняющаяся 10-15 мин; наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки, верхних конечностей;

- волосы тусклые, оволосение по женскому типу;

- ногти нормальной формы, исчерченности и ломкости;

- подкожная жировая клетчатка развита нормально;

- периферические лимфоузлы не увеличены;

- мышцы несколько атрофичны;

- со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет; движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка - нормостеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. ЧДД - 15. Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии патологических изменений в легких не обнаружено

Таблица 1 - Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких:	Слева	Справа
Спереди	3,5см	3см
Сзади	остистый отросток VII шейного позвонка	-“-
Ширина полей Кренига	5см	4см
Нижние границы легких:
Linea parasternalis	-	5 м/реберье
Linea medioclavicularis	-	6 ребро
Linea axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
Linea axillaris media	8 ребро	8 ребро
Linea axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
Linea scapularis	10 ребро	10 ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XI гр.позвонка	-“-
Экскурсия нижнего края легкого:
Linea medioclavicularis	-	2 см
Linea axillaris media	4 см	4см
Linea scapularis	4 см	4см

Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Шейные вены не просматриваются. На сонных, лучевых артериях видимой пульсации не отмечается. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. Варикозных расширений по ходу вен не наблюдается.

Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок смещен влево и вниз.

Пульс на лучевых артериях ритмичен, слабого наполнения, частота пульса = 70 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД = 140/90 мм рт. ст.

Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV межреберье на 1 см правее грудины.

Верхняя граница - III межреберье по linea parasternalis sin. Левую граница - V межреберье по linea medioclavicularis sin. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 6 см.

Правая граница абсолютной сердечной тупости - в IV межреберье по левому краю грудины. Верхняя - в IV межреберье по linea parasternalis sin. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Аускультативно: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов в сердце нет.

Система органов пищеварения.

Язык суховат, не обложен. Имеются отложения зубного камня. Слизистая оболочка ротовой полости - бледно-розовая. Глотание свободное. Зев не изменен.

Живот округлый, симметричен. В акте дыхания участвует. Наблюдается пастозность передней брюшной стенки. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Венозные коллатерали не развиты.

Пальпаторно: живот безболезненный, признаков расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Перитонеальных симптомов нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Болезненности при пальпации нет. Ширина - 2,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. Ширина - 3,5 см. Консистенция мягко-эластическая. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области. Ширина - 2 см. Эластичная, безболезненная, урчит. Нисходящая ободочная - в левой боковой области. Ширина - 2 см. Поперечно-ободочная кишка, желудок - не пальпируются. Печень - по краю реберной дуги. Край ее закруглен, плотно-эластической консистенции, гладкий. Селезенка не пальпируется.

Перкуторно: Размеры печени по Курлову - 9 см, 7 см, 6 см. Размеры селезенки: длинник = 8 см, поперечник = 5 см.

Аускультативно: нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка.

Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

Система мочевыделения.

Визуально область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 раза в день, малыми порциями. Никтурия (до 2 раз). Моча - светло-желтая, мутная.

Нейро-эндокринная система.

Больная в сознании, адекватна.

Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больная в позе Ромберга устойчива, пальце-носовая проба отрицательна.

Мышечный тонус в норме. Зрение, обоняние, слух не нарушены.

Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет. Тип оволосения - женский. Жировая клетчатка в норме.

Молочные железы безболезненны при пальпации, патологических образований нет.

Таблица 2 - Клинические синдромы:

Синдром	Симптомы его составляющие
Отечно-нефротический	Отеки лица, нижних конечностей, пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей, олигурия
Артериальной гипертензии	АД - 140/90 мм. рт. ст., кризы до 180/100 мм. рт. ст, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, быстрая утомляемость
Дизурический	Снижение выделения мочи до 2 - 3х раз за день малыми порциями, никтурия, помутнение мочи
Болевой	Характеризуется постоянными тупыми, тянущими, двухсторонними болями в поясничной области

Ведущим в клинике данной больной является отечно-нефротический синдром, который обуславливает тяжесть состояния и послужил поводом для госпитализации.

Предварительный диагноз.

Больной выставляется предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения.

Гломерулонефрит выставляется на основании отечно-нефротического синдрома, выражающегося отеками лица (больше по утрам), нижних конечностей, пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; дизурического синдрома (снижение выделения мочи (2-3раза в день малыми порциями), никтурия (до 2 раз), моча мутная; болевого синдрома, характеризующегося постоянными тупыми, тянущими, двухсторонними болями в поясничной области.

Хронический выставляется на основании данных анамнеза: считает себя больной с 19 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию.

Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1 г/л. В 1994 г. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее - по всему телу; после этого в течение многих лет периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).

Смешанная форма: выставляется на основании сочетания отечно-нефротического, дизурического синдромов и синдрома артериальной гипертензии (АД - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезе кризы до 180/100 мм. рт. ст.).

Фаза обострения: выставляется на основании данных анамнеза: в начале сентября 2009 г. появились отеки лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повысилось АД до 140/90 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

План обследования:

ОАК.

ОАМ.

УЗИ почек.

Обзорная рентгенография грудной клетки.

Анализ мочи по Зимницкому.

Анализ мочи по Нечипоренко.

БХ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин).

ЭКГ.

Осмотр глазного дна.

Биопсия почек.

УЗИ почек.(22.09.09 г.).

Размеры: левая - 4,5х10,5 см, правая - 4,5х10,3 см. Контуры четкие, паренхима однородна, отечна. ЧЛС деформирована. Подвижность почек сохранена.

Заключение.

Деформация ЧЛС в обеих почках, признаки отека паренхимы почек.

Обзорная R-грамма органов грудной полости. Легочные поля нормальной прозрачности. Синусы не затемнены, дифференцируются. Остальные структуры грудной клетки без изменений.

Исследование глазного дна. Отмечается сужение и извитость сосудов сетчатки, отек соска зрительного нерва.

Биопсия почек. Отмечается диффузная пролиферация мезангиальных клеток, расширение инфильтрации клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

ЭКГ. ритм синусовый, вольтаж средний, гипертрофия левого желудочка.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1.

Осложнения основного заболевания: Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза.

Сопутствующие заболевания.

Гломерулонефрит выставляется на основании отечного синдрома, выражающегося отеками лица (больше по утрам), нижних конечностей, пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей, гидротораксом; дизурического синдрома (снижение выделения мочи (2 - 3 раза в день малыми порциями), никтурия (до 2 раз), моча мутная; болевого синдрома, характеризующегося постоянными тупыми, тянущими, двухсторонними болями в поясничной области; в ОАМ: микрогематурия (6-7 в п/зр), массивная протеинурия (3,05г/л), лейкоцитурия (5-6 в п/зр), цилиндрурия (гиал. 4-5); проба Реберга - Тареева: снижение клубочковой фильтрации - 65 мл/мин. Исследование мочи по Зимницкому: I - 450 мл, плотность - 1012, II - 550 мл, плотность - 1010. Никтурия, гипостенурия. Проба по Нечипоренко: одинаковое соотношение эритроцитов с лейкоцитами: лейкоциты/эритроциты = 1/1; на УЗИ почек отмечается незначительная деформация ЧЛС, признаки отека паренхимы почек.

Хронический выставляется на основании данных анамнеза: считает себя больной с 19 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. В 1994 г. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее - по всему телу; после этого в течение многих лет периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).

Мембрано-пролиферативный выставляется на основании данных биопсии почек: диффузная пролиферация мезангиальных клеток, расширение инфильтрации клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

Смешанная форма: выставляется на основании сочетания отечно-нефротического, дизурического синдромов и синдрома артериальной гипертензии (АД - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезе кризы до 180/100 мм. рт. ст.).

На ЭКГ - ритм синусовый, вольтаж средний, гипертрофия левого желудочка. При исследовании глазного дна - сужение и извитость артерий, отек соска зрительного нерва.

Фаза обострения выставляется на основании данных анамнеза: в начале сентября 2009 г. появились отеки лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повысилось АД до 140/90 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

ХПН 1 выставляется на основании жалоб больной на отеки, снижение диуреза, слабость, головную боль, снижение аппетита, тошноту. Данных анамнеза заболевания о длительности и степени выраженности процесса. Из лабораторных данных: Креатинин крови 0,139 ммоль/л. Мочевина крови: 9 ммоль/л. Проба Реберга - Тареева: снижение клубочковой фильтрации - 65 мл/мин.

Вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза выставляется на основании жалоб больной слабость, головную боль, головокружение, усиливающееся в душном помещении. В анамнезе длительное хроническое заболевание почек. Объективно: бледность кожных покровов. А также лабораторных данных: В ОАК : гемоглобин 108 - г/л, эритроциты 4,0х1012/л, цветной показатель 0,82.

Дифференциальный диагноз.

С ведущим отечным синдромом протекают следующие заболевания:

Микседема;

недостаточность кровообращения по большому кругу вследствие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия;

амилоидоз почек, нефротическая стадия;

хронический гломерулонефрит.

Таблица 3 - Дневник

Дата	Состояние	Лечение
23.09.09 г.	Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на постоянные тупые, тянущие, двухсторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3раза в день малыми порциями), никтурию (1-2 раз), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке. Задержку стула. Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра), умеренно плотные, теплые, при надавливании остается ямка, сохраняющаяся 10-15 мин. Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки, верхних конечностей. ЧДД=16. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый, в акте дыхания участвует, мягкий, б/б, перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон.	Режим 1.Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза. Tab. Batrideni 0,1 по Ѕ таб 2 р/д Sol. Lasix 1%-2ml в/в кап. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml в/в, кап, Tab. Carbonis activati 0,25 по 4 т. 4р/д.,
25.09.09 г.	Состояние больной средней степени тяжести. На фоне проводимого лечения наблюдается уменьшение отечного синдрома (исчезла пастозность на верхних конечностях), уменьшились явления олигурии (3-4 раза в день). Сохраняется болевой синдром, артериальная гипертензия (140/90 мм.рт.ст.) Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня верхней трети бедра). Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки. ЧДД=14. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый, мягкий, безболезненный. В акте дыхания участвует. Перитонеальных симптомов нет. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон.	+ + + - - +
27.09.09 г.	Состояние больной средней степени тяжести. Наблюдается уменьшение отечного синдрома (отеки на ногах до уровня коленного сустава), артериальная гипертензия имеет тенденцию к снижению (130/90 мм.рт.ст.). Сохраняется болевой синдром. Кожа чистая, бледная, сухая. Язык суховат, чистый. Отеки располагаются на нижних конечностях (до уровня коленного сустава). Наблюдается пастозность поясничной области, передней брюшной стенки. ЧДД=14. Побочных дыхательных шумов нет. PS - 70 уд/мин. АД = 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот округлый, мягкий, безболезненный. Область почек отечна, симптом поколачивания положительный с 2-х сторон.	Режим 1.Диета с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза. Tab. Batrideni 0,1 по Ѕ таб 2 р/д Sol. Lasix 1%-2ml в/в кап. Sol. Haemodesi 200 ml в/в, кап, Tab. Carbonis activati 0,25 по 4 т. 4р/д.,

План лечения.

1. Режим.

2. Этиологическое лечение.

3. Лечебное питание.

4. Патогенетическое лечение (глюкокортикоидами, цитостатиками, НПВС, антикоагулянтами и антиагрегантами).

5. Симптоматическое лечение.

6. Фитотерапия.

Режим.

При хроническом гломерулонефрите следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки. Целесообразен отдых в течение 1-1.5 ч. При появлении простудных заболеваний необходимо освобождение от работы, соблюдение постельного режима в домашних условиях, при обострении хронического тонзиллита или других очагов носоглоточной инфекции -- лечение пенициллином, эритромицином, при выписке на работу обязательно следует сделать контрольный анализ мочи.

Больные с обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи.

При развитии ХПН рекомендуется наиболее щадящий режим.

Этиологическое лечение.

Этиологическое лечение возможно лишь у небольшого числа больных. Этиологическое лечение заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции.

В большинстве случаев хронического гломерулонефрита этиологическое лечение существенной роли не играет или невозможно.

Лечебное питание.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7 с учетом диеты при нефротической и гипертонической формах, т.е. наличия артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим Необходимостью ограничения потребления соли и воды.

При гипертонической форме хронического гломерулонефрита рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Это преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3-5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (рипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.

При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество соли ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный "почечный" хлеб без добавления соли. Количество белков в диете по современным представлениям должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200-300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Патогенетическое лечение.

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания -- аутоиммунный воспалительный процесс.

Механизм действия средств патогенетической терапии :патогенетическое лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на функцию фагоцитоза.

Лечение цитостатиками.

Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков) обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.

Показанием для лечения цитостатиками является смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

Цитостатики эффективны при фокально-сегментарном гломерулонефрите (гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в процесс вовлекаются отдельные клубочки -- фокальные изменения, в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка -- сегментарные изменения). Положительные результаты получены даже при фибропластическом гломерулонефрите.

Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейкеран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).

Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид -f по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лейкеран -- по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной '/2 или '/з этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.

При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический цистит, азооспермия.

Rp: Tab. Cyclophosphamydi 0,1.

D.t.d.№ 20.

S.: по Ѕ таб. 2 р/д, независимо от приема пищи.

Лечение антикоагулянтами н антиагрегантами.

Препараты уменьшают внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антидепрессантным и диуретическим действием, способны понижать АД.

Показания к назначению гепарина:

* нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;

* хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности.

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по сравнению с исходной величиной).

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантш в суточной дозе 225-400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса -- 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического гломерулонефрита, кроме гематурической.

Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и анти-агрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

Rp: Tab.Curantyli 0,025.

D.t.d.№ 20.

S.: по 1-2 таб. 3р/д.

Пассивная иммунотерапия анти-НLА-антителами.

Пассивная иммунотерапия анти-НLА-антителами также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов и продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLА-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром другого генеза. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-НLА-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2-4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.

Симптоматическое лечение.

Лечение артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия значительно ухудшает прогноз при хроническом гломерулонефрите, способствуя прогрессированию склеротических изменений и ускоряя наступление ХПН. Стойкое повышение систолического (160 мм рт. ст. и выше) и особенно диастолического АД (95 мм рт. ст. и выше) требует гипотензивной терапии.

У больных ХГН отмечается смешанный характер артериальной гипертензии, т.е. кроме низкоренинного объемзависимого механизма в повышении АД принимает участие и значительное повышение периферического сопротивления, поэтому в лечении почечной артериальной гипертензии применяются как салуретики, так и симпатолитики и антагонисты кальция.

Вначале назначаются диуретики: гипотиазид (начальная доза -- 25 мг в сутки, максимальная суточная доза -- 150 мг), эффективны также бринальдикс (от 20 до 60 мг в сутки), хлорталидон или гигротон (от 25 до 100 мг в сутки), ренез (0.5-2 мг в сутки).

Дозы салуретиков (диуретиков) зависят от выраженности артериальной гипертензии и динамики снижения АД при повышении доз.

Вместе с салуретиками применяются также калийсберегающие диуретики -- антагонисты альдостерона: верошпирон (альдактон) в суточной дозе 50-100 мг (обычно в два приема из-за кратковременности действия) или триамтерен в той же дозе.

При лечении салуретиками следует помнить о возможности развития гипокалиемии, гипохлоремии, гиперурикемии

При отсутствии эффекта от салуретиков целесообразно добавить к ним В-адреноблокаторы, которые снижают минутный объем крови и продукцию ренина (она может повыситься при лечении салуретиками). Рекомендуются пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) по 10-20 мг 3 раза в день, тразикор по 10-20 мг в сутки, вискен по 10-15 мг в сутки.

При отсутствии эффекта через 1-2 недели дозы р-блокаторов повышаются: анаприлина -- до 160-240 мг в сутки, тразикора -- до 120-160 мг в сутки, вискена -- до 30-40 мг в сутки. После достижения гипотензивного эффекта дозы постепенно снижают.

При развитии почечной недостаточности лечение мощными салуретиками целесообразно сочетать с приемом допегита (ме-тилдофа) -- симпатолитика преимущественно центрального действия. Препарат снижает периферическое сопротивление, сердечный выброс, уменьшает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в то же время он увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Начальная доза препарата составляет 500 мг в сутки (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день), при отсутствии эффекта доза постепенно повышается до 750-1500 мг в сутки.

Вместо допегита можно применять клофелин или гемитон в комбинации с диуретиками. Клофелин является симпатолитиком центрального действия, снижает сердечный выброс и периферическое сопротивление; в отличие от допегита не влияет на почечную гемодинамику. Начальная доза препарата составляет 0.15 мг в сутки, максимальная суточная доза -- 2.4 мг. При необходимости прекратить прием препарата дозу снижают постепенно, в течение 7-10 дней, так как возможен синдром отмены с резким повышением АД.

Для лечения артериальной гипертензии у больных ХГН можно применять препарат симпатолитического действия резерпин в сочетании с диуретиками. Препарат снижает периферическоесопротивление, не влияя на почечную гемодинамику.

При артериальной гипертензии на почве ХПН эффективен также постсинаптический а-блокатор празозин, особенно в сочетании с диуретиками -- тиазидами. Начальная доза празозина составляет 1 мг в сутки, максимальная -- 10-20 мг в сутки.

К препаратам прямого сосудорасширяющего действия, применяемым при почечной артериальной гипертензии, относится гидралазш (он повышает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, показан при почечной недостаточности). В последние годы стали применяться антагонисты кальция, предпочтение отдается верапамилу, так как он улучшает кровообращение в почках. Препарат назначается в дозе 0.02-0.04 г 3-4 раза в день.

При стойкой артериальной гипертензии можно рекомендовать ингибитор АПФ -- капотен (каптоприл) в суточной дозе от 25 до 100 мг.

Этапы лечения артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите:

1. Ограничение натрия и назначение диуретиков (гипотиазид, при почечной недостаточности -- фуросемид); при необходимости применяют калийсберегающие диуретики.

2. В сочетании с диуретиками назначаются: р-адреноблокаторы (обзидан, индерал и др.); допегит (при почечной недостаточности), гемитон или резерпин.

3. Гидралазин или апрессин (в сочетании с диуретиками или а-блокаторами); празозин.

4. Октадин (гуанетидин, изобарин, октатензин) при отсутствии почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что симпатолитики (допегит, клофелин, резерпин, октадин) задерживают натрий и воду и должны сочетаться с диуретиками. При тяжелой артериальной гипертензии целесообразно подключение к лечению ингибиторов АПФ.

При развитии гипертонического криза лечение производится внутривенным введением натрия нитропруссида, диазоксида, дибазола, клофелина, рауседила, фуросемида.

Rp: Tab. Apressini 0,01.

D.t.d.N 10.

S.: по 1 таб. 2 р/день после еды.

Фитотерапия:

Настой березовых почек.

Отвар листьев брусники.

Настой цветков бузины черной.

Настой цветков василька.

Настой травы горца птичьего (спорыша).

Отвар корня лопуха большого.

Настой листьев почечного чая (ортосифона).

Как правило, лечение лекарственными растениями длится 1-2 месяца и дольше.

Если отеки не исчезают, назначают мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия: гипотиазид 50-100 мг в день; фуросемид 40-80 мг в день; урегит 50-100 мг в день; триампур-композитум (сочетание гипотиазида и триамтерена) по 1 таб. 2-3 р/д; верошпирон 75-200 мг в день. Мочегонные средства назначают короткими 3-5-дневными курсами, при необходимости сочетают 2-3 препарата.

Эпикриз.

Больная ______ Была госпитализирована в нефрологическое отделение Краевой Клинической больницы №1 с жалобами на постоянные тупые, тянущие, двухсторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2 - 3раза в день малыми порциями), никтурию (1-2 раз), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт. ст., Общую слабость, снижение аппетита, тошноту, головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при физической нагрузке.

Из анамнеза: считает себя больной с 19 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1 г/л. В 1994 г. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее - по всему телу; после этого в течение многих лет периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).

Был выставлен клинический диагноз: хронический мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1, вторичная анемия легкой ст. смешанного генеза.

На фоне проведенного лечения:

Режим 1. Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД, диуреза. Tab. Batrideni 0,1 по Ѕ таб 2 р/д, Sol. Lasix 1%-2ml в/в кап. , Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml в/в, кап, Sol. Haemodesi 200 ml в/в, кап, Tab. Carbonis activati 0,25 по 4 т. 4р/д. Состояние больной значительно улучшилось: отечный синдром уменьшился, артериальное давление снизилось до 130/80 мм.рт.ст. и стабилизировалось.

Больная выписывается с положительной динамикой.

Рекомендовано:

Избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки.

Рекомендуется ограничение поваренной соли до 3 г в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба.

Контроль АД и диуреза.

Настой листьев почечного чая (ортосифон) - не менее 2 мес.

Наблюдение у нефролога.

Список использованной литературы

Тареев Е.М. Нефриты. 1953г., М., Медгиз, 667 стр.

Тареев Е.М. Внутренние болезни. 1957г., М., Медгиз, 581 стр.

Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. 1957., М., Медгиз.

Окороков А.Н. Диагностика внутренних болезней. т. 5, 2001г., М., Медицинская литература, 492 стр.

Окороков А.Н. Лечение внутренних болезней. т. 2, 2000г., М., Медицинская литература, 596 стр.

Малая медицинская энциклопедия. Отв. редактор - Василенко В.Х. т.4 М., Советская энциклопедия, 1168.

Шевченко Н.М. Рациональная кардиология, справочное руководство. М., «Стар'Ко», 1997г. 256 стр.

Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. М., Триада-Х, 1998г. 104 стр.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.1 2001., М., Новая волна.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.2 2001г., М., Новая волна.