Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);

- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная или венозная гипертония;

- пептический фактор.

Механизм желудочно-кишечных кровотечений:

разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на симптом Бергмана: усиление болей и диспептических явлений до, снижение или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.

Общий осмотр - степень тяжести кровотечения:

I ст. - кровотечение, которое приводит к незначительным гемодинамическим сдвигам: Hb выше 10 г%, общее состояние удовлетворительное. Р несколько учащен, АД в пределах N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК не превышает 5% от должного. II ст. - выраженное кровотечение. Hb снижается до 8 г% ,

АД падает до 90 tor, Р учащается. Общее состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК достигает до 15% от должного.

III ст. - кровотечение, при котором Hb снижается до 5 г%, АД падает до 60 tor, Р частый, нитевидный. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зевает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный стул. Дефицит ОЦК достигает до 30% от должного.

IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит ОЦК больше 30% .

По изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьшением объема Эр и объема плазмы; переливание цельной крови + кровезаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью; целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное увеличение объема Эр; переливание эритромассы, при гипопротеинемии - цельная кровь.

Рентген-исследование: особенно при кровотечениях неясной этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, наличие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки - один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном положении. Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м, у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ

Язвенные кровотечения

Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение. Метод лечения:

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при всяком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови, при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедленное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954; С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови, операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения, когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике: экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные мероприятия. Срочные - в пределах 24 ч. когда, несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или даже снижаются, уменьшается диурез. Плановые операции - через 3 недели после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко - сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам. _Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фоне кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока, падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной болезненности". Тактика наиб. полно разработана В.С. Розановым (1960):

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации - резекция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих больных, что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной операции (уже радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич периливаний крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция желудка.

Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах, осложнившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кровавой рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенсации, декомпенсиров. формы TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически обнаружен не каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва небольших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кроврот-я пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25% 40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.

в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6 час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с кровезаменителями.

Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение является тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррентного заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в 1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном кровотечении.

При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, показана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейстера-Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная гастродуоденотомия.

При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за анемизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.

Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удалением или ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастродуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденоан-з по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.

Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемостатики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эффективность лечения. Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР, вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;

- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищеводный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.

Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля - эзофагостомия с прошиванием вен пищевода и желудка;

операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пищевода без вскрытия его просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;

операция Пациоры - гастротомия и прошивание кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной артерии;

операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная лапаротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой или шелковой лигатурой без прошивания. После расширения кардиального отдела пищевода производят перевязку расширенных вен пищевода. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целостности серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашиванием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, перевязка селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, направленные на уменьшение притока портальной крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Таннера, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью снижения Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.

Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие средства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При ФГДС - гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообразно прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан). Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тщательном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровоточащие сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, захватывая и мышечный слой, не нарушая целостности серозного. Ушивать разрез целесообразно с нижнего угла, используя это для подтягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к перевязке левой жел-ой артерии (операция Стоика).