Целительство и власть. Трудный путь к согласию

Целительство и власть. Трудный путь к согласию

Какая система управления народной медициной могла бы удовлетворить потребности общества и государства?

С началом радикальной экономической реформы в РФ стал активно развиваться рынок экзотических медицинских и оздоровительных услуг, не имеющих отношения к официальному здравоохранению. Появилось большое количество различных целителей, знахарей, экстрасенсов, колдунов и магов, использующих как известные народные средства, так и методы различных ненаучных оккультных течений. Многие целители пользуются заслуженным признанием в обществе. Но подавляющее большинство работает нелегально, причем деятельность некоторых из них можно квалифицировать как откровенное мошенничество. Попытки властей навести порядок в этом вопросе пока не привели к желаемому результату. В настоящее время на рассмотрении Государственной Думы находится ряд законопроектов, призванных усилить ответственность местных органов власти и надзорных служб за деятельность целителей. Однако задача эффективного контроля рынка народной и альтернативной медицины по-прежнему остаётся одной из наиболее острых проблем отечественного здравоохранения.

Сложности имплантации

Жители развитых государств, у которых представления о современной медицинской помощи сформировались на основе достижений западной науки и культуры, скорее всего, сильно бы удивились тому, что сохранившаяся с древних времен так называемая народная медицина (НМ) по-прежнему занимает главное место в мировом здравоохранении. Причем эта реальность относится не только к населению бедных стран Африки, Азии и Южной Америки. Люди предпочитают обращаться к целителям, знахарям, шаманам, колдунам и магам и в интенсивно развивающихся Китае, Индонезии, Индии, ЮАР, и даже в таких высокотехнологичных странах, как Япония и Южная Корея. При этом официальная медицина европейского типа (её иногда также называют классической или аллопатической медициной), не смотря на все достижения цивилизации, за условным периметром проживания "золотого миллиарда" зачастую представлена лишь в виде программ вакцинации населения и помощи в лечении больных со СПИД.

В странах Запада наблюдается противоположная тенденция. Там в последнее время проявляется активный рост интереса населения к услугам народных целителей. В среде американских ученых и менеджеров здравоохранения начали раздаваться голоса о кризисе аллопатической медицины. О том, что избыточная индустриализация и стандартизация здравоохранения западных стран привела к неоправданной типизации лечения и потере важных духовных и философских начал врачевания, присущих ведущим школам традиционной народной медицины. Одной из неблагоприятных сторон современной классической медицины многие специалисты также считают явное смещение методик врачевания в сторону упрощенного симптоматического подхода, в наибольшей мере соответствующего интересам фармацевтической индустрии и страхового бизнеса (т.н. экономика коротких позиций).

По мнению экспертов ВОЗ (доклад «Стратегия ВОЗ в области народной медицины») «во многих развитых странах распространенность использования НМ объясняется озабоченностью людей, связанной с побочным действием химических препаратов, неуверенностью в подходах и предпосылках аллопатической медицины, а также более широким доступом общественности к информации по здравоохранению». Специалисты ВОЗ также отмечают, что «рост средней продолжительности жизни несет с собой угрозу хронических инвалидизирующих заболеваний, таких как болезни сердца, рак, диабет и психические расстройства. Для многих людей народная медицина, по всей видимости, предлагает более приемлемые средства профилактики и лечения подобных заболеваний, чем классическая медицина». С развитием современных информационных технологий автономные и до недавнего времени закрытые для свободного доступа этноконфессиональные школы врачевания становятся всё более реальной альтернативой официальной медицине Европы, Северной Америки и Австралии.

Одной из главных проблем развития НМ западных стран является переход от преимущественно бытового домашнего использования к массовому коммерческому производству услуг и индустриализации технологий. В результате роль народной медицины в некоторых сферах общественного здравоохранения неуклонно увеличивается. Это порождает трудности в сопряжении нетипичных методов врачевания с хорошо отлаженной схемой государственного управления и контроля, которая используется в официальной медицине.

В РФ и других республиках бывшего СССР ситуация ещё более усугубляется отсутствием опыта цивилизованного взаимодействия власти с альтернативными методиками целительства. (В СССР, как известно, народная медицина не была в полной мере легализована, и по этой причине прямая ответственность государства перед населением на подобные услуги не распространялась). К явно негативным тенденциям массированного внедрения НМ можно также отнести:

· отсутствие в нашем обществе необходимых идеологических и конфессионально-культуральных традиций;

· отрыв местных апологетов древних учений от маточных школ подготовки и контроля специалистов;

· стремление к упрощению и фрагментации методологически целостных философских направлений;

· разобщенность течений и непомерный полиморфизм способов целительства;

· слабую управленческую эффективность местных органов власти и общественных организаций. И мн.др.

Следствием этого стало формирование устойчивого рынка альтернативных медицинских услуг, большую долю в котором пока, к сожалению, занимают псевдоцелители и представители сопутствующих медицине направлений (магия и оккультизм). Сегодня это наиболее быстро растущий сектор так называемых неоправданных услуг здравоохранения (услуги, обусловленные дефектами регулирующих функций государства, а не объективными потребностями общества).

Неоправданные услуги здравоохранения

По некоторым оценкам, в настоящее время доля рынка недобросовестного целительства существенно превосходит размеры бытовой коррупции в учреждениях общественного сектора. В купе с не менее экзотическим для правового государства рынком государственных разрешительных услуг и административных предпочтений, а также доходами от вымогательства в медицинских учреждениях (т.н. «услуги доступа»), этот вид «бизнеса» по совокупному финансовому обороту вполне сопоставим с размерами бюджетных средств, которые наше государство выделяет на здравоохранение. В особенно тревожном виде данные сопоставления проявляются, если сравнивать теневые доходы не с общим бюджетом здравоохранения, а лишь с той его частью, которую государство тратит непосредственно на медицинскую помощь. И оценить отдельно долю так называемых вынужденных непроизводственных расходов. Т.е. прямых и опосредованных затрат на осуществление управляющих и контролирующих функций, а также издержек на содержание институтов административного и финансового посредничества. (Текущий статистический учет по этому показателю не ведется. Однако в большинстве развитых стран соотношение производственных и непроизводственных расходов, а также объём неоправданных услуг обязательно рассчитываются экспертным путем и анализируются как в динамике, так и в сопоставлениях с близкими по уровню развития государствами. Эти критерии считаются одними из важных показателей эффективности национальных моделей здравоохранения).

По данным генерального директора ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения А. Карпеева к 2009 г. число незарегистрированных целителей в нашей стране уже достигло 800 000 человек, т.е. примерно на 200 тысяч превысило общее количество врачей. При этом официально целителям с 1993 г. Центром было выдано не более 400 дипломов! Усилия федеральных властей как-то упорядочить и законодательно оформить нарастающий поток предложений по народному целительству пока не привели к улучшению ситуации. Нормативно-правовые акты, обязавшие местные органы исполнительной власти осуществлять прямые административные функции (Ст. 57 Федерального закона №5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», дополнительные постановления некоторых субъектов РФ и пр.), на деле скорее способствовали усилению неразберихи и коррупции в этом вопросе, чем обеспечили реальную интеграцию НМ в государственную систему здравоохранения.

А на ту ли лошадь поставили?

К настоящему времени власти 80 субъектов РФ прекратили выдачу дипломов целителя. Текущий контроль лечебной деятельности подобных специалистов практически не ведется. Представители исполнительных и правоохранительных органов на местах констатируют невозможность администрирования этого рынка услуг в ситуации, когда критерии оценки безопасности и контроля отсутствуют, а местные ассоциации НМ и ТМ (традиционная медицина), по представлению которых по закону должна осуществляться выдача дипломов, сами, зачастую, оказываются мошенническими структурами. Если говорить проще, органы власти не имеют объективных возможностей осуществлять возложенные на них управляющие функции и по этой причине не хотят отвечать по вмененным обязательствам.

В этой связи настораживает стремление некоторых субъектов РФ подменить функцию контроля медицинской деятельности целителей и магов официальной легализацией их финансового оборота. Выгоды от такого «управления» налицо (если, конечно, не учитывать интересы самих пациентов). Власть получает дополнительный источник доходов в бюджет и иллюзию контроля, а обладатель «божественного дара» - вожделенную государственную регистрацию и возможность широко рекламировать и продавать свои сомнительные услуги «по-честному».

Мне представляется, что последствия мирового экономического кризиса и неуклонный рост стоимости обслуживания в официальной системе здравоохранения РФ требуют от законодателей и организаторов здравоохранения более вдумчивого отношения к услугам НМ. И более критичного отношения к политике государства в этом вопросе. Создаётся впечатление, что сложившаяся в нашей стране схема законодательного регулирования НМ нуждается скорее в глубоком переосмыслении и замене, чем в разработке планов дальнейшего развития. Особенно наглядно это проявилось в процессе недавнего обсуждения в Государственной Думе и Мосгордуме законопроектов, касающихся прав на занятие народной медициной, а также вопросов лицензирования и рекламы НМ и оккультных услуг. Ключевая проблема здесь, возможно, заключается в отсутствии ясной концептуальной основы государственного регулирования НМ в условиях новых общественных отношений. И, как следствие, в не совсем верном понимании чиновниками роли и функций органов государственной власти в этой сфере медицинской деятельности. Рассмотрим эту проблему более подробно.

«Огласите весь список, пожалуйста»

Для начала проведем несколько сопоставлений народной и официальной медицины с точки зрения истории их развития, а также практического применения в повседневной жизни. И попробуем найти наиболее логичную форму управления и место для органов государственной власти в функциях регулирования отношений НМ с медицинской отраслью, обществом и государством.

1. Классическая медицина. Как известно, доминирующая в развитых странах мира классическая медицина уходит своими корнями в народную медицину древних племен, населявших Европу, Ближний Восток и Северную Африку. Но с активным развитием государственности и социальных отношений медицина европейского типа начала уже формироваться в неразрывной связи с достижениями западной науки и культуры. Современные представления врачей о причинно-следственных связях, понятиях нормы и патологии, алгоритмах воздействия на организм, критериях достижения результата и пр., базируются на общефилософском и культурно-этническом мировоззрении западной цивилизации. На свойственном ей понимании принципов взаимодействия человека с внешним миром, на законах физиологии и биохимии, знаниях микробиологии, фармакологии, неврологии и других наук, ставших основой классической системы медицинской помощи и современных медицинских технологий.

Огромную роль в функционировании систем здравоохранения европейского типа играют механизмы государственного администрирования и контроля, которые опираются на результаты многолетних наблюдений и исследований в области медицинской статистики, менеджмента, технологической и экономической стандартизации, правового оформления отношений и т.п. Другими словами, главной особенностью современной классической медицины является то, что она хорошо интегрирована в систему социальных отношений. А существующие процедуры типизации услуг, прогнозирования их потребности и себестоимости, балансирования возможностей и обязательств и т.п. позволяют государству регулировать эти отношения на основе точных и глубоко детализированных государственных гарантий, подробно прописанных юридических норм и правил.

2. Школы традиционной медицины. В целом ряде стран с древней культурой и историческими особенностями общественных отношений, система медицинской помощи существенно отличается от классической. В качестве первоосновы здравоохранения там по-прежнему выступают национальные школы врачевания, основанные на древних традициях и обрядах, особом философском и конфессиональном понимании окружающего мира и места человека в нем, необычных для западной методологии познания представлениях о физиологии и патологии человеческого организма, особой системе подготовки специалистов и способах лечения. (К основным школам ТМ обычно относят народную китайскую медицину, индийскую аюрведу, арабскую медицину унани, уйгурскую медицину, медицину Тибета и некоторых коренных народов Африки и Южной Америки). Эти школы, как и классическая медицина, достаточно гармонично встроены в систему общественных отношений и (нужно признать) обладают необходимой эффективностью и самодостаточностью для потребностей общества, в котором функционируют. При этом, не смотря на кажущееся отсутствие контроля «западного типа», указанные системы врачевания имеют действенные механизмы внутренней идентификации и сохранения традиций, четко структурированную схему отбора и иерархического распределения специалистов, эффективную систему самоочищения от недобросовестных целителей и производителей лекарств.

3. Народная медицина. Практически у каждого народа есть передающиеся из уст в уста бытовые методы профилактики и лечения отдельных заболеваний, основанные на особенностях местной флоры и фауны и эмпирическом опыте предков. Как правило, такие учения, в отличие от известных этноконфессиональных школ, не объединены в некую целостную систему знаний и верований, не отличаются характерной для ТМ комплексностью подходов, завершенностью технологий и стабильностью рецептур, не имеют институтов централизованной подготовки и отбора специалистов. Но, тем не менее, методы НМ обладают известной эффективностью и распространением среди населения всех стран и континентов. Можно сказать, что отдельные, наиболее простые способы профилактики и лечения с применением доступных природных средств, периодически используются в каждой семье. Наряду с этим существует и профессиональное знахарство, связанное с целенаправленной консолидацией в семьях и передачей по наследству знаний и опыта в области народной медицины и ненаучной психотерапии.

В РФ за годы советской власти профессиональное знахарство было практически разрушено, необходимая для этого преемственность поколений утеряна. Замену потомственным знахарям и травникам в последнее время пытаются составить «народные целители» нового типа. В качестве таковых обычно выступают авторы-составители различного рода справочников и энциклопедий «народной медицины» (зачастую это всего лишь плохо систематизированная компиляция из методик различных школ ТМ и «народных рецептов»), организаторы неких общественных «академий», «институтов» и «центров». Многие из них успешно позиционируют себя в обществе в качестве создателей новых уникальных систем оздоровления.

4. Целители от Бога. Необходимо признать, что объем знаний, накопленных человечеством, также как и способы их толкования, пока ещё слишком несовершенны, чтобы иметь надёжное научное объяснение всех процессов, проходящих в нашем организме в норме и патологии. Не смотря на все достижения науки, мы пока лишь в достаточно условной форме представляем, например, как организована работа мозга и что является физиологической основой сознания, по какому принципу налажено функционирование сигнальных и регулирующих систем организма, какие процессы лежат в основе различных видов памяти. Трудно с научных позиций, к примеру, объяснить, что же такое сон, каким образом некоторые люди «видят» скрытые от глаз предметы и внутренние органы, на чем основывается способность предвидения событий, как происходит (и происходит ли?) энергетический обмен нашего тела с некими «тонкими мирами», и т.п. Ещё больше вопросов вызывает непостижимая пока для нас загадка «интеллектуального поведения» органических молекул и обмена информацией внутри живого организма, например, в процессе дифференциации стволовых клеток, при синтезе белков или выработке антител. И уже совсем невероятной, с точки зрения современных знаний, представляется энергетика этих процессов. И мн.др.

Не имея внятного объяснения паранормальных возможностей некоторых людей, мы, тем не менее, не можем не признать их способности оказывать сильное воздействие (в том числе и коррегирующее) на организм другого человека. А это значит, что в любом обществе с любым уровнем развития медицинской науки и технологий всегда будет присутствовать определенное количество людей, обладающих даром диагностики и лечения заболеваний с помощью неких альтернативных факторов воздействия, в достаточной степени не изученных и непонятных специалистам классической медицины. И такого рода целители всегда будут нуждаться как в легализации своих природных способностей, так и в правильном их позиционировании в системе медицинской помощи.

5. Целители по призванию. Кто из нас не слышал про малограмотную старушку, которая, заваривая травки и нашёптывая что-то у постели больных, возвращает их к жизни? Про необычную девочку-подростка, которая каким-то непостижимым образом находит очаг заболевания и успокаивает боль энергией своих рук? Кому из нас, уставших бегать по врачам, не рекомендовали известного целителя с Востока, снимающего обострение металлическими иглами и травяными сигарами? Все эти люди - искренние проповедники народной медицины, видящие своё предназначение в помощи нуждающимся. Кто-то из них достиг совершенства, кропотливо перенимая опыт учителей, кто-то неожиданно для самого себя оказался обладателем некого природного исцеляющего дара. Но всех их объединяет одно - беззаветное служение своей профессии и внутренняя потребность приходить на помощь.

Такие люди, как правило, не делают главной целью работы материальную выгоду, не отказывают в лечении неимущим, не пытаются без необходимости подменять классическую медицину, не обещают того, в чем сами до конца не уверены. К сожалению, именно из-за высоких нравственных побудительных мотивов, целители по призванию зачастую проявляют куда меньшее упорство в прохождении предписываемых властью изощрённых процедур по легализации работы, чем люди случайные, но чутко реагирующие на «запах денег» и возможность паразитировать на надеждах страждущих.

6. Псевдоцелители. Несовершенство официальной медицины и существенные ограничения в бесплатной помощи заставляют население искать альтернативные варианты лечения. Это стимулирует приток в сферу НМ большого числа мошенников и аферистов. Помимо слабости внешнего контроля и невысокого риска уголовной ответственности такое положение можно объяснить тремя основными причинами.

Порочный круг, сложение от противного и эффект плацебо

Первая причина, по моему мнению, состоит в том, что прямые административные функции НМ-ТМ наши законодатели возложили на органы местного самоуправления. Это привело к тому, что исторически сложившаяся в известных школах ТМ надежная система контроля специалистов и самоочищения от недостойных, основанная на трех базовых принципах - высокие нравственные идеалы профессии, общая корпоративная ответственность «целительского сословия» перед обществом и государством, сложная иерархическая схема внутреннего самоконтроля, - при переносе в российскую действительность была замещена некой типовой системой внешнего бюрократического управления, предназначенной для совершенно иных сфер медицинской деятельности. Возникла типичная для незрелых демократий ситуация некорректного сопряжения формальных задач и реальных мотиваций, при которой НМ контролируют не те, кто отвечает за результат. Соответственно, отвечают за результат не те, кто снабжает ресурсами и осуществляет подготовку специалистов. Снабжают ресурсами и осуществляют подготовку специалистов не те, кто финансирует. А финансируют не те, кто может принимать стратегические решения и отвечать за результат.

Вторая причина видится в том, что все неклассические методы диагностики и лечения в нашей стране традиционно рассматриваются как своеобразное общее место, т.е. некая малопонятная чиновникам альтернативная медицина. Куда принято направлять всё, что не относится к категории привычного или официально признанного. Не удивительно, что после утверждения схемы управления всей этой армией бывших и действующих «теневиков», в попечительство к ответственным органам власти попали и уважаемые в медицинской среде фито и рефлексотерапевты, и популярные в обществе астрологи и психотерапевты, и потомственные целители и знахари, и разношерстная публика псевдоцелителей, и экзотическая компания многочисленных экстрасенсов, шаманов, колдунов и магов.

К сожалению, объединительная сила Закона не приблизила «народников» и управленцев друг к другу, а создание смешанных экспертных комиссий, выдача дипломов и требование обязательного изучения основ официальной медицины не добавили ни качества в их работу, ни понимания того, кто же на самом деле среди них настоящий. В последнее время в обществе с новой силой стали подниматься проблемы теневого рынка различных околомедицинских услуг и раздаваться призывы к наведению порядка в этой сфере. Но практически все они пока ограничиваются лишь рамками традиционных требований «усилить, запретить, прекратить, обязать». И по-прежнему направлены в сторону органов управления государственным (!) здравоохранением. Пока почти не слышно слов не мешать, стимулировать, защитить, обеспечить. И уж тем более такого, как «поменять отношение власти к НМ, переосмыслить роль государства в системе управления» и т.п. Вряд ли в этих условиях можно надеяться на скорое появление мотиваций у властей бережно относиться к народной медицине и особенно трепетно - к её наиболее одаренным представителям. А ведь это, как мне кажется, была бы самая полезная функция любого государства!

Третья причина связана с психологией людей. Особенно тех, кто попал в беду и нуждается в помощи. Известный в медицине эффект плацебо здесь многократно усиливается отчаянием страждущего и его бессознательной надеждой на чудо. Такие люди, как правило, становятся легкой добычей мошенников. Ведь закон плацебо аферисты открыли намного раньше ученых-фармацевтов! Главное правило мошенника-целителя гласит: «В работе создай атмосферу таинственности, необычности средств и методов, ещё лучше - иллюзию привлечения высших сил. А чудесное исцеление клиент придумает сам!».

Аморальность такого рода «бизнеса» связана не только с особой греховностью, коей во всех религиях считается нажива на повышенной доверчивости обреченных. И даже не с тем, что такие дельцы паразитируют на авторитете истинных целителей и препятствуют своевременной помощи официальных медицинских служб. При известных психологических способностях и в отсутствии корпоративной защиты со стороны целительского сословия, эти аферисты способны создавать целые сообщества верующих в их «божественную силу» людей. Ясно, что в таких условиях чиновник с его примитивным набором расплывчатых норм и предписаний - не лучший вариант для осуществления эффективных контролирующих функций. Да и выбор на самом деле у него невелик: либо, не вникая в нюансы, бороться со всеми подряд; либо отдать всё на откуп местной ассоциации таких же целителей; либо стать своеобразным теневым координатором «прихода» в обмен на спокойную жизнь пастыря.

Эффективные функции государства

Существуют законы формальной логики, согласно которым, например, женские гигиенические прокладки с четырьмя «крылышками» интуитивно кажутся надежнее, чем с двумя, а некая трехуровневая схема контроля качества воспринимается заведомо более эффективной, чем одноуровневая. Хотя во многих случаях увеличение звеньев требуется не для улучшения полезных свойств, а лишь для компенсации недостатков в организации базовой конструкции. Одним из явных проявлений формальной логики можно считать то, что прямое администрирование социальных объектов у нас традиционно считается более действенным способом «наведения порядка», чем опосредованное. (Т.е. управление на основе контроля саморегулирующихся систем с использованием набора направляющих стимулов и ограничений).

На самом деле, как мне кажется, здесь всё далеко не столь однозначно. Главное условие эффективного контроля социальных систем состоит не в способе управления, а в том, чтобы при нем достигалась необходимая синхронизация полномочий и возможностей управленцев и исполнителей, обеспечивалась неотвратимость поощрений и наказаний, а при наличии несоответствия функций и мотиваций гарантировался приоритет общественных интересов над частными. А добиться этого можно разными путями. Причем исторический опыт убеждает, что государство далеко не всегда способно обеспечить указанные условия посредством прямого администрирования. Поэтому необходимость прямого вмешательства государственных органов там необходимо доказывать.

Это непременное требование отражено в классическом определении государства, которое один из творцов европейского демократизма Адам Смит сформулировал в монографии «Исследование о природе и причинах богатства народов» ещё в 1776 г. По его представлению главная функция государства должна состоять в том, чтобы «создавать корыстный интерес для каждого гражданина и направлять его в полезную для всего общества сторону». Мне кажется, что в обществе, воспитанном на ленинском понимании смысла государства, функция «создавать корыстный интерес» требует особого внимания.

Формулируя основной вывод исследования («чтобы иметь богатый народ нужно придумать корыстный интерес для каждого законопослушного гражданина») Смит подразумевал активное побуждение граждан к инициативе и обеспечение возможностей в самореализации личности, а не примитивное стремление к наживе. Ведь история уже который раз учит нас тому, что построить развитое общество путем принудительной концентрации ресурсов у власти и последующего их распределения по «нужным направлениям» невозможно! Рационально организованный социум с передовой культурой и экономикой можно только вырастить, как дерево, внимательно изучая его потребности и не вмешиваясь в логику физиологических процессов. При этом участие государства желательно ограничить функциями защиты от вредителей и периодическим подрезанием ветвей, мешающих росту «в полезную для общества сторону».

Может быть и нам, в попытках навести порядок в «огороде» народной медицины, прежде чем браться за косу и топор, стоит подумать о подходящих климатических условиях и агротехнике нужных нам культур? А ответственность за рост и плодоношение доверить естественным природным факторам? И возможно при наличии неких общих направляющих линий и простого набора стимулов и ограничений, органам власти будет уже совсем не обязательно постоянно заниматься утомительной прополкой? А растения сами разберутся, кому из них расти и куда?

Кто ответит за обещания?

Мы подошли к ключевому вопросу, от правильного ответа на который зависит, насколько выбранная система управления будет адекватна объекту контроля и реальным потребностям общества. А задачу, требующую решения, можно обозначить следующим образом. Кто способен эффективно управлять народной и альтернативной медициной, гарантировать качество её услуг и быть добросовестным ответчиком по принятым обязательствам? Кого для гармонизации функций и возможностей следовало бы наделить полномочиями менеджера, а кого контролёра? Попытаемся снова ответить на эти вопросы и осмыслить логику необычных на первый взгляд предложений.

Для начала рассмотрим наиболее волнующую граждан тему контроля качества медицинских услуг. Помниться лет десять назад я, не найдя подходящего определения качества медицинской помощи, в одной из монографий сформулировал это понятие следующим образом: «качество медицинской помощи - характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях». Хотелось бы обратить внимание читателя на такие непременные условия в определении качества, как наличие:

· ясных представлений о прогнозируемом результате воздействия;

· репрезентативной статистической базы учета подобных случаев;

· типового стандарта технологии воздействия и поэтапного физиологического ответа;

· целенаправленного характера вмешательства, т.е. заведомо ясного представления о мишенях воздействия и характере их возможных реакций;

· убедительных доказательств того, что данный организм действительно нуждается в коррекции физиологического состояния, а выбранный (предлагаемый) способ внешнего воздействия статистически достоверно приводит к его нормализации;

· объективно проявившихся нормализующих последствий, достаточных для восприятия их в качестве результата, пригодного к сопоставлению с типовым стандартом.

А теперь попробуем оценить, какими возможностями по признакам подобия, прогнозу результата, стандартизации, целеполаганию способа воздействия, критериям нуждаемости и сопоставлениям с аналогами располагают муниципальные служащие, занимающиеся администрированием НМ-ТМ? Думаю, не ошибусь, если скажу, что, с учетом специфики «предмета», сама идея организовать дееспособную систему управления по привычному алгоритму действий (т.е. через вертикаль государственных исполнительных органов) изначально была обречена на неудачу. Как и стремление властей через свои низовые структуры наладить контроль ответственности целителей перед пациентами. Позволю себе высказать и ещё одно, совсем уж неприемлемое для многих убеждение в том, что в сфере народной и альтернативной медицины государство вообще не должно брать на себя прямую ответственность перед гражданами за работу специалистов!

Возможно, этот постулат многим покажется нелогичным. За годы социализма мы настолько привыкли к тому, что вся медицинская помощь предоставляется от имени государства, что вряд ли сможем легко поверить, что в новых условиях оно сможет продуктивнее защищать наши интересы, отказавшись от прямого администрирования. Не добавляет оптимизма и то, что существующие в РФ общественные объединения целителей пока скорее являются источником беспокойства муниципальных органов, чем вселяют надежды на помощь в защите прав пациентов. И, тем не менее, я убежден, что только при такой позиции власти наше государство сможет, не отягощая себя заведомо невыполнимыми обязательствами, создать эффективного менеджера и обеспечить полноценные контрольно-регулирующие функции.

Я не вижу никакой крамолы в том, что государство, наконец, разделит всю медицинскую деятельность на сектора и соответствующим образом перераспределит ответственность и собственные полномочия. И перестанет пытаться управлять всем без разбора только потому, что это как-то касается вопросов здравоохранения. Думаю, что и гражданам было бы проще оценить свои личные права и ответственность при выборе метода лечения, если бы власть честно и однозначно сформулировала официальную позицию по всему спектру существующих направлений. Например:

· В секторе общественного здравоохранения, где применяются проверенные по государственному регламенту методики лечения, пациент может рассчитывать на прямые гарантии государства как прямого заказчика и организатора услуг, а также на предоставление необходимой медицинской помощи в объёме и с уровнем качества не ниже, чем предусмотрено программой государственных гарантий.

· В секторе коммерческого здравоохранения заказчиком аналогичных по статусу, но не входящих в перечень государственных гарантий, услуг является заинтересованное в них лицо (пациент). Его права и гарантии лечебного учреждения реализуются в полном объеме на основе принципа корпоративной ответственности, с возмещением возможного ущерба за счет сил и средств соответствующей ассоциации специалистов. Государство при этом контролирует деятельность ассоциации и обеспечивает реализацию прав пациента в отношении объёма, качества, материальных затрат и возможного ущерба здоровью посредством надзорных и арбитражных функций в рамках действующего законодательства.

· В секторе народной и традиционной медицины права пациента и обязательства лечебного учреждения (специалиста) реализуются в объеме, предусмотренным договором между заказчиком и исполнителем на основе принципа корпоративной ответственности. Государство при этом контролирует деятельность ассоциаций НМ-ТМ, а также лиц, зарегистрированных в качестве независимых специалистов, обеспечивает реализацию прав пациента в отношении затрат и материального ущерба, причиненного неадекватными действиями исполнителя. Вопросы объема и качества услуг могут быть оценены экспертным путем в процессе уголовного или гражданского судопроизводства. В остальных случаях они относятся к компетенции двусторонних взаимоотношений заказчика и исполнителя.

· В секторе альтернативной медицины (методы целительства, не входящие в систему знаний ТМ, а также новые методики, ещё не прошедшие государственную экспертизу в полном объёме) права пациента и обязательства лечебного учреждения (специалиста) реализуются в пределах, предусмотренных договором между заказчиком и исполнителем на основе принципа корпоративной ответственности.

· В секторе здравоохранительной деятельности представителей не признанных официальной наукой направлений (услуги магов, шаманов, экстрасенсов, парапсихологов, колдунов и пр.) права пациента и обязательства учреждения (специалиста) реализуются в пределах, предусмотренных договором между заказчиком и исполнителем на основе принципа корпоративной или индивидуальной ответственности, с возмещением возможного ущерба за счет соответствующей ассоциации или частного лица. Государство контролирует финансовую деятельность исполнителей, осуществляет арбитражные функции при конфликтах с заказчиком, обеспечивает реализацию прав пациентов в рамках действующего законодательства.

Власть для общества или общество для власти?

Приходится лишь сожалеть о том, что наши предложения по формированию в РФ дееспособной системы корпоративной ответственности не были учтены разработчиками Федерального Закона №5487-1. При обсуждении его проекта, как известно, вместо создания саморегулирующихся общественных структур было решено использовать обычную схему государственного администрирования. Т.е. специалистам органов управления общественным здравоохранением поручалось оценивать методики целительства, координировать работу смешанных комиссий, принимать решения о выдаче дипломов и контролировать рынок коммерческих услуг.

Нет смысла обсуждать то, как эти люди пытаются добросовестно вникнуть в нюансы целительского искусства и ищут рациональное зерно в дискуссиях экспертных комиссий, сформированных по принципу Ноя перед всемирным потопом. Недоумение у меня вызывает и процедура выдачи муниципальными органами так называемых дипломов народного целителя. (Т.е. ритуал наделения адепта экзотических услуг правом работы под прямую ответственность государства). Особенно если учесть, что в качестве единственного реального основания для подобного решения принимается заключение комиссии о том, что представленные целителем методики не опасны для здоровья! По моему мнению, официальное право на работу должно восприниматься не как некий разовый проездной билет в профессию, а как официальное поручительство уполномоченной организации, непосредственно отвечающей перед пациентом по всем обязательствам её представителя. (Т.е. находиться в постоянном «тестовом режиме» для соискателя). И называться такое право должно корпоративной лицензией или сертификатом. А диплом специалиста логичнее оставить для подтверждения факта учебы в специализированном заведении по конкретной специальности.

Парадокс сложившейся системы управления я вижу также в том, что после появления на свет «дипломированного специалиста» породивший его орган власти уже фактически не принимает участия ни в текущей оценке качества работы с больными, ни в профессиональном обучении, ни в возмещении возможного ущерба гражданам. Отсутствие мотиваций и реальных рычагов управления работой целителей «на выходе» (что было бы логичнее с точки зрения интересов граждан) стимулирует усиленную активность «на входе» (что душит развитие структуры НМ). Не сомневаюсь, что повышенные требования властей к регистрации целителей оправданы и справедливы. Но как-то не очень верится, что если потомственную бабушку-травницу вдруг заставляют учить анатомию и латынь, зачем-то требуют пройти энцефалографию и отправляют в местную «ассоциацию» за ходатайством в исполнительный орган - это всё продиктовано лишь заботой государства о пациентах! (Вспомним неоправданные объективной надобностью «услуги доступа»).

Сообразуясь с этой логикой, я бы предпочел, к примеру, не мучить уважаемую бабушку процедурой легализации. И позволил бы ей спокойно помогать людям дальше. Но при этом объяснил, что по новым правилам защиты пациентов она должна работать под поручительством сообщества фитотерапевтов. А вот усилия властей полезнее было бы направить на то, чтобы вместо сомнительных общественных объединений с непонятными представительскими функциями (сегодня зарегистрировать ассоциацию целителей имеют право, по сути, случайные люди) в регионе появилась дееспособная профессиональная корпорация. Т.е. субъект хозяйственной деятельности, который бы по закону получил возможность (обязанность) не только выдавать лицензии, консолидировать доходы и собственными ресурсами отвечать за каждого своего представителя, но и был материально заинтересован развивать рынок легальных услуг, совершенствовать системы контроля качества и специалистов, заниматься профилактикой коррупции и мошенничества.

Мне кажется, что при такой организации дела местному органу муниципальной власти было бы удобнее взаимодействовать с профильной ассоциацией, чем с каждым специалистом в отдельности. А в случаях возникновения конфликтов по вине целителя предъявлять претензии непосредственно объединению. При подобной схеме делегирования полномочий достигается баланс внешних функций и внутренних мотиваций. Ведь проблема рационального управления - это, прежде всего, задача разумного распределения ответственности. Функции государственного контроля при этом существенно упрощаются, а его эффективность растет.

Думаю, было бы намного разумнее, если бы власть отказалась от неуместного популизма и откровенно сказала людям:

· В этом секторе медицинской деятельности государство может и проверить, и организовать, и гарантировать. Поэтому контроль услуг и возмещение ущерба осуществляют органы исполнительной власти.

· Здесь государственные органы выполняют только контрольные функции, а за организацию дела прямой ответственности не несут. Но специалисты данного лечебного учреждения и их услуги нами проверены, им можно доверять. А вот по качеству и цене договаривайтесь сами.

· В отношении этих специалистов будьте внимательны. Их работа не запрещена, но органы местного самоуправления пока не располагают техническими возможностями её объективной оценки. Поэтому ответственность за полезность и качество услуг лежит на той ассоциации специалистов, которая выдала данному лицу сертификат целителя, а также лицензию на право работы с больными по утвержденному перечню услуг.

· С особой осторожностью доверяйте своё здоровье тем, кто не имеет лицензии ассоциации и действует без поручительства. Проверяйте наличие регистрации и перечень разрешенных видов деятельности, а также утвержденный местным органом власти прейскурант цен на услуги. Помните, что в случае возникновения конфликтных ситуаций вся ответственность (кроме доказанных случаев мошенничества) лежит только на вас самих!

Корпоративная ответственность

Схема государственного управления через контроль общественных саморегулирующихся систем, в которых взаимодействие с властью организовано по принципу корпоративной ответственности, далеко не нова и даже не оригинальна. В статье «Точка опоры» (Медицинская газета, № 30 от 25.04.2007) я уже подробно останавливался на этом вопросе, а в материале «Из прошлого - в будущее» (Медицинская газета, № 18 от 15.03.2006) рассказал о том, какой большой эффект произвело использование данной модели управления на ход экономического эксперимента 80-х годов. В книге «Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ» (см. на сайте: http://www.allscience.ru) мною были также представлены основные организационные технологии и правовые особенности её внедрения.

Поэтому в настоящей публикации не буду вдаваться в суть технических вопросов, а постараюсь сосредоточить внимание читателя на том, что считаю наиболее важным в результатах того уже забытого, но поучительного для всех эксперимента. А вывод простой. Не смотря на то, что советские чиновники в своё время испугались экономической автономии врачей, а постсоветские - отсутствия в ней точек подключения пресловутого «административного ресурса», схема управления здравоохранением на принципах корпоративной ответственности по-прежнему остается крайне актуальной для России. В том числе и для продуктивного развития народной медицины.

Солидарные обязательства членов профессиональной корпорации способствуют их рациональному экономическому поведению, побуждают более заинтересованно разбираться в сложных ситуациях и быстрее находить эффективные решения. (В отличие от чиновников, которые не возмещают ущерб из собственного кармана). При этом у членов ассоциации исключается возможность появления несанкционированных сообществом источников дохода. Ведь в этом случае риск потери поручительства (лицензии) уже не оправдывает потенциальных выгод от неформальных экономических отношений с пациентами!

Необходимо отметить, что преобладание в здравоохранении РФ государственно-муниципальной собственности на средства производства и изначально высокий уровень обобществления финансовых ресурсов делают формирование государственных гарантий, стандартизацию медицинской помощи и финансирование лечебных учреждений через прямое взаимодействие муниципальных органов власти с региональными медицинскими ассоциациями куда более продуктивными, чем через негосударственные страховые организации. Снижению непроизводственных расходов в структуре медицинской помощи способствует и то, что при взаимодействии со службами внешнего контроля специалисты как правило больше мотивированы на обоснование затрат, а при внутреннем корпоративном контроле - на подтверждение своей профессиональной компетентности.

Сразу хочу предвосхитить вопросы тех, кто считает наличие большого количества общественных объединений в нашем здравоохранении свидетельством их реального присутствия в организационно-правовой модели управления. К сожалению, существующие юридические рамки позволяют этим структурам позиционировать себя лишь в качестве некой альтернативы профсоюзному движению, но не субъекта хозяйственных отношений. Да и сложившаяся схема их внутренней организации вряд ли позволит принять на себя подобную роль в будущем. Настройка экономики здравоохранения на принципы корпоративной ответственности требует совершенно иной законодательной базы, принципиально других регулирующих функций государства, иной схемы распределения финансовых потоков и гарантийных обязательств. И особой процедуры регистрации профессиональных объединений. Но, прежде всего, - воли тех, кто принимает принципиальные государственные решения.

Ясно, что задачей формирования дееспособного «внутрисистемного менеджера» в среде самих народных целителей, усилия государства по организации адекватной схемы управления не ограничиваются. Необходимо решить многие вопросы в отношении алгоритма взаимодействия с ассоциациями; в сфере рекламного бизнеса; в части ранжирования направлений целительства по принципу истинной их полезности для общества. Соответствующим образом распределить стимулирующие и ограничивающие (в т.ч. карательные) функции государства; разработать и утвердить критерии вхождения (вмешательства) формально немедицинских услуг в область здравоохранения; определиться с вопросами тарифной политики и формой отчетности ассоциаций по значимым технологическим и экономическим показателям; разобраться с системой подготовки кадров и признания корпоративных дипломов, лицензий и сертификатов; и мн.др.

Я уже не говорю про то, какую большую работу необходимо будет проделать для создания внутренней нормативной базы профессиональных корпораций в отношении их структуры, стандартизации, учета и контроля, самоокупаемости хозяйственной деятельности и т.п. Ведь только при очень внимательном подходе к формированию ассоциаций можно будет в полной мере задействовать весь антикоррупционный потенциал системы корпоративной ответственности. Это означает, что и в новой «государственно-общественной» модели управления муниципальным органам власти предстоит осуществлять большое количество функций как прямого действия, так и внешнего контроля. Делегирование профессиональным ассоциациям полномочий менеджера в собственно медицинской деятельности позволит представителям власти более продуктивно сосредоточиться на не менее важных контролирующих и арбитражных функциях.

Завершая тему, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что сильная и поддерживаемая властью народная медицина - большое благо для общества и хорошее дополнение для медицинской отрасли. Предстоит переосмыслить и переделать ещё очень многое для того, чтобы уникальный опыт поколений народных целителей в нашей стране больше не уходил в небытие вместе со стариками и бюрократическими препонами, а работал на здоровье людей и подпитывал медицинскую науку новыми знаниями и находками.

Н. Мелянченко, профессор