Анестезия местная в стоматологии

8

1. Местные анестетики

К местным анестетикам (МА) относят лекарственные средства, которые в определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на любую часть нервной системы и на любые виды нервных волокон. Констатируя с нервным стволом МА приводят к моторному и сенсорному параличу в иннервируемых областях. МА воздействуя на нервные клетки блокируют их функциональную активность только на определенное время, в дальнейшем же их функция вновь нормализуется.

2. Механизм действия МА

С помощью инъекции анестезирующий раствор максимально приближается к нервным стволам. МА из созданного депо диффундирует по всем направлениям. Преодоление МА различных анатомических барьеров связано с процессом ионизации МА в растворе и тканях. Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. Неионизированные формы гораздо легче проходят через нервную оболочку, тогда как ионизированные формы связываются с ее рецепторами. Эти взаимодействия определяются такими параметрами как рН раствора и рН в месте инъекции. Механизм действия МА выражается в блокаде нервного проведения путем вмешательства в процессе генерации нервного потенциала действия. Наступление эффекта обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны в результате чего деполяризация мембраны не возникает, и по ансону не проходит нервный импульс. Изменяя потенциал действия в мембранах нервных клеток, МА не проводят к выраженному изменению потенциала покоя.

Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации. Эффект обезболивания зависит не только от концентрации МА, достигшей нервной мембраны, но и величины участка, «смачиваемого» лекарственным раствором. Полная блокада развивается, если анестезирующий раствор смачивает три и более перехвата.

Действия местных анестезирующих средств на различные типы нервных волокон неодинакова. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.

3. Классификация МА

МА представляют собой синтетические ароматические или гетероциклические соединения, которые можно разделить на две группы: эфирные (сложные эфиры или эстеры) и амидные (замещенные амиды).

Эстеры имеют небольшую продолжительность действия, аллергичны, малотоксичные, имеют непрочные молекулярные связи.

Амиды имеют большую продолжительность действия, токсичность, низкую аллергичность и обладают более прочными молекулярными связами.

Существуют четыре поколения МА:

· Кокаин (в настоящее время в стоматологии не используется);

· Новокаин

· Лидокаин;

· МА последнего поколения (мепивакаин, артикаин).

Основные фармакологические параметры МА

4. Клиническая эффективность МА

Глубина обезболивания это ведущий показатель эффективности МА. Он выражается изменением величины порога болевой чувствительности тканей анестезируемого участка. Величина болевого порога или показатель электровозбудимости пульпы в 100 мкА говорит о большой глубине обезболивания. Достаточной для любых манипуляций в указанной области. Включая эндодонтию.

Время наступления анестезии при инфильтрационном обезболивании составляет 1-5 минут. Для проводниковой анестезии это время в большой степени зависит от техники инъекции, чем от МА.

Зона анестезии (продолжительность). В клинических условиях этот показатель выражается числом анестезированных зубов. Критерием может также служить безболезненное зондирование десны в зоне инъекции. Каждый зуб оценивается за единицу.

5. Приспособления для проведения инъекционной анестезии

· Картриджная система.

Впервые карпулы были созданы в 1917 г., во время первой мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком, который изобрел цилиндрические ампулы - прообраз современных карпул. Преимущества использования карпул заключается в стерильности раствора и точной дозировке анестетика и вазоконстриктора. В 1021 г. в его лаборатории был разработан первый металлический аспирационный карпульный шприц.

Строение карпулы: цилиндр (стеклянной или пластмассовый); резиновый (силиконовый) поршень; резиновая пробка с металлическим колпачком.

Внутренний объем карпулы чаще всего равен 2,0 ml, но за счет наличия пробки он сокращается до 1,7-1,8 ml. В Европе, Азии, Австралии встречается объем 2,0-2,2 ml.

· Безигольная инъекторная система.

В 1973 г. отечественными учеными была предложена безигольная инъекторная система для инфитрационной анестезии, работающая по принципу пневматического духового ружья. Отечественный безигольный иньентор имеет скорость проникновения лекарства в ткани 800 нм, что создает внутри инъетора атмосферное давление 300АТ, что является опасным. В 2001 г. фирма ROSCH (Германия) создала БИ размером с шариковую ручку, весом 75 грамм. Безигольный инъентор инъентора имеет некоторую потерю эффективности по сравнению с обычной игольной инъекцией. При проводниковых анестезиях роль безигольного инъентора может быть сведена только к обезболиванию места укола.

· Компьютерный шприц.

Одним из последних новаций в стоматологии является автоматизированный «компьютерный шприц» - система для введения анестетика с программным управлением. Он состоит из блока с индикатором управления, ножной педали, с помощью которой производится подача анестетика, сетевого шнура. Набора одноразовых систем, картриджа, капиллярного удлинителя и палочки с одноразовой иглой.

На колпачок этой «волшебной палочки». Который закрывает иглу. Наносится гель аппликационного антистетика. И во время осмотра палочкой этот гель наносится на место будущего вкола. Через 1-1,5 мин снимается колпачок с иглы и делается инъекция. Врач педалью подает антистетик в иглу и медленно проводит ее до главной точки. Затем управлять подачей раствора начинает компьютерная система, она же проводит аспирационную пробу. С эстетической точки зрения система не похожа на шприц, что снимает страх пациента.

6. Виды местной анестезии

Виды проводниковой анестезии

Инъекционное обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти

7. Особенности анестезии у детей

· Особенности использования вазоконстрикторов при анестезии у детей.

У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, так как в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы. В результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и ножи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние. Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 ml анестезирующего раствора, но и более 5 капель на все количество раствора, или его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка. Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой является чувство беспокойства, тахикардии, гипертензии, тремор, головная боль. Неблагоприятные реакции. Возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств. В стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторным введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой являются применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.

· Рекомендации к проведению местной инъекционной анестезии у детей.

- во время инъекции ребенка следует отвлекать;

- необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки;

- следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта;

- во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием;

- общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых;

- лучшее время для лечения детей - утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.

У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.

Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, так как кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию при удалении зубов используют для обезболивания моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.

Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, так как обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.

Расположение нижнечелюстного отверстия у детей меняется в зависимости от возраста:

· От 9 мес. до 1,5 лет - на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка;

· В 3,5-4 года - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов;

· В 6-9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов;

· К 12 годам, в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка, нижнечелюстное отверстие спускается к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм-4,5 мм.

Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов. Подбородочное отверстие у детей раннего возраста располагается в области временных клыков, а в 4-6 лет оно расположено вблизи верхушек корней вторых временных моляров. Большое небное отверстие у детей располагается на уровне дистальной поверхности коронки V/V, а в последующем оно как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности сначала первого постоянного, затем второго постоянного моляра.

У резцового отверстия, учитывая рефлексо-генность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в серединное положение. Продвижение шприца вглубь резцового канала больше, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа. Подглазничное отверстие располагается под верхушками корней первых временных моляров.

· Схема Гарнака для расчета дозы лекарственного препарата для ребенка в зависимости от площади поверхности тела.

Определяя соотношение поверхности тела к массе ребенка, получают Дозис-фактор, который равен:

- от 6 мес. до 1 года - 1,8;

- от 1 года до 6 лет - 1,6;

- от 6 лет до 10 лет - 1,4;

- от 10 лет до 12 лет - 1,2;

- от 12 лет до и старше - 1,0.

8. Осложнения местной анестезии

Литература

1. Бизяев А.Ф. «Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники», - М. 2002 год

2. Виноградова Т.Ф. «Стоматология детского возраста», Учебник-М., 1987, с-524

3. Егоров П.М. «Местное обезболивание в стоматологии». - М, 1985 год. С-160.

4. Колесов А.А. «Стоматология детского возраста» - М, 1991, с-504.

5. Методическое пособие под общей ред. проф. Л.Н. Тупиковой «Иннервация и анестезия в стоматологии».

6. Рабикович С.А. «От птичьего пера до компьютерного шприца // Клиническая стоматология», 2001 год. №2, с-50-54

7. Петрикас Д.Ш. «Местное обезболивание в стоматологии», - М. 1989 год.