Этиопатогенетические механизмы фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью

Этиопатогенетические механизмы фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью

Т.А. Лозовая

Сумский государственный университет

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушения ритма сердца. Ее наблюдают у 0,4% взрослого населения [1]. С возрастом распространенность ФП растет, ее выявляют у 2-4% лиц, старше 60 лет. Наличие ФП связывают с повышенным риском смерти: во Фремингемском исследовании отмечено, что риск смерти у больных с ФП в 1,8 раза выше, чем у лиц, имеющих синусовый ритм[2]. Согласно результатам многоцентрового исследования, включившего более 10 000 пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) (26%), ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (53%), дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороков сердца (8%), нарушения ритма регистрировались у 21% больных, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии[3,4].

Цель данной работы - раскрыть современные представления об этиологии, патогенезе, механизмах и лечении фибрилляции предсердий.

У 80% больных возникновение ФП бывает обусловлено заболеваниями сердца, в том числе приобретенными (преимущественно, митральными) и врожденными пороками сердца. Кроме того, развитие ФП может быть связано с артериальной гипертонией, ИБС, острым инфарктом миокарда, констриктивным перикардитом, гипертрофической и дилатационной формами кардиомиопатии (КМП), тромбоэмболией легочной артерии, тиреотоксикозом, острой и хронической сердечной недостаточностью. ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза и при опухолях сердца. В ряде случаев ФП может являться осложнением кардиохирургических вмешательств[5,6].

На современном этапе мерцательная аритмия (МА) рассматривается прежде всего как один из ведущих патогенетических факторов ишемического инсульта[7,8]. ФП является независимым предиктором первого инсульта, повышая его риск в 6-8 раз. Степень риска развития мозгового инсульта у больных с ФП определяется ее формой, длительностью заболевания, возрастом пациентов и наличием сопутствующих факторов, о чем свидетельствует анализ пяти контролируемых рандомизированных исследований. Так, Рочестерское эпидемиологическое исследование, основанное на наблюдении 1444 больных с инсультом в течение 20 лет, показало, что вероятность развития инсульта у лиц с нормальным уровнем артериального давления при постоянной форме ФП в 7 раз выше, чем при пароксизмальном ее варианте, однако при наличии артериальной гипертензии риск развития инсульта был одинаков как при пароксизмальной, так и при постоянной формах[9,10]. Основной причиной развития тромбоэмболических осложнений при МА является образование внутрисердечного тромбоза: ФП приводит к стазу крови в левом предсердии и снижению скорости изгнания крови из ушка левого предсердия [11,12]. Из 16% всех ишемических инсультов, обусловленных ФП, 10% возникает вследствие тромбоэмболии из ушка левого предсердия. Ишемический инсульт, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально [13,14,15].

Нарушения сердечного ритма регистрируются и у 10-20% пациентов без признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Их принято называть идиопатическими нарушениями ритма сердца (НРС). Однако в настоящее время существует ряд исследований, доказывающих, что идиопатические НРС могут быть проявленим какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы.

В 20% случаев ФП возникает без предшествующей патологии сердца, например, при интоксикации, беременности, климактерических расстройствах, электротравме и ряде других патологических состояний. Четкое выявление этиологии является принципиально важным, поскольку успешное устранение причины может привести к полному исчезновению аритмии [16].

Стало известно, что мутации в хромосоме 6q14-16, а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев ФП. Таким образом, из результатов вышеприведенных исследований можно утверждать, что ФП может иметь генетическую предрасположенность [17,18].

Абсолютное большинство современных экспериментаторов-электрофизиологов и клиницистов являются сторонниками гипотезы происхождения ФП, которую называют гипотезой множественных волн microre-entry в мышце предсердий. Экспериментальные данные последних лет, полученные М.А. Allessie и соавт. [2], указали, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация с множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Это становится возможным при сочетании замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости и укорочением рефрактерного периода, что создает условия для возникновения кругового движения импульса. К другим механизмам, вызывающим ФП, по мнению автора, можно отнести: 1) единственный блуждающий круг re-entry; 2) одиночный очаг частой активности (автоматический, триггерный либо в форме фокусного microre-entry) с фибрилляторным проведением, что зависит от различной рефрактерности в различных участках предсердий; 3) два независимых очага активности с развитием фибрилляции (парасистолическая фибрилляция); 4) комбинацию одиночного очага возбуждения с единственным кругом re-entry. Для поддержания кругового движения необходимо, чтобы все клетки, образующие re-entry, восстанавливали свою возбудимость до того, как они подвергнутся повторной активации. Это возможно лишь в том случае, если круг re-entry будет длиннее, чем продолжительность длины волны движущегося импульса [19].

Среди предрасполагающих к ФП условий уместно выделить анатомические (структурные) факторы риска и электрофизиологические факторы риска.

В связи с появлением нового технологического подхода - метода электрокардиографии высокого разрешения - стало возможно выявить удлинение времени внутри- и межпредсердного проведения, которое является наиболее значимым фактором для прогноза развития повторных приступов ФП. Так, в большинстве проведенных исследований отмечено, что у больных с пароксизмами ФП выявляют низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами морфофункционального субстрата таких наджелудочковых аритмий, как ФП [19,20,21].

К анатомическим (структурным) факторам риска ФП относят увеличение объема предсердий, особенно левого предсердия, расширение ушка левого предсердия и нарушение его функции, внутрипредсердные тромбы и опухоли. Однако к пароксизмальным формам ФП представление об обязательном увеличении предсердий как условии, предрасполагающем к приступам аритмии, не приложимо. Результаты проведенных исследований не обнаружили четкой корреляционной связи между числом перенесенных пароксизмов ФП, длительностью «аритмического анамнеза», повышенной ригидностью стенок левого желудочка, кальцинозом митрального кольца и объемами предсердий. Среди причин расширения левого предсердия, которое рассматривается как аритмогенное, ведущее значение имеют: продолжительные (более одних суток) пароксизмы ФП, ослабление диастолической функции левого желудочка и особенно первичное миодистрофического характера ослабление предсердной мышцы [19,22].

Нейровегетативные воздействия на сердце, реализующие «готовность» предсердий к фибрилляции, имеют свои особенности, клинику и пути коррекции.

Из клинических наблюдений известно, что возникновение ФП во многих случаях тесно связано с повышением тонуса блуждающего нерва. Экспериментальные исследования на собаках показали, что к спонтанному возникновению ФП приводит стимуляция блуждающих нервов или введение ацетилхолина в артерию синусового узла [23].

Так называемый вагусный тип ФП наблюдается чаще у мужчин, пароксизмы обычно начинаются во время сна, вагусная стимуляция (покой, переедание, туго завязанные воротнички, вздутие живота и т.д.) облегчают появление пароксизмов [20,24,25]. Пароксизмы вагусного типа часто трактуются как идиопатическая ФП, т.е. не связанная с какими-либо заболеваниями сердца. Для предотвращения таких пароксизмов с успехом используются препараты атропинового ряда (беллоид, беллатаминал), лучшие результаты можно получить, применяя антиаритмики IC или III класса [26,27,28,29].

Адренергическая форма пароксизмов связана с усилением симпатической нервной активности в миокарде левого предсердия. ФП провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением (стрессом) [30,31,32]. Пароксизмы нередко сопровождаются учащенным мочеиспусканием и полиурией. Адренергическая форма ФП более характерна для женщин. Препаратами,предотвращающими развитие пароксизмов, являются в-адреноблокаторы либо блокаторы Na-каналов, обладающие к тому же и в-адреноблокирующими свойствами [33,34,35].

Психовегетативная природа пароксизмов ФП подтверждается положительным эффектом клоназепама у больных в комплексной терапии. Высокая активность препарата связана с его анксиолитическим, снотворным действием и повышением устойчивости к стрессу [36,37].

По результатам Фремингемского исследования, включавшего 1769 мужчин и 1913 женщин, факторами, провоцирующими развитие пароксизмов ФП у мужчин (не у женщин), явились такие эмоции, как гнев и враждебность [38].

В ряде случае преобладание того или иного отдела вегетативной нервной системы в развитии пароксизмов установить трудно. Ацетилхолин, как и адреналин, укорачивает рефрактерность левого предсердия, облегчая возникновение re-entry, а в ряде случаев усиливает эффекты симпатической иннервации в миокарде предсердий и синусовом узле. Такие формы пароксизмов условно выделены в группу ФП вагусно-симпатической природы. В исследованиях отмечена положительная ассоциация терапии амиодароном с уменьшением размера левого предсердия и улучшением сократительной функции левого желудочка [25,29,30].

Особенно частой причиной развития пароксизмов ФП в настоящее время является алкоголь. Помимо повреждающего действия спирта и ацетальдегида на предсердную мышцу, изменения которой опережают по времени дистрофические процессы в желудочках, большое значение имеют возбуждение симпатической нервной системы, а также гипокалиемия и гипомагнезиемия. Итак, целый комплекс анатомических, в том числе и расширение полости левого предсердия, и электрофизиологических факторов, среди которых следует выделить внутри- и межпредсердные блокады, укорочение рефрактерного периода и снижение скорости электрических импульсов в предсердиях, способствуют рецидивированию ФП у пациентов с алкогольным поражением сердца [39].

При анализе причин пароксизмов ФП у больного всегда необходимо учитывать возможность поражения щитовидной железы. У больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы изменения функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости с укорочением эффективного рефрактерного периода предсердий создают электрофизиологический субстрат для возникновения ФП. Для тиреотоксикоза характерно прямое повреждающее действие на миокард предсердий тиреоидных гормонов в сочетании с гиперсимпатикотонией [19,40].

Нельзя обойти вниманием застойные, гемодинамические формы ФП, возникающие как результат застойной сердечной недостаточности. ФП возникает вследствие избыточного напряжения стенок левого предсердия, связанного с повышением внутрипредсердного давления. Этот фактор, в свою очередь, может быть следствием возрастания конечного диастолического давления в полости левого желудочка либо гипертрофии его стенок, либо, наконец, сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Такой механизм развития ФП реализует себя при гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях, перикардитах, митральном стенозе, пролапсе митрального клапана и ИБС.

Важной особенностью ФП, возникающей в результате гемодинамических факторов, является большая склонность к трансформации в постоянную и хроническую формы [19].

У больных с ИБС пароксизмы ФП часто автоматически интерпретируют как следствие кардиосклероза или ишемии миокарда левого желудочка. В настоящее время в работах ряда отечественных и зарубежных авторов выявлена взаимосвязь эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ) и нарушений сердечного ритма, среди которых наиболее частой формой является ФП. По определению Р. Cohn (1987), БИМ - это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом. Можно предположить, что возникновение аритмий у больных с БИМ представляет собой проявление нестабильности ишемизированного миокарда, возрастающей при наиболее выраженной степени ишемии. У больных с острым инфарктом миокарда непосредственными предикторами формирования ФП, по данным отечественных и зарубежных исследователей, являются степень выраженности острой сердечной недостаточности, оцененной по классификации Killip, и показатели структурно-функционального состояния миокарда, такие, как размер левого предсердия и фракция выброса левого желудочка [41,42].

Исследования последних лет выявили существенный вклад иммунологических механизмов в патогенезе сердечной недостаточности (СН). Гуморальные межклеточные взаимодействия иммунной системы осуществляются медиаторами межклеточного взаимодействия - цитокинами. Цитокины делят на несколько групп: интерлейкины (ИЛ), интерфероны, факторы некроза опухолей (ФНО), колониестимулирующие и гемопоэтические цитокины. В ряде работ отмечено повышение содержания в крови больных c СН провоспалительных цитокинов, главным образом ИЛ-6 и ФНО-, ответственного за индукцию апоптоза кардиомиоцитов, развитие кахексии, дисфункцию эндотелия и ремоделирование сердца [43].

Последнее годы все большее значение приобретает воспалительная теория атерогенеза. И, действительно, признаки локального неспецифического воспалительного процесса при атеросклерозе прослеживаются с самых ранних стадий развития поражения стенки сосуда до момента дестабилизации и повреждения атеросклеротической бляшки[44,45]. В развитии атеросклероза большое значение имеют провоспалительные цитокины (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-8), инициирующие и активизирующие большую часть местных и общих проявлений воспалительных реакций, влияющие на синтез белков острой фазы воспаления (СРБ, сывороточный гаптоглобин, фибриноген, липопротеин) и стимулирующие клеточный апоптоз. При атерогенезе определенную роль играют также ИЛ-4 и ИЛ-10, подавляющие функцию макрофагов и секрецию ими ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-6 и оказывающие противовоспалительное действие[46,47]. Об общности атеросклероза и воспаления свидетельствуют единые гуморальные и клеточные реакции, вовлеченные в эти процессы. Оба процесса формируют одни и те же клетки рыхлой соединительной ткани: эндотелий, фибробласты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, тромбоциты. Однако существуют и принципиальные отличия между синдромами атеросклероза и воспаления. Прежде всего, это свойственные атеросклерозу специфические нарушения липидного обмена, модификация ЛПНП нейтрофилами, фагоцитоз макрофагами, образование пенистых клеток с последующим их некрозом и необратимым отложением липидов в стенку сосуда. Они являются специфическими для атеросклероза процессами.

Многочисленные экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования, проведенные в течение последних 50 лет, не вызывают сомнений о влиянии нарушений липидного спектра крови на развитие атеросклероза, заболеваемость и смертность от ИБС [48,49].

В последние годы уделяется большое внимание изучению иммунопатологических механизмов, лежащих в основе аритмических событий. В исследованиях, посвященных возможной роли воспаления в развитии желудочковых аритмий, выявлена и прослежена взаимосвязь С-реактивного белка и ИЛ-6 с развитием и прогрессированием аритмического процесса у больных с первичными заболеваниями миокарда и идиопатическими нарушениями ритма. Произведены исследования, посвященные выявлению аутоантител к в -адренорецепторам миокарда как маркеров аутоиммунного воспаления у больных с мерцательной аритмией при миокардите, дилатационной КМП, т.е. доказан вклад факторов иммунного воспаления в процесс аритмогенеза при данных нозологиях [50,51].

В меньшей степени изучена роль иммунопатологических факторов при аритмических событиях, сопровождающих ИБС. Таким образом, учитывая высокую распространенность ФП при этом заболевании и влияние ее на продолжительность и качество жизни пациентов, проблема взаимосвязи пароксизмальной и постоянной форм ФП с факторами иммунного воспаления требует пристального внимания и углубленного изучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Al-Khatib SM, Shaw L, Shan M, O`Connor C. Atrial fibrillation in congestive heart failure: Is rhythm control therapy superior to rate control therapy? Program and abstracts of the American Heart Association 2003 Annual Meeting; November 9-12,2003;Orlando, Florida. Abstract.

Aviles R.J., Martin D.O., Apperson-Hansen C. et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation // Circulation, 2003;108:3006-3010.

Darbar D., Herron K.J., Ballew J.D. at al. Familial atrial fibrillation is a genetically heterogeneous disorder. J. Am. Coll. Cardiol., 2003;41:2185-2192.

Dorian P., Mangat I. Restoring sinus rhythm in atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol., 2003;42:30-32.

Eaker E.D., Sullivan L.M., Kelly-Hayes M., D`Agostino R.B., Benjamin E.J. Anger and hostility predict the development of atrial fibrillation in men in the Framingham Offspring Study // Circulation, 2004;109:1267-1271.

Ellinor P.T., Shin J.T., Moore R.K., Yoerger D.M. Locus for atrial fibrillation maps to chromosome 6q 14-16 // Circulation, 2003;107:2880-2883.

Gowda R.M., Punukollu G., Khan I.A., Wilbur S.L., Vasavada B.C., Sacchi T.J. Ibutilide in atrial fibrillation and atrial flutter: safety, efficacy and impact of race // PACE, 2003;26:1032 / Abstract 415 /.

Hagens V.E., Ranchor A.V., Van Sonderen E. et al. Effect jf rate or rhythm control on quality of life persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) study // J. Am. Coll. Cardiol., 2004;43:241-247.

Hart R.G., Pearce L.A., Koudstraal P.J. Transient ischemic attacks in patients with atrial fibrillation. Implications for secondary prevention: The European Atrial Fibrillation Trial and Stroke prevention in Atrial Fibrillation III trial // Stroke, 2004;35:948-951.

Hoekstra E.H., Hagens V.E., Bosker H.A. at al. Importance of side effects of antiarrhythmic drugs to failure of rhythm control in the RACE study. European Society of Cardiology Congress 2003, August 30-September 3, 2003. Abstra. - P.2751.

Khand A.U., Rankin A.C., Martin W., Taylor J., Gemmel I., Cleland J.G.F. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? // J. Am. Coll. Cardiol., 2003;42:1944-1951.

Olshansky D., Heller E.N., Green M. et al. Do echocardiographic parameters predict atrial fibrillation recurrence or stroke in the AFFIRM Study? // PACE, 2003;26(Suppl. II):1030/Abstract 405/.

Pritchett E.L.C., Page R.L., Carlson M., Undesser K., Fava G. for the Rhythmol Atrial Fibrillation Trial (RAFT) Investigators. Efficacy and safety of sustained-release propafenone for patients with atrial fibrillation // Am. J. Cardiol., 2003;92:941-946.

Shotan A., Ostrzeega E., Mehra A., Johnson J.V. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness and syncope // Am. J. Cardiol., 1997;19:1061-1064.

Wang T.J., Massaro J.M., Levy D., Waldo A.L. New Framingham Risk Score Helps Stratify Patients With New-Onset AF at Risk OF Stroke or Death JAMA, 2003;290:1049-1056.

Wattigney W.A., Mensah G.A., Croft J.B. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States,1985 through 1999 // Circulation, 2003;108:711-716.

Wyse D.G. Rhythm management in atrial fibrillation: less is more // J. Am. Coll. Cardiol., 2003;41:1703-1706.

Амосова Е.Н., Шпак Я.В., Недождий А.В., Продусевич Л.В. Изменение содержания цитокинов в сыворотке у больных с диастолической сердечной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №4.

Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? // . Consilium medicum. - 2000 - Том1/№4. - С.34-41.

Бойцов С.А., Подлесов А.М. Нарушения ритма при хронической сердечной недостаточности//Consillium medicum. - 2001. - №5. - С. 1-8.

Голицын С.П. Электрофизиологические эффекты и механизмы антиаритмического действия нибентана у больных с пароксизмальными тахиаритмиями // Кардиология. - 2003. - №4. - С.64-73.

Жарінов О.Й. Стратегія лікування персистуючої фібриляції передсердь (за матеріалами 24-конгресу Європейського кардіологічного товариства, Берлін, 2002) // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №1. - С. 144-146.

Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Выявление и морфофункциональные предикторы тромбоза в ушке левого предсердия у больных с мерцательной аритмией // Кардиология. - 2004. - №6. - С. 65-73.

Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Бодрецкая Л.А. Роль электрокардиографии высокого разрешения в прогнозировании риска мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №4. - С. 17-21.

Коркушко О.В., Сычев О.С., Заяц М.А., Лишневская В.Ю., Малидзе Д.Т. Показатели электрокардиограммы высокого разрешения и состояние гемодинамики у больных с фибрилляцией предсердий//Український кардіологічний журнал. - 2003. - №2. - С.39 - 42.

Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Аттауллаханова Д.М., Быков Е.С., Титаева Е.В., Атьков О.Ю. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть I. Влияние 12-месячной терапии аценокумаролом на содержание Д-димера, частоту тромбоза и показатели гемодинамики ушка левого предсердия // Кардиология. - 2004. - №6. - С. 19-25.

Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Аттауллаханова Д.М., Быков Е.С., Титаева Е.В., Атьков О.Ю. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть II. Эффективность и безопасность 3-летней терапии // Кардиология. - 2004. - №7. - С. 10-16.

Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 640 с.

Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999.

Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез // Український кардіологічний журнал. - 2004. - №1. - С. 22-34.

Маколкин В.И., Осадчий К.К. Роль миокардиальной цитопротекции в оптимизации лечения ишемической болезни сердца // Consilium medicum. - 2004. - Том 6. - №5. - С.1-8.

Миллер О.Н. Фибрилляция предсердий алкогольно-токсического генеза// Кардиология. - 2002. - №12. - С.63-66.

Мищенко Т.С., Деревацкая В.Г. Фибрилляция предсердий у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №4. - С. 120-123.

Назаренко Д.И., Замиро Т.Н., Бычкова О.П., Кольченко О.Л., Лазебник Л.Б. Оценка риска тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии // Кардиология. - 2004. - №6. - С. 31-35.

Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли // Consilium medicum. - 2000. - Том1. - №4. - С.1-8.

Недоступ А.В., Благова О.В., Богданова Э.А., Платонова А.А. Медикаментозная урежающая терапия при мерцательной аритмии: новый подход к старой проблеме // Терапевтический архив. - 2002. - №8. - С. 35-42.

Недоступ А.В., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Применение клоназепама для лечения больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии с учетом их психовегетативного статуса // Терапевтический архив. - 2003. - №8.

Новикова Д.С., Бебкосынова М.С., Лоладзе Н.В., Антидзе Т.Я., Домогатский С.П., Голицын С.П., Насонов Е.Л., Денисова И.А., Тоневицкий С.П. Аутоантитела к в-адренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца: частота выявления и их возможная роль в развитии аритмий // Кардиология. - 2004. - №7. - С. 17-22.

Новикова Д.С., Бебкосынова М.С., Лоладзе Н.В., Антидзе Т.Я., Домогатский С.П., Голицын С.П., Насонов Е.Л. С-реактивный белок и интерлейкин-6 у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: возможная роль воспаления в развитии желудочковых аритмий // Кардиология. - 2004. - №5.

Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Китаев В.Г., Батыралиев Т.А., Першуков И.В. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Часть II. Профилактика с помощью варфарина // Кардиология. - 2004. - №5. - 88-99.

Рахматулова Ф.Х., Бондаренко Л.А., Бибарсова А.М., Капелович В.Ю. и др. Особенности гемодинамики, электрофизиологических показателей сердца и дифференцированная терапия у больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы // Кардиология. - 2003. - №5. - С. 48-51.

Санькова Т.А., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. Сравнительный анализ симптоматологии пароксизма мерцательной аритмии и панических атак // Кардиология. - 2004. - №6. - С. 26-30.

Сороківський М.С., Жаріков О.І., Черняка-Ройко У.П., Перепелиця М.В., Файник А.Ф., Черкаський В.Ю., Павлик С.С. Поширеність і предиктори формування надшлункових аритмій у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал. - 2004. - №2. - С. 58-62.

Сторожаков Г.И., Утешев Д.Б. Роль апоптоза в развитии атеросклероза, ишемии миокарда и сердечной недостаточности // Consilium medicum. - 2000. - Том1. - №4. - С.22-29.

Сырцова М.В., Синицына М.Г., Матвеев В.В., Фомина И.Г. Безболевая ишемия миокарда как фактор непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии // Клиническая медицина. - 2002. - №12. - С. 67-69.

Сычев О.С., Романова Е.К., Фролов А.И. и др. Применение амиодарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью (результаты многоцентрового исследования) // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №1. - С. 47-53.

Федоров В.В., Шарифов О.Ф., Пятакова О.П., Белошапко Г.Г., Юшманова А.В., Розенштраух Л.В. Влияние блокады рианодиновых рецепторов на спонтанное возникновение фибрилляции предсердий у собак // Кардиология. - 2002. - №2. - С. 59-71.

Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Некоторые вопросы классификации, диагностики и лечения мерцательной аритмии (по рекомендациям Европейского общества кардиологов) // Consilium medicum. - 2001. - №5..

Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Нарушения ритма сердца при кардиоэмболическом инсульте // Клиническая медицина. - 2002. - №3.

Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Постоянная форма мерцательной аритмии и предикторы внезапной кардиальной смерти у больных с ишемическим инсультом // Терапевтический архив. - 2002. - №9.

Шабалин А.В, Шапошникова Ю.С., Гусева И.А. Влияние амиодарона на вегетативный статус и его эффективность в лечении разных вариантов пароксизмальной фибрилляции предсердий// Кардиология. - 2002. - №8.