Эффективность пищеварения белков при энтеральном зондовом питании

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Несмотря на то, что потребность в специальных методах питания в хирургической клинике достаточно высока, энтеральное зондовое питание (ЭЗП) в Украине остается малоизученным и потому маловостребованным методом.

Восполнению этого пробела и посвящено данное исследование, цель которого - установить эффективность пищеварения белков в составе новой пищевой смеси, основанной на натуральных продуктах [1,2].

Исследования были выполнены на 43 беспородных взрослых собаках обоего пола с массой тела от 12 до 25 кг в марте-июле с 8⁰⁰ до 15⁰⁰ часов [3,8] и включало следующие этапы: оперативное моделирование механической желтухи, через 3 недели восстановительная операция (холецистектомия, холедоходуоденостомия).

Исследование пищеварения проводили исходно, в конце I, II, III недели желтухи и на I, III, VII сутки после восстановительной операции.

Все операции выполняли под калипсоловым наркозом (8-10 мг/кг внутримышечно) через 40-60 мин после премедикации дроперидолом (1 мг/кг), реланиумом (5 мг/кг), атропином (1 мг), вводимых внутримышечно [3].

Операция у контрольных животных - верхнесрединная лапаротомия, катетеризация воротной вены (катетером длиной 25-35 см и наружным диаметром 3 мм, через одну из ветвей селезеночной вены), интубация (через гастростому по Кадеру) желудка или начального отдела тощей кишки.

Операция моделирования желтухи - верхнесрединная лапаротомия, лигирование холедоха в супрадуоденальной части, катетеризация воротной вены, интубация начального отдела тощей кишки. Операция восстановления пассажа желчи - верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия, холедоходуоденостомия по Юрашу.

Все животные были разделены на 3 группы: гастральное пищеварение при физиологическом состоянии метаболизма (ГП) - пищевую смесь из натуральных продуктов (НП) вводили через зонд в желудок.

Энтеральное пищеварение при физиологическом состоянии метаболизма (ЭПф) - пищевую смесь из натуральных продуктов или адаптированный "Оволакт" (АО) [4] вводили через зонд в начальный отдел тощей; энтеральное пищеварение в период механической желтухи (ЭПж1, ЭПж2, ЭПж3) и в раннем послеоперационном периоде (ЭПо1, ЭПо3, Эпо7) данная группа включала 2 подгруппы, в которых изучали ЭПНП (n=16) и ЭПАО (n=15) с последующим суммированием и усреднением.

Вначале определяли комплекс параметров натощак - базальные значения, а потом каждый час в течение 3ч после введения пищи [6,7] - стимулированные значения.

Концентрация пищевой смеси НП 26-28%, растительные жиры (Ж) составляют 41% общего их количества, углеводы (У) 100% полимеры, соотношение Ж:У = 1:5,1 по массе и 1:2,3 по энергетической ценности.

Концентрация АО 28%, растительные Ж составляют 100%, У включают 17% полимеров, 68% олигомеров и 15% мономеров, соотношение Ж:У = 1:5,2 по массе и 1:2,3 по энергетической ценности.

Объем введения пищевых смесей - 21-23 мл/кг, а скорость - 10-15 мл/мин, что не вызывало изменений поведения животных.

Свободный аминный азот (Аз) определяли методом Узбекова Г.А. в модификации Чулковой З.С. [5] - нормальное значение в данном исследовании 1,27 0,04 ммольл.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Поступление белков (Б) при Эпф начинается, как и при ГП, в течение I часа после введения пищи (табл. 1-3), но при меньшей в 1,7 раза скорости (тангенсы углов наклона соответствующих сегментов графика 1,0 и 0,6).

В течение II часа ГП скорость снижается в 1,5 раза и Аз достигает максимума (149%), относительно исходной величины, а при Эпф поступление Б продолжается на фоне снижения концентрации Аз.

В течение IIIч ГП концентрация Аз снижается (тангенс 1,4), но к концу его остается выше исходной (109%) Б поступают в течение всех трех первых часов и далее, в течение IV часа, выходящего за границы наблюдения. При Эпф в течение III ч Аз также, но значительно медленнее (тангенс 0,3) снижается до уровня, ниже исходного (91%).

Показатель площади составил при ГП - 100%, а при ЭПф - 19% - в 5 раз меньше, чем при ГП.

Изменяется и структура распределения поступления Б во времени - при ГП в течение I часа поступило 18%, II - 47% и III - 35% общего количества белка, а при ЭПф поступило по 50% в I и II часы пищеварения.

Динамики поступления Б при ЭПф НП и АО достаточно близки (табл. 1-3; относительно ЭПф r = +0,98; р<0,05). Начальное поступление Б при ЭПфНП характеризуется меньшей скоростью (67% от таковой при ЭПфАО) и меньшим количеством (71%).

За счет отличий в скорости и продолжительности поступления суммарное поступление Б было в 1,7 раза больше при ЭПфАО.

В острый период (I неделя) желтухи (ХЭ) поступление Б начиналось только в конце III часа наблюдения (табл. 1-3) и составило 2% такового при ГП или 1/10 такового при ЭПф.

В случае НП продолжительность отрицательной реакции на Б была 1ч (табл. 1-3), а в случае АО - 3ч. При ЭПж1НП поступление Б в 1,5 раза больше такового при ЭПфНП.

В конце II недели желтухи поступление Б при ЭПж2 зафиксировано не было (табл. 1-3). Но при ЭПж2НП поступление Б составило 3% такового при ГП, а поступление денатурированного Б при ЭПж2АО полностью отсутствовало.

При ЭПж3 (табл. 1-3) наблюдали восстановление динамики поступления Б, специфичной для ЭПф (r = +0,89).

При ЭПж3НП динамика поступления Б аналогична таковой при ЭПфНП, но по мощности, продолжительности и суммарной работе больше, а при ЭПж3АО поступления Б не зафиксировано (табл. 1-3). Так как концентрация Б в НП несколько меньше, чем в АО (соответственно 3,4% и 4,0%), то можно исключить влияние этого фактора.

В I сутки после восстановительной операции (ОТ) при Эпо1 поступление Б было в 1,4 раза больше, чем при ЭПф (табл. 1-3), но не за счет мощности, которая была даже ниже, а за счет пролонгации поступления, что может быть объяснено замедлением пассажа пищи в этот срок.

Мощность первичного поступления Б при ЭПо1НП была в 2,5 раза больше, чем при ЭПо1АО, а общее поступление Б при ЭПо1НП было на 30% больше такового при ЭПо1АО.

На III сутки после операции поступление Б при ЭПо3 существенно угнетено - по мощности первичной реакции в 4 раза (табл. 1-3), по суммарному поступлению в 3,9 раза меньше такового при ЭПо1, но реакция на нативный Б выше, чем на денатурированный.

Доминанта истощения (ГИ) и значительное ослабление последствий ХЭ и ОТ изменяют динамику поступления Б при ЭПо7 (табл. 1-3) - за счет пролонгации поступления во второй фазе формируется гастральноподобная динамика, но мощность первичного поступления Б в 5 раз меньше, чем при ГП, а суммарное поступление Б составило 21% при сохранении преимущества натуральных Б во всех фазах пищеварения.

Таким образом, в течение первых 3ч поступления Б можно выделить 3 фазы: начальное или первичное поступление - Iч наблюдения (18% общего поступления Б); вторичное поступление - IIч (47%); остаточное (ГП) или повторное (ЭП) поступление - IIIч (35%).

Первичное и вторичное поступления Б происходят на фоне роста концентрации Аз и составляют основное поступление - 65%, или 2/3 общего поступления, а остаточное поступление происходит на фоне снижения концентрации Аз (дополнительное поступление).

Установлены следующие особенности энтерального пищеварения Б в физиологических условиях (в сравнении с гастральным):

- сохраняется непосредственное (после введения пищи) начало поступления;

- начальное поступление меньше по скорости (70%) и количеству (51%), но квота его в общем поступлении больше, чем при ГП (50% против 18%);

- фаза вторичного поступления отсутствует, а вслед за начальной следует сразу фаза остаточного или повторного поступления;

- основное поступление сокращено вдвое по времени и составляет всего 14%;

- повторное поступление по продолжительности равно остаточному, меньше по скорости (43%) и количеству (26%), но больше его квота в общем поступлении (50% против 35%);

- максимум поступления Б формируется на 1ч раньше, а продолжительность поступления на 1ч меньше;

- снижение эффективности пищеварения Б (максимум 48% уровня при ГП), сочетающееся с увеличением интенсивности и продолжительности функционирования тонкой кишки;

- при всех условиях исследования мощность начального поступления Б при ЭП была ниже таковой при ГП (максимум 70% уровня при ГП), возрастала по мере роста значимости истощения и при частично гидролизованном Б она была выше, чем при натуральном.

Выявленные закономерности могут быть объяснены формированием при ЭП относительной недостаточности гидролиза, преимущественно за счет полостной фазы, и синдромом короткой петли по отношению к всасыванию Б, но при наличии возможности компенсаторного увеличения интенсивности всасывания.

Искажена почасовая структура поступления, степень которой зависит как от степени денатурации Б, так и от полисубстратных влияний (всего состава пищи).

Поступления Б «энтерального типа» (в отличие от гастрального или физиологического типа) можно охарактеризовать тремя признаками - тормозной (более низкая мощность поступления), абортированный (отсутствует фаза основного поступления), сокращенный (смещение фаз влево по оси времени).

На основании 3 критериев - скорости начального поступления, общего поступления Б и его структуры во времени - можно выделить следующие типы поступления Б (табл. 4).

Мощность и работа начального поступления меньше за счет отсутствия синхронной (как при ГП) "добавки" ферментов из поджелудочной железы. Это означает, что зона сорбции протеаз имеет вполне конкретные границы вдоль тонкой кишки, а также, что отсутствует (или крайне мала) стадия полостного гидролиза Б. В то же время стадия мембранного гидролиза-всасывания, вследствие неадекватно большого объема пищи, не может полностью компенсировать нарушения полостной фазы пищеварения.

Полученные данные позволяют оценить протяженность зоны сорбции протеаз. Если скорость движения химуса в среднем 2,5-3,5 мл/мин (от 2 до 10 мл/мин), а диаметр тощей кишки на фоне пищеварения был 2,5-3 см, то линейная скорость движения химуса составит 0,4-0,7 см/мин, а протяженность зоны сорбции протеаз - 50-80 см плюс 30 см двенадцатиперстной кишки и 20 см потерь за счет зонда, всего - 100 см.

В целом при всех условиях патологии натуральный Б имел преимущества перед денатурированным, частично гидролизованным.

22

«Вісник СумДУ», №9(55), 2003

Таблица 1 - Динамика аминного азота в крови воротной вены в первые 3ч пищеварения (M m; n = 31)

Таблица 2 - Динамика аминного азота в крови воротной вены в первые 3ч пищеварения натуральных продуктов (M m; n = 16)

Таблица 3 - Динамика аминного азота в крови воротной вены в первые 3ч пищеварения "Оволакта" (M m; n = 15)

Таблица 4 - Типы поступления белка при гастральном и энтеральном пищеварении

Эндотоксикоз и операционная травма угнетают, а истощение стимулирует поступление Б. В отношении ГИ эта зависимость достаточно однозначна, а влияние ХЭ и ОТ зависит от времени, прошедшем с начала формирования ХЭ или ОТ, что может сопровождаться изменением качественной направленности влияния.

Если скорость введения пищи рассматривать как фактор коррекции поступления Б, то при среднем поступлении за весь период патологии (независимо от вида пищевой смеси ) 10-16% от уровня при ГП, необходимо снизить скорость введения 10-15 мл/мин до 1,0-2,5 мл/мин (60-150 мл/ч).

При концентрации Б в пищевой смеси 4% суточное его количество (1г/кг при МТ=80кг) можно ввести в объеме 2000мл в течение 19ч, что вполне достаточно, тем более, что при увеличении содержания Б до 5% это время уменьшается до 15ч (и уменьшается объем введения до 1600мл).

ВЫВОДЫ

Изолированное ЭЗП является высокоэффективным способом введения белка в организм при хирургическом лечении патологии органов пищеварения.

Раннее ЭЗП может быть методом выбора для коррекции белкового метаболизма в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вандер К.А., Бондаренко В.А. Принципы применения раннего энтерального зондового питания в хирургической гастроэнтерологии // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №4. - С.86-89.

Вандер К.А., Бондаренко В.А. Дифференцированные показания к применению раннего энтерального питания в хирургической гастроэнтерологии // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - №1. - С.109-112.

Гиммельфарб Г.Н. Анастезия у экспериментальных животных. - Ташкент: Фан, 1984. -144с.

Использование питательных смесей "Оволакт" и "Композит" для энтерального лечебного питания: Метод. рекомендации. - М., 1988. - 21с.

Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия. - Минск: Беларусь, 1976. - 311с.

Современные методы исследования в гастроэнтерологии / Под ред. В.Х.Василенко. - Москва: Медицина, 1981. - 400с.

Уголев А.М., Иезуитова Н.Н., Масевич Ц.Г. Исследование пищеварительного аппарата у человека. - Ленинград: Наука, 1969. - 216с.

Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - Москва: Медицина, 1989. - 270с.