Тактика лікування потерпілих з поліфрактурами кісток кінцівок, що супроводжуються травматичним шоком

Сумський державний університет

Тактика лікування потерпілих з поліфрактурами кісток кінцівок, що супроводжуються травматичним шоком

В.Д. Шищук

Тяжкість травматичної хвороби у хворих з поліфрактурами кісток кінцівок у гострий період обумовлена насамперед розвитком травматичного шоку. Якщо при ізольованих травмах опорно-рухової системи травматичний шок відзначається в 0,7--4% випадків, то при множинних переломах він трапляється за нашими даними, у 20-25% випадків, тобто частіше, ніж у кожного четвертого потерпілого: I ст. -- у 91 (32,04%); II --у 146 (51,4%); III --у 47 (16,54%). Як і дослідники, що запропонували бальну оцінку шокогенності травм (Цибин Ю. Н. й соавт., 1977, 1979), ми виявили прямо пропорційну залежність частоти і тяжкості травматичного шоку від структури поліфрактур. Так, при двосегментних суміжних переломах верхньої кінцівки травматичний шок спостерігали в 12,2% випадків, двосегментних суміжних переломах стегна і кіст гомілки -- у 46,57% випадків. Особливо велика частота шоку при двобічних переломах стегон, сполученнях поліфрактур обох стегон і кісток однієї гомілки або кісток обох гомілок і стегна (86,48%).

Початок лікування ушкоджень опорно-рухової системи (навіть у період інтенсивної терапії) у сучасному уявленні вже є елементом медичної реабілітації.

Вчасно і правильно проведена протишокова терапія дозволяє, як правило, вивести потерпілих із загрозливих для життя станів, особливо якщо це стосується поліфрактур кінцівок. Порушення гемодинаміки вдається усунути протягом 3--8 годин після надходження хворих. У комплексі протишокових заходів вирішальне значення надається усуненню або хоча б зменшенню інтенсивності пускових компонентів з вогнищ ушкоджень і відновленню анатомічних порушень. Оперативне втручання ліквідує патологічне вогнище, що викликає і підтримує шок, але може призвести до зриву компенсаторних можливостей організму, що при шоку перебувають на грані межі.

Для потерпілих із множинними переломами кісток кінцівок ми вважаємо показаними (на тлі протишокових заходів і стабілізації гемодинамічних показників на безпечних для життя рівнях) термінові (від 3 до 8 годин, а в умовах застосування антибіотиків до 24--48 годин після травми) операції при: розчавленнях і відривах кінцівок, що супроводжуються нежиттєздатністю дистальних відділів, -- ампутації, які у даних ситуаціях є елементом антишокової терапії; відкритих внутрішньосуглобних переломах і переломах проксимальних сегментів декількох кінцівок; субтотальних відривах кінцівок (з частковими ушкодженнями нервово-судинних пучків і 1/2, 3/4 окружності м'яких тканин); первинні реконструктивні операції, покликані попередити втрату органа, але зв'язані з ризиком для життя хворого, тому що складна операція, що продовжується до 2-4-6 годин, може призвести до зриву компенсаторних можливостей організму. Не терплять зволікання і супутні поліфрактурам вивихи і переломовивихи, закрите вправлення яких цілком можливо і доцільно поряд з антишоковою терапією. Закрите вправляння вивиху і зіставлення відламків, з огляду на їх перевагу перед відкритими, повинні стати методом вибору при свіжих ушкодженнях.

Відносно сприятливий перебіг шоку при множинних переломах кісток кінцівок, нормалізація гемодинамічних показників і поліпшення стану хворих не пізніше 4-6 годин від початку проведення антишокової терапії визначає за нашими даними і даними дослідників [1, 2, 3], успішний результат оперативних втручань на кінцівках. Можливо, це обумовлено у певній мірі тією обставиною, що поліфрактури частіше трапляються у раніше соматично здорових людей молодого і середнього віку.

У 68 хворих з відкритими множинними переломами, що супроводжуються шоком (I ст. -- 34, II ст. -- 32, III ст. -- 2; 16,57 % від усіх потерпілих із шоком), первинна хірургічна обробка завершена первинним раннім остеосинтезом. У 23 хворих первинний остеосинтез зроблений на одному сегменті, у 27 -- на двох сегментах одноетапно.

Однак при первинному ранньому остеосинтезі з приводу поліфрактур, що супроводжуються шоком, ми керуємося критеріями операбельності [4]. Головними критеріями операбельності, за даними наших спостережень, є: відсутність суб- чи декомпенсованих соматичних захворювань; систолічний артеріальний тиск більше 110 мм рт. ст.; частота серцебиття менше 90 уд. за хв.; збереження задовільної дихальної функції, частота спонтанних дихальних рухів не більше 24 за хв.; відсутність загрози розвитку ниркової недостатності (погодинний діурез не менше 30 мл/годину, залишковий азот менше 60 мг% (42,84 ммоль/л); задовільні основні показники гемостазу; переконаність у відсутності (поза ділянкою операцій) загрозливих для життя профузних кровотеч. Обговорюючи питання хірургічних втручань на фоні шоку, неможливо не торкнутися проблеми так званих первинних реконструктивних операцій з метою збереження життєздатності кінцівки при неповних відривах сегментів чи ушкодженнях магістральних судин і великих нервових стовбурів. Тяжкі травми, що викликають поліфрактури, нерідко ведуть до сполучення множинних переломів з подібними ушкодженнями. Первинні відновні операції мають терміновий характер, оскільки їх виконання пізніше 4--6 годин даремно у зв'язку з незворотними змінами в тканинах -- ішемією, некрозом, місцевою і загальною інфекцією і безповоротною втратою кінцівок.

Серед потерпілих, що спостерігалися нами, у 9 хворих (у віці від 25 до 45 років) після протишокової терапії (шок I ст. був у п'ятьох, II ст. -- трьох, III ст. -- в одного хворого), нормалізації основних показників життєдіяльності, встановлення наявності вищезазначених критеріїв операбельності первинна хірургічна обробка ран і первинний остеосинтез з приводу тяжких відкритих переломів плеча (6), кісток передпліччя (3) сполучалися з елементами реконструктивних операцій. Наслідки лікування у всіх хворих задовільні (5) і гарні (4).

Однак при тяжких травмах, що супроводжуються шоком III ступеня, виникає ризик втратити не тільки знівечену кінцівку, але і самого хворого. Тому питання про доцільність подібних операцій варто вирішувати строго індивідуально, але за обов'язкової наявності умов: гарна анестезіолого-реанімаційна служба, злагоджені, що мають досвід реконструктивної хірургії і володіють травматологією, операційні бригади, достатньо оснащені необхідним інструментарієм і устаткуванням операційні.

Ускладнення становили 4,56 % (незрощення переломів, хронічний посттравматичний остеомієліт). Віддалені наслідки лікування цієї групи хворих цілком сприятливі: відмінні -- 32 %, гарні - 45 %, задовільні--18 %, незадовільні -- 5 %.

Таким чином, основними показаннями до проведення первинного раннього остеосинтезу відламків при поліфрактурах, що супроводжуються травматичним шоком, є загроза життєздатності кінцівки через ушкодження магістральних судин; відкриті, особливо біля- і внутрішньосуглобні ушкодження; відкриті переломи проксимальних сегментів двох і більш кінцівок, що призводять при консервативних методах лікування до значного зменшення рухливості хворих і затруднення при догляді за ними. Первинний ранній остеосинтез при поліфрактурах дуже ефективний, тому що сприяє сприятливому перебігу місцевих процесів, попередженню місцевих і загальних ускладнень, скороченню термінів лікування. Однак він не завжди можливий у зв'язку з тяжким станом хворих, у яких компонентами травматичної хвороби є важкий шок і крововтрата, ушкодження внутрішніх органів, порушення гомеостазу. Незважаючи на перевагу первинного раннього остеосинтезу, що дозволяє попередити багато ускладнень поліфрактур, зазначені обтяжливі фактори, а також пізня доставка потерпілих диктували необхідність відкладення оперативного лікування і проведення первинно-відстроченого остеосинтезу (до 2--4 тижнів після травми).

Summary

Primary surgical treatment of 68 patients with opened multiple fractures accompanied by shock (grade I -34, grade II--32, grade III -2, 16,57% of all patients with shock) was completed by primary early osteosynthesis. Primary osteosynthesis was done on one segment and two segments in 23 and 27 patients, respectivly.

Complications composed 4,56% such as nonknitting consolidations, chronic posttraumatic osteomyelitis. Distant results of treatment of these patients are favourable: excellent -32%, good--45%, satisfactory--18%, nonsatisfactory--5%.

Список літератури

1. Цибин Ю.И. Дифференцированный подход к лечению травматического шока. - 1989.

2. Бецемор В.К. Особенности интенсивной терапии травматического шока у больных с политравмой. - 1988.

3. Голобородько Н.К. Нозологический подход к диагностике и лечению травматического шока. - 1999.

4. Ринденко В.Г. Особенности лечения больных с политравмой. - 1991.