ПРОГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ ПОВТОРНОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА

О.О. Калиниченко, І.І. Шевельов, канд. екон.наук

Військово-медична служба УСБУ в Сумській області

Зміст

• Вступ
• Мета роботи
• Матеріали та методи дослідження
• Результати та їх обговорення
• Висновки
• Summary
• Список літератури

Вступ

Проблема профілактики і реабілітації хворих на інфаркт міокарда (ІМ) сьогодні, як і десятиріччя тому, залишається однією з найактуальніших у сучасній кардіології.

Захворюваність на ІМ в Україні та країнах СНД за останні роки зростає, а смертність від серцево-судинних захворювань набуває характеру епідемії [1].

За статистичними даними у Сумській області показники захворюваності та смертності від ІМ за останні три роки мають тенденцію до зниження (97,50 ‰ і 14,3 ‰ у 2000 році, 89,68 ‰ і 8,5 ‰ - у 2001 році, 91,9 ‰ і 9,5 ‰ - у 2002 році).

Показник смертності від ІМ у Сумській області у 2000 році наближався до показника по Україні (14,3 ‰ і 14,9 ‰ відповідно), крім того, залишається високою смертність від ІМ у працездатному віці (у 2000 році - 5,0‰, у 2001 році - 2,29‰, у 2002 році - 3,8 ‰). Наведені показники надають проблемі соціального значення і визначають актуальність раннього прогнозування перебігу ІМ.

Ефективність комплексної патогенетичної терапії хворих на ІМ значною мірою залежить від використання не тільки медикаментозних препаратів, але і засобів фізичної реабілітації. В останні роки проблема реабілітації хворих на ІМ - є предметом інтенсивного вивчення [2, 3]. Однак прогнозування повторного ІМ складне завдання, яке визначається тим, що на перебіг ішемічної хвороби серця (ІХС) із постінфарктним кардіосклерозом впливає сукупність коригованих та не коригованих чинників [4]. Тому ця проблема на сьогодні далека від вирішення.

Мета роботи

Метою дослідження було оцінити основні клініко-функціональні і лабораторні показники хворих на повторний ІМ та розробити систему прогнозування можливості повторного ІМ, що дозволить оптимізувати перспективу реабілітації хворих.

Матеріали та методи дослідження

Ретроспективно проаналізовано медичну документацію 48 хворих на повторний ІМ, які протягом 2001 - 2003 рр. вдруге проходили лікування у кардіологічному відділенні першої міської клінічної лікарні м. Сум, у тому числі 35 чоловіків і 13 жінок віком у середньому 55,731,22 року. У дослідженнях не брали участь хворі з серцевою недостатністю вище II А стадії, порушеннями атріовентрикулярної провідності, блокадою ніжок пучка Гісса, супутніми захворюваннями у стадії декомпенсації.

Пацієнти були розподілені на три вікові групи: до першої групи належали особи до 55 років (22,98%), до другої - від 56 до 60 років (22,98%), до третьої - старше 60 років (54,17%). У середньому тривалість періоду до повторного ІМ серед обстежених становила 5,920,71 року, в тому числі серед чоловіків - 6,860,89 року, серед жінок - 3,380,71 року.

У госпітальний період лікування хворим проводилася загальноприйнята медикаментозна терапія та використовувалася програма фізичної реабілітації, яка була розроблена згідно з методичними рекомендаціями [5] та передбачала додатково фіто-, дієто- та бальнеотерапію.

У період лікування хворі опитувалися на предмет визначення факторів ризику ІХС, особливостей попереднього лікування, проведення у повному обсязі програми фізичної реабілітації (ФР) після першого ІМ та визначення самооцінки рівня відчуття тривоги за методикою Ч.Д. Спілберга та Ю.П. Ханіна.

Запропонована система математичної оцінки стану хворого передбачає використання даних клініко-функціональних і лабораторних показників на 7-10-й день хвороби, а саме: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень (ЧСС), рівня холестерину, -ліпопротеідів (-ЛП), протромбіну, креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази тощо.

Строки раннього прогнозу можливості повторного ІМ обрані згідно з тими міркуваннями, що за реакцією організму хворого на некроз міокарду протягом першого тижня захворювання можна певною мірою оцінити адаптаційні можливості організму і стан резервів серцево-судинної системи.

Обробка результатів клініко-функціональних, лабораторних обстежень та анамнестичних даних проведена на ПК за допомогою програми “Excell”.

Прогнозування тривалості міжінфарктного періоду проведено за допомогою дискримінантного аналізу, який дозволяє легко класифікувати нові об'єкти за рядом ознак, що характеризують даного пацієнта.

Результати та їх обговорення

Обрані для дослідження хворі були розподілені на три групи за терміном виникнення повторного ІМ: до першої групи раннього повторного ІМ (до 4 років) належали 60,42% обстежених, з середньою тривалістю (друга група) міжінфарктного періоду (від 5 до 10 років) - 27,08%, більше 10 років (третя група) між інфарктами мали 12,5% обстежених.

Зокрема, питома вага осіб з короткою тривалістю міжінфарктного періоду другої вікової групи (81,8211,63%) більша, ніж першої (54,5515,01%, p>0,05) і третьої (53,859,78%, p>0,05), (табл.1).

Таблиця 1 - Розподіл хворих різних вікових груп за часом виникнення повторного інфаркту міокарда (%)

За даними клініко-функціональних обстежень серед усіх пацієнтів з повторним ІМ систолічний артеріальний тиск (САТ) становив 148,333,78 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 87,602,24 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) - 84,132,72 за хв. Вірогідних статево-вікових відмінностей не виявлено. Ретроспективний аналіз результатів клініко-біохімічних обстежень хворих з різними термінами виникнення повторного ІМ дозволив визначити, що у групі з середньою тривалістю міжінфарктного періоду САТ (130,386,87 мм рт. ст.) вірогідно менше, ніж у хворих з ранніми повторними ІМ (152,075,07 мм рт. ст., p<0,05) і тривалим міжінфарктним періодом (158,337,92 мм рт. ст., p<0,05). Серед біохімічних показників встановлено вірогідні відмінності рівня -ЛП у першій групі ранніх повторних ІМ (80,14,05 од.) з аналогічним показником у другій (57,084,39 од.; p<0,001) і третій (59,674,6 од.; p<0,05) групах.

Результати вивчення особистісної тривожності (ОТ) свідчать про те, що цей показник протягом періоду лікування з приводу повторного ІМ залишається високим, ймовірно це можна пояснити характерними змінами стану ЦНС у хворих на ІМ, а саме: почуттям страху смерті, депресією, невпевненістю у власних можливостях та тривогою за майбутнє. Проте встановлено вірогідну позитивну динаміку ОТ від початку перебування у лікарні ( ОТ 1 - 51,750,83) до дня виписування (ОТ-2 - 46,170,59; p<0,01), що свідчить про ефективність психологічного впливу реабілітаційних заходів під час лікування.

Використання кореляційного аналізу дозволило встановити зв'язок між часом виникнення повторного ІМ і досліджуваними факторами ризику ІМ (табл. 2).

До дискримінантного рівняння раннього прогнозування повторного ІМ згідно з кореляційним зв'язком внесено 7 із 20 факторів, які підлягали аналізу (їх кількість зменшилась за рахунок малозначущих). У таблиці 3 подані фактори ризику, що визначають перебіг ІХС у постінфарктний період з даними інформативності за F критерієм Фішера.

Таблиця 2 - Кореляційний зв'язок між часом виникнення повторного інфаркту міокарда і факторами ризику

Таблиця 3 - Інформативність ознак, які входять до дискримінантних рівнянь прогнозування повторного інфаркту міокарда

Найбільш інформативними факторами є обсяг попереднього курсу ФР, вік хворого та стать. Зокрема, значне збільшення міжінфарктного періоду встановлено у тих хворих, які отримували реабілітаційні заходи у повному обсязі за програмою кардіологічного відділення (7,93 0,99 рік), у порівнянні з групою хворих, які з різних причин не використовували повністю методи реабілітаційної програми.

Крім того, дискримінантний аналіз дозволив розрахувати коефіцієнти, які визначили лінійні комбінації досліджуваних показників:

у₁=7,85ФР+1,25В+0,27САТ+0,44-ЛП-2,33Хол--11,43Ст+17,13Пал-81,79- високий ступінь ризику повторного ІМ;

у₂=3,07ФР+1,22В+0,24САТ+0,36-ЛП-1,39Хол-11,51Ст++17,07Пал-70,56-середній ступінь ризику повторного ІМ;

у₃=2,96ФР+1,39В+0,29САТ+0,42-ЛП-1,94Хол-15,51Ст++19,85Пал-91,81-низький ступінь ризику повторного ІМ,

де ФР - використання засобів фізичної реабілітації (1 - так, 2 - ні), В - вік (роки), САТ - систолічний артеріальний тиск (мм рт. ст.), -ЛП (умов.од.), Хол - холестерин (ммоль\л), Ст - стать (1-чол., 2 - жін.), Пал - паління (1- так, 2 - ні).

Формально слід внести до формул значення досліджуваних факторів і розрахувати класифікаційні значення кожної групи. Пацієнт належить до тієї групи, для якої класифікаційне значення максимальне.

Отримані математичні залежності найкраще відділяють пацієнтів з високим, середнім та низьким ступенем ризику повторного ІМ. Запропонована система математичної оцінки стану хворого на ІМ дозволяє розділити всіх пацієнтів після 10-ї доби перебування на стаціонарному лікування на 3 реабілітаційні групи у відповідності до прогнозу перебігу хвороби. Якщо хворий належить до першої реабілітаційної групи, то найбільш доцільним є постійне медикаментозне лікування, використання індивідуальної реабілітаційної програми та постійної її корекції під контролем біохімічних показників. Для хворих із середнім ступенем ризику повторного ІМ рекомендовано медикаментозне лікування за необхідністю та індивідуальна реабілітаційна програма з перспективою відновлення працездатності. У хворих групи низького ступеня ризику відсутні фактори, що ускладнюють перебіг захворювання і можливість повторного ІМ мінімальна за умови дотримання рекомендацій щодо вторинної профілактики ішемічної хвороби серця. Однак отримані математичні моделі дозволяють з точністю 79,17 % передбачити можливість повторного ІМ, це свідчить про те, що зазначені моделі лише приблизно можуть бути використані для індивідуального прогнозу. Розподіл хворих на групи із схожими характеристиками за допомогою математичного аналізу дозволяє адекватно розробити план лікування і реабілітації хворого.

Висновки

Таким чином, згідно з проведеним обстеженням хворих на 10-ту добу від початку перебування у стаціонарі установлено, що САТ вірогідно менше у хворих із середнім терміном міжінфарктного періоду, ніж у хворих з раннім і тривалим міжінфарктним періодом. Серед біохімічних показників вірогідно вищий показник -ЛП у групі раннього повторного ІМ, ніж у групах середнього і тривалого міжінфарктного періоду.

Розроблена система класифікації хворих з повторним ІМ з точністю 79,17% дає можливість прогнозувати ймовірну тривалість міжінфарктного періоду і планувати план ведення хворого з перших днів перебування на стаціонарному етапі лікування.

Summary

The course of ischemic illness of heart with postinfarct cardiosclerosis is influenced by set of corrective and non-corrective factors. Therefore problem of forecasting of a repeated myocardium heart attack is a difficult task. During research the basic clinic-functional and biochemical parameters of the patients on repeated myocardium heart attack are analysed and the system of forecasting of an opportunity of repeated myocardium heart attack is developed. That will permit to optimize the perspective of rehabilitation of the patients. During the retrospectiv research the medical documentation of 48 patients with repeated myocardium heart attack is analysed. The system of classification of the patients with repeated myocardium heart attack is developed which with accuracy of 79,17 % enables to predict probable duration of the interinfarct period and to plan the treatment of the patients since the first days of their stay in the hospital.

Список літератури

1) Крокос А.А. Патогенетичні аспекти застосування фізичних чинників при лікуванні хронічної ішемічної хвороби серця // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2002. - 1 (29). - С. 43-45.

2) Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Чернявская Т.К., Алиханова Л.Т. и др. Физическая реабилитация больных с недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы // Кардиология. - 2001. - Т. 41, №4. - С. 78-82.

3) Бабова И.К. Анализ эффективности санаторного этапа восстановительного лечения больных, перенесших нестабильную стенокардию, на основании комплекса клинико-функциональных и лабораторных показателей // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №2. - С. 41-44.

4) Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Кн. 1. Лечение болезней сердца и сосудов: - М.: Мед. лит., 2000. - Т.3. - 464 с.

5) Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988. - 286 с.