Особливості динаміки регіонального ниркового кровообігу у новонароджених дітей із перинатальним гіпоксично ішемічним ураженням центральної нервової системи середньої важкості

ОСОБЛИВОСТІ ДИНАМІКИ РЕГІОНАЛЬНОГО НИРКОВОГО КРОВООБІГУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ ІЗ ПЕРИНАТАЛЬНИМ ГІПОКСИЧНО ІШЕМІЧНИМ УРАЖЕННЯМ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ

В.М. Облазницький, здобувач*; С.В. Попов, професор кафедри педіатрії №1

ВСТУП

Останніми роками зростає кількість немовлят із ураженням нервової системи. Одним із головних чинників ураження ЦНС є гіпоксія, яка призводить до гіпоксично ішемічних уражень центральної нервової системи (ПГІУ ЦНС), за даними літератури вона становить 7-8 на 1000 новонароджених [1]. Пошкодження виникають не тільки в нервовій системі, а і в інших життєво важливих органах [2]. Нирки як орган, що виконує функції гомеостазу, мають значне перевантаження в умовах стресу, до яких належить і патологія перинатального періоду. За даними літератури, останніми роками відзначається наростання кількості ураження нирок серед новонароджених[3,4,5,6]. Але, маючи певні компенсаторні можливості, не завжди патологія нирок у немовлят має яскраву маніфестацію. Скритий перебіг захворювання призводить до вичерпання компенсаторних механізмів, що негативно позначається на подальшому лікуванні та прогнозі захворювання. Тому ж багато дослідників висловлюють думку, що джерело деяких хронічних захворювань нирок залягає в неблагополучному перинатальному періоді [7]. В той же час особливості функції нирок та сам неонатальний вік дитини роблять неможливими застосування стандартних діагностичних методів. Тому поряд із лабораторними методами діагностики одним із найбільш перспективних методів діагностики та прогнозування перебігу захворювання у новонароджених дітей є ультразвукова діагностика. Поява сучасних ультразвукових апаратів, обладнаних модулями з ефектом Допплера, дає можливість вивчати ниркову течію крові та більш ретельно оцінювати важкість ураження ниркової паренхіми. Незважаючи на високу частоту ураження нирок при гіпоксії, питання стану внутрішньониркової гемодинаміки у дітей із ПГІУ ЦНС до цього часу достатньо не вивчені. Особливо це стосується досліджень регіональної течії крові на рівні часткових та дугових артерій.

ПОСТАВЛЕННЯ ЗАВДАННЯ

Тому метою роботи було вивчення особливості динаміки регіонального ниркового кровообігу у здорових та новонароджених дітей із перинатальним гіпоксично ішемічним ураженням центральної нервової системи середньої важкості.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

До аналізу залучено дані обстеження 57 доношених дітей перших тижнів життя із середнім ступенем ПГІУ ЦНС, які перебували на лікуванні у відділенні патології новонароджених Сумської обласної дитячої клінічної лікарні. Критерієм ПГІУ ЦНС та ступеня її важкості була класифікація H.B. Sarnat, M.S. Sarnat [1976] в модифікації A.Hill, J.J. Volpe [1994] [8]. Маса тіла дітей при народженні становила 3346,2±88,6 г. Гестаційний вік при народженні був 39,28 ± 0,14, оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині була 6,16 ± 0,12, на п'ятій хвилині - 8,26 ± 0,08. Діти народжувалися на зріст 51 ± 0,27 см, окружністю голови 34 ± 0,21 см, окружністю грудей 33,57 ± 0,22 см. 40 дітей без ознак ПГІУ ЦНС становили контрольну групу.

Методом дослідження було ультразвукове обстеження нирок, з аналізом кровообігу в режимах кольорового, енергетичного та спектрального Допплера. Дослідження проводилося на апараті Enviser HD (Philips, США) із залученням широкополосних конвексного 2-5 МГц та секторного 3-8 МГц датчиків. З початку проводилося поліпозиційне сканування нирок. В В-режимі оцінювалися розміри нирок, їх будова, диференціація паренхіми, стан чашечно-мискової системи. Потім оцінювався судинний малюнок у режимі енергетичного Допплера за 5-бальною шкалою. Оцінка кількісних характеристик ниркового кровообігу містила такі показники: максимальну систолічну швидкість кровотоку (V max), мінімальну діастолічну швидкість кровотоку ( V mіn), індекс резистентності (RI). Кількісні показники знімались на рівні екстраренальних судин (ЕС) (головної ниркової артерії, у трьох сегментарних) та в паренхіматозних судинах (ПС) (трьох часткових та трьох дугових артерій) у лівій та правій нирках.

Обстеження проводилися через одну годину після годування, на фоні достатньої гідратації, із наповненим сечовим міхуром, у стані фізіологічного сну. Усі діти обстежені перший раз на 3-4-ту добу життя, другий раз - в 7-10 днів, третій раз - на 18-20-й день життя.

Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики із підрахунком таких величин: М - середнє значення показника; m - середньоарифметична помилка. Достовірність оцінювалась із урахуванням критерію Стьюдента (p<0.05). Проводився кореляційний аналіз із залученням множинних кореляцій, у тому числі з виключенням впливання окремих показників одни на одного.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ

При кожному обстеженні показники кривих швидкостей течії крові (КШТК) трьох сегментарних артерій не мали достовірної різниці між собою. Враховуючи те, що на трьох часткових та трьох дугових артеріях спостерігається така ж сама картина, для подальшого вивчення було взято по одній артерії з названих груп. Параметри кровотоку в лівій та правій нирках на кожному рівні не мали достовірної різниці між собою. Кількісні значення кровообігу та периферійний опір судин подані в таблиці 1.

Таблиця 1

Під час трьох послідовних обстежень Vmax у контрольній групі на рівні головної ниркової артерії та сегментарних артеріях достовірної різниці у динаміці не мала. На рівні часткових гілок судинної системи нирок відмічається достовірне збільшення (p<0.001) Vmax з 30,54±1,03 см/с при першому обстеженні до 36,2±0,71 см/с при третьому обстеженні, на рівні дугових судин також достовірне збільшення (p<0.001) з 12,39±0,82 см/с до 17,4±0,86 см/с. За цей же час Vmin у контрольній групі на рівні екстраренальних судин достовірно не змінюється. На рівні часткових судин відмічається достовірне збільшення Vmin з 8,22±0,48 см/с до 10,5±0,51см/с, на дуговій артерії також достовірне збільшення (p<0.001) з 3,21±0,48 см/с до 5,92±0,53см/с.

RI впродовж першого місяця поступово знижується на всіх рівнях зонального кровообігу: з 0,78 ±0,005 до 0,74±0,002 (p<0.001) на рівні головної артерії, на рівні сегментарних артерій з 0,76±0,004 до 0,73±0,004 (p<0.001), на рівні часткових судин з 0,73±0,01 до 0,70±0,005 (p<0.01) та з 0,71±0,005 до 0,66±0,006 (p<0.001) на рівні дугових судин.

При аналізі середньої швидкості достовірних змін на рівні головної та сегментарних судин не виявляється. Але на рівні часткових судин протягом перших тижнів відмічається достовірне (p<0.001) поступове збільшення з 18,12±0,46 см/с до 21,45±0,44 см/с, на рівні дугових судин - достовірне збільшення (p<0.01) з 8,15±0,45 до 10,45±0,51 см/с.

Таким чином, у здорових немовлят в усіх судинах відмічається зниження RI від 3-4-го до 18-20-го дня, що свідчить про зниження судинного опору. Найменший опір зафіксовано у судинах з меншим діаметром, особливо у дуговій артерії. В результаті цього мало місце збільшення об'ємних швидкостей кровотоку в часткових та дугових артеріях. Ймовірно це пов'язано з подальшим формуванням периферійного судинного ложа в ранньому постнатальному періоді та постнатальними змінами в розподілі інтраренального кровотоку [9].

Аналіз динаміки КШТК у дітей з ПГІУ ЦНС середньої важкості має деякі особливості. Vmax на рівні головної артерії у перші дні значно нижче, ніж наприкінці третього тижня (p<0.05): 71,67±1,49 см/с та 76,12±1,28 см/с відносно. На рівні сегментарних судин Vmax теж достовірно (p<0.05) нижче в перші дні життя - 51,57±1,07 см/с та 55,3±1,08 см/с при обстеженні на 18-20-ту добу. На рівні часткових судин відносне зниження Vmax найбільш помітно - 33,26±0,71 см/с при першому обстеженні та достовірно збільшується (p<0.001) до 37,15±0,58 см/с на 18-20-ту добу життя. Vmax на рівні дугових судин протягом одного місяця достовірних змін у динаміці не мала, але вона була значно вище, ніж у контрольній групі (p<0.001).

Vmіn у дітей із середнім ступенем ПГІУ ЦНС на рівні головної та сегментарних артерій за перший місяць не мала достовірних змін у динаміці. На рівні часткових судин мало місце поступове достовірне (p<0.001) збільшення з 8,42±0,62 см/с до 11,47±0,43 см/с наприкінці третього тижня. Така ж динаміка відмічається і на рівні дугових артерій: достовірне (p<0.05) збільшення з 4,57±0,46 см/с до 5,7±0,42 см/с.

На головній та сегментарних артеріях RI не мав динаміки протягом одного місяця, хоча був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі. На рівні часткових артерій RI мав достовірну (p<0.01) динаміку зменшення з 0,73±0,01 при першому обстеженні до 0,69±0,01 наприкінці місяця. Така ж картина мала місце і на рівні дугових судин зменшення (р<0,001) - з 0,73±0,01 до 0,66±0,005 протягом першого місяця.

При трьох послідовних обстеженнях Vmean у дітей із ПГІУ ЦНС на рівні ЕС не мала достовірних змін. На рівні часткових судин вона поступово збільшувалася (p<0.05) з 20,5±0,56 см/с при першому обстеженні до 22,21±0,59 см/с наприкінці третього тижня. На рівні дугових артерій за цей же час відмічалося поступове достовірне (p<0.01) зниження з 12,4±0,39 см/с до 10,72±0,42 см/с.

В обох групах одержані дані показують поетапне достовірне зниження показників КШТК від головної ниркової до дугових артерій з перших днів життя. Це пояснюється збільшенням загального діаметра ниркових судин меншого калібру та поступовим зменшенням периферичного опору. Такі ж дані дають інші автори для дітей старшого віку [10].

Але при порівнянні Vmax у контрольній групі та у дітей із ПГІУ ЦНС середньої важкості відмічаються достовірно (p<0.001) знижені значення в перші дні у другій групі - 80,2±1,12 см/с та 71,67±1,49 см/с - у контрольній відносно. Така різниця зберігається при другому обстеженні - 82±1,46 см/с та 73,22 см/с відносно, але наприкінці третього тижня за рахунок підвищення Vmax до значень контрольної групи ці показники зрівнюються. Така ж картина спостерігається і на рівні сегментарних судин. Спочатку достовірно менші (p<0.001) швидкості реєструються у дітей із ПГІУ ЦНС при першому дослідженні: 51,57±1,07 см/с проти 59,21±1,58 см/с в контрольній групі. Потім поступове збільшення швидкості в другій групі нівелює різницю при третьому дослідженні. На рівні часткових судин достовірної різниці Vmax протягом першого місяця зафіксувати не вдалося. На рівні дугових артерій Vmax у дітей із ПГІУ ЦНС навпаки була значно вища, ніж в контрольній групі (p<0.001): 18,40±0,41 см/с та 12,39±0,82 см/с відносно. Динаміка Vmax на цьому рівні мала зворотний характер. Якщо в контрольній групі швидкості поступово збільшувалися впродовж трьох досліджень з 12,39±0,82 см/с до 17,4±0,86 см/с, то в другій групі цей показник залишався на незмінному рівні. При третьому дослідженні достовірної різниці між двома групами не відмічалося.

При порівнянні Vmin на рівні головних, сегментарних та часткових артерій достовірної різниці між двома групами не виявлено. На рівні дугових артерій діастолічна швидкість була значно вища (p<0.05) - у дітей із ПГІУ ЦНС 4,57±0,46 см/с проти 3,21±0,48 см/с у контрольній групі. Поступово за рахунок збільшення Vmin у контрольній групі ці показники вирівнюються при третьому дослідженні.

Показово, що на 3-4-ту і 7-10-ту добу кількісні значення швидкостей кровотоку у дугових артеріях та часткової артерії вище відносно дітей контрольної групи- достовірно для Vср ЧА і для Vmax та Vmin, Vср ДА, незважаючи на те, що на рівні екстраренальних судин в той же час ці показники значно менші. Різноспрямованість динаміки на екстраренальних та дугових артеріях свідчить про наявність різних регулювальних факторів. Враховуючи, що тонус магістральних судин залежить від периферійного тонусу та системного артеріального тиску, ступінь кровообігу в органі залежить від тонусу гладкої мускулатури артеріол та значення тиску в судині. Це свідчить про те, що рівень мікроциркуляції регулюється не тільки центральними чинниками, але і локальними факторами, залежними від метаболічних чинників. Оскільки нирки є постійно функціонуючим органом, підвищення кровообігу при ПГІУ ЦНС можна пояснити зростанням функціональної активності нирок для підтримки належного гомеостазу.

При аналізі RI на рівні головної артерії виявляється, що у дітей із ПГІУ ЦНС він достовірно нижчий (p<0.01), ніж в контрольній групі, - 0,74±0,01 та 0,78±0,005 відповідно. Протягом першого місяця він поступово зменшується в контрольній групі та зберігається на однаковому рівні у другій групі. Абсолютні значення при третьому досліджені не мають різниці в обох групах. Такий самий профіль маємо і на рівні сегментарних судин. Достовірна різниця на 3-4-ту добу (p<0.01) 0,76±0,004 в контрольній групі та 0,74±0,005 у дітей із ПГІУ ЦНС середньої важкості. На рівні часткових судин при першому дослідженні достовірної різниці між RI ми не знайшли. Але при другому обстеженні на 7-10-ту добу RI був значно менше ((p<0.01) 0,69±0,008), ніж в контрольній групі (0,72±0,004). На 18-20-ту добу життя ці показники не відрізнялися в обох групах за рахунок поступового зменшення RI в контрольній групі. На рівні дугових судин у перші дні RI був достовірно вищим ((p<0.001) 0,73±0,01), ніж в контрольній групі (0,71±0,005), але при подальших обстеженнях на цьому рівні суттєвих відмінностей ми не виявили. Це могло відображувати системні порушення на рівні мікроциркуляції, вазоконстрикцію периферійного кровотоку в умовах централізації кровообігу [11]. Подальше більш стрімке падіння цього показника в динаміці дозволяє підвищити рівень кровопостачання нирок.

При порівнянні Vmean на рівні головних та сегментарних артерій достовірної різниці не виявлено. На рівні часткових артерій при першому дослідженні Vmean була значно вища (p<0.01) у дітей із ПГІУ ЦНС (20,5±0,56 см/с), ніж у контрольній групі (18,12±0,46 см/с). При другому та третьому обстеженнях відмінностей на цьому рівні не виявлено. На рівні дугових артерій також відмічається достовірна різниця (p<0.001) в перші дні - 12,4±0,39 см/с та 8,15±0,45 см/с в контрольній групі. Характерно, що середня швидкість поступово вирівнюється до 18-20-ї доби за рахунок зменшення її у дітей з ПГІУ ЦНС та збільшення тих же значень у дітей з контрольної групи. Враховуючи попередні дані, Vmean в контрольній групі підвищується за рахунок зниження RI та збільшення діастолічної швидкості, у дітей з ПГІУ ЦНС, навпаки, - за рахунок більш високої Vmax.

Оскільки Vmean відображує інтегральну швидкість течії крові, збільшений початковий кровообіг на рівні кінцевих судин міг відображати зростання функціональної активності нирок при патологічному стані, викликаному середнім ступенем ПГІУ ЦНС. Такі порушення ниркової гемодинаміки не є специфічними, а являють собою неспецифічну відповідь на патологічні процеси в організмі. Будь-який патологічний процес викликає певні зміни в роботі організму, що мусить органи, що відповідають за підтримування гомеостазу, працювати з підвищеним навантаженням. Маючи на увазі, що становлення ниркового кровообігу в неонатальному періоді ще не сформовано, наслідки цієї перенапруги можуть призвести до мікроорганічних змін у будові нирок. Але у новонароджених дітей із середнім ступенем ПГІУ ЦНС клінічних проявів патології нирок нами не виявлено.

ВИСНОВКИ

У здорових новонароджених дітей впродовж першого місяця життя відбувається збільшення ниркового кровотоку на рівні часткової та дугових судин, обумовлене зменшенням периферійного опору.

У новонароджених із перинатальним гіпоксично ішемічним ураженням центральної нервової системи відмічається дезінтеграція внутрішньониркового кровообігу у вигляді різноспрямованих змін - зменшення швидкостей кровотоку в екстраренальних та збільшення в інтраренальних судинах.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. - М.: Триада Х, 2001. - 640 с.

2. Shah P., Riphagen S., Beyene J., Perlman M. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy// Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2004 Mar;89(2):F152-5.

3. Маковецкая Г.Л., Козлова Т.В., Котляров И.В. и др. Клинико-эхографические и допплерографические изменения состояния почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1999. - Т. 44, № 1. - С. 21-26.

4. Чугунова О.Л., Вербицкий В.И., Таболин В.А. и др. Инфаркты почек у новорожденных детей// Российский педиатрический журнал. - 2001. - № 3. - С. 10-14.

5. Коренькова Н.В. Клініко-лабораторні прояви синдрому гострої ниркової недостатності в новонароджених дітей// Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 3. - С. 30-32.

6. Папаян А.В., Ниоде П., Бенаменьо Ж.П. и др. Острая почечная недостаточность у новорожденных детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - Т. 46, № 1. - С. 12-18.

7. Маковецкая Г.А. Диагностические ошибки в детской нефрологии. - М.: Медицина, 1987. - 184 с.

8. Hill A., Volpe J.J. Neurologic Disorders. In: Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G., eds. Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. - Philadelphia - New York: Lippincott-Raven, 1994. - P. 1117-1138.

9. Van de Bor M. Renal blood flow velocity in non-distressed preterm infants during the first 72 hours of life// Biol. Neonate. - 1995. - Vol. 67, N 5. - P. 346-351.

10. Leen T. Color Doppler sonographic determination of renal blood flow in healthy children // J. Ultrasound Med. - 1999. - Vol. 18, N 8. - P. 559-564.

11. Luciano R., Gallini F., Romagnoli C., Papacci P., Tortorolo G. Doppler evaluation of renal blood flow velocity as a predictive index of acute renal failure in perinatal asphyxia // Eur. J. Pediatr. 1998, Aug.; 157(8):656-60.