Модифікація варіантів інтраплевральної торакопластики при лікуванні поширеного туберкульозу легень

Модифікація варіантів інтраплевральної торакопластики при лікуванні поширеного туберкульозу легень

Лікування поширеного туберкульозу легень (РТЛ) залишається надто складною проблемою торакальної хірургії та фтизіохірургії. У квітні 1993 р. ВООЗ проголосила туберкульоз глобальною проблемою і закликала лікарів докласти усіх зусиль, щоб припинити поширення цієї небезпечної хвороби, яка набула рис пандемії. З 1995 року в Україні офіційно зареєстрована епідемія туберкульозу [4,6].

Сучасні сухоти характеризуються зростанням кількості поширених форм, що призводить до недостатньої ефективності консервативної терапії. Окрім цього, за останні два десятиріччя туберкульоз зазнав значних морфологічних та мікробіологічних змін, що нерідко змінює характер маніфестації, клініку та перебіг хвороби. Все це призвело до збільшення летальності, погіршення ефективності та якості лікування.

Усе частіше виявляють поширені та задавнені легеневі процеси, які у значному відсотку випадків супроводжуються розпадом легеневої тканини. Особливістю сучасного туберкульозу є зміна МБТ з розвитком первинної та вторинної резистентності до антибактеріальних препаратів [1,4,6,7]. Первинна резистентність, за даними різних авторів, спостерігається у 15-35% випадків. У процесі лікування уже через шість місяців у 60% хворих починає формуватися вторинна резистентність. Відсоток абацилювання та закриття деструктивних змін залишається на незадовільному рівні [2,5,7].

Потреба в оперативному лікуванні хворих на туберкульоз легень серед пацієнтів протитуберкульозних диспансерів складає 18-22%. Автори [4,7] вважають, що «…в сучасних умовах невпинного поширення епідемії туберкульозу роль оперативного лікування зростатиме». Отже, необхідність у розширенні показань до хірургічного лікування при різних формах туберкульозу, особливо за поширених процесів, зрозуміла. За наявності резистентності мікобактерій до протитуберкульозних препаратів оперативне лікування є досить ризикованим. Розширення показань при цих процесах неминуче призводить до зростання кількості післяопераційних ускладнень місцевого характеру та реактивацій і рецидивів сухот. Зазначене вимагає індивідуального підходу у виборі методики оперативного лікування та застосування запобіжних заходів щодо можливих ускладнень. На нашу думку, одним із таких заходів є інтраплевральна торакопластика, обсяг та характер якої повинні бути чітко визначені [3,4,6].

Клінічний матеріал та методи дослідження

Нами розроблена, вивчена та обґрунтована модифікація інтраплевральної торакопластики (ІТ), техніка виконання якої викладається в цій роботі. Пацієнти з РТЛ були (401) поділені на дві групи. У першу - основну - увійшли хворі, яким виконано, окрім резекції патологічно зміненої легеневої тканини, і коригувальну інтраплевральну торакопластику (134 пацієнти). До другої - контрольної - увійшли пацієнти з РТЛ (267). яким виконували традиційні резекційні втручання.

Результати та їх обговорення

З огляду на стан оперованої та протилежної легень ми виділили два види ІТ: просту та розширену. Метою простої ІТ є ліквідація чи зменшення об'єму плевральної порожнини у верхніх та задніх відділах шляхом видалення задніх відрізків 5 ребер до задньо - чи середньо-аксилярної лінії. Саме видалення сегмента 5-го ребра ліквідує «парус», який утворюється заднім верхнім зубчастим м'язом. При збереженні останнього він може утримувати м'які тканини паравертебральної ділянки, не дозволяючи їм «провиснути» у плевральну порожнину, а відтак залишати «невиповненим» паравертебральний відділ плевральної порожнини (див. мал. 1 і 2).

Метою розширеної ІТ є ліквідація «шатра» у верхніх відділах (склепінні) плевральної порожнини. При цьому видаляються повністю перші 3 ребра, видалення інших ребер (4-5) виконується на рівні простої ІТ. За відповідними показаннями можуть бути видалені сегменти 6-го та 7-го ребер. ІТ дозволяє привести у відповідність об'єм та форму плевральної порожнини до залишених після резекції сегментів оперованої легені. При цьому вдається зберегти природну архітектоніку бронхів і судин малого кола. Останнє має особливе значення, оскільки при зміні природного ходу судин особливо страждають венозна та лімфатична системи у зв'язку з відсутністю у їх стінках м'язового шару. Внаслідок цього зразу ж порушується відтік крові та лімфи. Це призводить до «заболочення» оперованої легені, її набряку, гіпопневматозу, ателектазу та інших патологічних проявів (див. мал. 3 і 4).

За запропонованою нами методикою торакотомія виконується передньобоковим доступом, що є найбільш фізіологічним для проведення анестезіологічного забезпечення оперативного втручання. Крім цього, даний підхід в усіх відношеннях є найменш травматичним і при ньому створюються оптимальні умови для проведення ІТ. При торакотомії у четвертому міжребер'ї після закінчення резекційного етапу операції приступаємо до власне ІТ. Втручання розпочинається із паравертебрального розсічення парієтальної плеври від другого до п'ятого ребер. При цьому медіастинальний край розсіченої плеври разом із субплевральною клітковиною, у якій розміщений симпатичний стовбур, зміщується до хребта. Зазначений прийом дозволяє запобігти пошкодженню останнього та пов'язаним із цим ускладненням: невритам, плекситам, синдрому Горнера. Видалення ребер проводиться після відділення від нього окістя. Абсолютно обов'язковим є вичленення із реберно-хребцевих суглобів усіх ребер. Підготовку до вичленення проводимо відповідними распаторами шляхом руйнування зв'язкового апарата та капсули суглоба, після чого перекушене у дистальному кінці ребро захоплюється рукою, і краніально-каудальною тракцією та поворотом навколо осі ребро видаляється із суглоба. Першим видаляється ребро, що є останнім у запланованому обсязі торакопластики. Лінія, що з'єднує кінці резектованих ребер, повинна бути спрямованою до з'єднання першого ребра із грудниною. Найбільш відповідальним і складним етапом втручання є видалення 1-го ребра, у зв'язку з чим більшість хірургів відмовляються від цього етапу або від самої торакопластики. Для видалення 1-го ребра нами застосовувалися розроблені з цією метою оригінальні распатори. Виконання складових цього етапу розпочинаємо, знявши ранорозширювачі та відвівши верхній край рани широким гачком. При цьому перше ребро добре візуалізується, що дозволяє найбільш небезпечні етапи видалення ребра виконувати під контролем зору.

Гемостаз проводиться системно після кожного видалення ребра, шляхом діатермокоагуляції з подальшою тампонадою його ложа. Дренування плевральної порожнини двома гумовими трубками діаметром 5-6 мм виконуємо типово. Відразу ж після закриття грудної порожнини промиваємо її гарячим розчином фурациліну безпосередньо в операційній 1-2-разово, а після перевезення хворого у реанімаційну палату повторюємо промивання плевральної порожнини декілька разів підряд до повного відмивання згустків та крові. Даний варіант ІТ визначаємо як профілактичний. У разі виконання торакотомії у четвертому міжребер'ї перед етапом ІТ 4-те ребро пересікається парастернально у хрящовому відділі. Це суттєво полегшує виконання наступного етапу операції.

З огляду на мету операції і дію на плевральну порожнину та легеню ми запропонували удосконалений варіант інтраплевральної торакопластики, який назвали лікувально-профілактичним. Остання відрізняється від попередньої тим, що кількість резектованих при ній ребер визначається оперуючим хірургом не суб'єктивно, а відповідно до завдань, які ставимо перед собою. Отже, обсяг втручання завжди повинен бути мінімально п'ятиребровим. Наступним елементом, що відрізняє даний варіант операції від попереднього, є зведення кінців резектованих ребер за допомогою товстих кетгутових лігатур. Це дає можливість зразу ж досягти зменшення об'єму плевральної порожнини до необхідного та створити належну компресію на оперовану легеню (див. мал. 5).

Стан правої легені та реберного каркаса після виконання 5-ребрової розширеної інтраплевральної торакопластики

Проста ІТ виконана нами у 52 (38,2±6,73%) хворих, розширена у 84 - (61,8±5,3%). Останній вид торакопластики виконувався частіше на 23,6%. Це стверджує більшу потребу при туберкульозі легень у застосуванні втручань симультанного характеру, при яких на післярезектовану легеню створюється тиск декостованої ділянки грудної стінки (р<0,05). Простеживши у динаміці вплив різного обсягу ІТ на оперовану легеню, ми прийшли до висновку про необхідність мінімально допустимого обсягу резектованих ребер у кількості, не меншій п'яти. Максимально часто - 65 втручань (47,8±6,19%) - зазначена операція застосовувалася при ФКТЛ, менш часто при ІТЛ - 19,8±7,8%,
ДТЛ - 15,4%, КТЛ - 10,3%. За інших процесів ІТ виконана у поодиноких випадках. На правій легені ІТ виконана значно частіше - 60,3±5,4%, ніж на лівій (39,7±6,65%). Частіше виконувалася розширена торакопластика, що є свідченням значної поширеності туберкульозного процесу у оперованих нами хворих. Справа розширена операція виконана у 33,8±6,97%, а проста - у 26,5±7,35%. Зліва розширена ІТ виконана у 27,9±7,27%, а проста - у 11,8±8,32%.

Швидкого западіння м'яких тканин грудної стінки в зоні виконаної ІТ досягали відповідним положенням хворого у післяопераційний період у ліжку із валиками під та над оперованим боком, що створює екстракорпоральну компресію на зону торакопластики. Найбільш придатна для цього пов'язка за типом Дезо впродовж трьох тижнів (92,1±2,5%). За нашими спостереженнями це той період, протягом якого в основному формується стійкий фіброторакс у зоні виконаної ІТ.

З метою профілактики найближчих та віддалених післяопераційних ускладнень розроблено варіант інтраплевральної торакопластики, при якому резектується не менше п'яти ребер для звільнення задньо-верхнього зубчастого м'яза, який кріпиться до п'ятого ребра, та зведення вільних кінців резектованих ребер. Розроблений та впроваджений у практичну роботу варіант інтраплевральної торакопластики не лише зменшує об'єм плевральної порожнини, що заважає зміщенню легені відносно свого кореня і попереджує зміну архітектоніки судин та бронхів. Одночасно з цим створюється відповідна компресія на оперовану легеню, що дозволяє дати запропонованому варіанту інтраплевральної торакопластики назву лікувально-профілактична.

Інтраплевральна торакопластика зменшує кількість «місцевих» післяопераційних ускладнень (заповільнене розправлення легені, залишкову плевральну порожнину, плеврит та емпієму плеври).

Симультанні втручання, однією із складових яких є інтраплевральна торакопластика, є методом вибору у хворих з поширеним туберкульозом легень та резистентністю мікобактерій туберкульозу протитуберкульозних препаратів.