Особливості оперативних втручань при травмах периферичних нервів

ВСТУП

Проблема ушкодження периферичних нервів становить великий інтерес не тільки в медичному, а й у соціальному аспекті, тому що вони трапляються переважно в молодому і середньому віці і, хоча не становлять загрози для життя хворого, приводять до тривалої втрати працездатності, а в ряді випадків і до стійкої інвалідності [1, 2, 3, 4]. За даними К.А. Григоровича, частота ушкоджень периферичних нервів складає від 1,5 до 4 % від усіх травм.

Одним з основних методів лікування при ушкодженні периферичних нервів є хірургічний. Для оперативного втручання оптимальними є терміни 2-3 місяці після появи клінічних ознак компресійної невропатії. Протипоказаннями до проведення хірургічних утручань є, насамперед, наявність соматичної патології, що перешкоджає проведенню тривалих операцій; тотальна атрофія м'язів із грубими вторинними сухожильними, м'язовими і кістковими контрактурами в осіб віком понад 45 років [5].

Основними видами оперативних втручань є наступні. Невроліз - звільнення нерва з навколишніх рубців, що викликають його стиснення. Ендоневроліз, чи внутрішній невроліз, - виділення пучків нервового стовбура після розкриття епіневрію. Шов нерва. Показанням до зшивання нерва є повна чи часткова його перерва зі значним ступенем порушення провідності.

У пізній термін проведення операції часто трапляється неврома проксимального кінця нерва, яку перед накладенням швів на нерв вирізають. При ушкодженні нерва, що супроводжується великою розбіжністю його кінців, проводять міжпучкову пластику. За трансплантанти використовують литковий нерв, медіальні шкірні нерви плеча і передпліччя, поверхневу гілку променевого нерва, чутливі гілки плечового і шийного сплетень.

Варто пам'ятати, що операція тільки створює умову для провідності нерва. Тому подальше лікування повинне бути спрямоване на посилення процесу регенерації.

МЕТА РОБОТИ

Метою дослідження була оцінка клінічних проявів та результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів в залежності від терміну отримання травми та демонстрація на конкретному клінічному прикладі можливостей регенерації та відновлення функції серединного нерва.

РЕЗУЛЬТАТИ ПРОВЕДЕНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

У нейрохірургічному відділенні СОКБ за рік лікується в середньому 15-20 хворих з ушкодженням периферичних нервів. З них близько 85% проводиться оперативне лікування, причому важливе значення для успіху операції має термін від моменту одержання травми до проведення операції. Показання до операції визначаються з урахуванням давності захворювання і діагностичних даних, отриманих у процесі динамічного дослідження рухової, чутливої і вегетативної функцій. При виборі термінів оперативного втручання необхідно враховувати ту обставину, що відновлення нерва повинне завершитися до того, як атрофується кінцева пластинка рухового нерва (у середньому через 1 рік після денервації). До цього часу в периферичному відрізку нерва і денервованих тканинах, як правило, розвиваються грубі дегенеративні і фіброзні зміни, що нівелює технічний успіх операцій.

Ураження серединного нерва в середній чи нижній третині передпліччя, тобто дистальніше відходження гілок до м'язів передпліччя, характеризувалися порушенням функцій м'яза, що протиставляє великий палець, і трьох червоподібних м'язів кисті.

Порушення чутливості виявлялися в ділянці долонної поверхні променевої частини кисті, а також 1-го, 2-го, 3-го і половини 4-го пальців. Глибина і поширеність порушень були неоднакові і залежали від розміру зони перехресної іннервації. При повному порушенні провідності серединного нерва вони досягали ступеня анестезії тільки в автономній зоні іннервації, що в одних випадках була обмежена дистальною фалангою 2-го пальця, в інших - більш широка, включає весь другий палець, дистальну і середню фалангу 3-го пальця і долонну поверхню дистальної фаланги 1-го пальця. У зв'язку з тим, що у складі нерва має місце велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні часто спостерігалися вазомоторно-секреторно-трофічні розлади.

У лютому 2003р. у нейрохірургічне відділення СОКБ госпіталізований хворий Н., 1960 р.н., зі скаргами на різке обмеження рухів у 1-му, 2-му, 3-му пальцях правої кисті, повну відсутність чутливості в 2-му і 3-му пальцях, трофічні порушення у виді гіпотрофії м'язів правої кисті, сухості шкіри, а також глибокої тріщини в ділянці суглоба 2-го пальця, що з'явилася 5 місяців тому і протягом усього цього часу не гоїться.

Хворий у 1991році переніс травму в результаті поранення склом по внутрішній поверхні нижньої третини правого передпліччя. Була зроблена первинна хірургічна обробка рани, рана загоїлася первинним натягом, шви зняті на 7-му добу. Надалі, незважаючи на неврологічний дефіцит у правій кисті і пальцях, хворий за медичною допомогою не звертався. Хворий працює водієм вантажного автомобіля, тобто обмеження функцій правої кисті є професійним обмеженням.

При госпіталізації у відділення соматичний стан хворого задовільний. Неврологічно - анестезія 2-3-го пальців правої кисті, виражена гіпотрофія м'язів правої кисті, глибока мокра тріщина в області дистальної фаланги 2-го пальця по суглобовій поверхні. У нижній третині правого передпліччя - посттравматичний рубець неправильної форми до 7 см довжиною, без ознак запалення. При пальпації в центрі рубця різкий біль із прострілом у 2-й і 3-й пальці правої кисті.

Клінічний діагноз: наслідки травматичного ушкодження серединного нерва в нижній третині правого передпліччя в результаті поранення склом (1991р.). Стан після ушивання сухожиль на цьому рівні. Виражені порушення функцій правої кисті. Трофічні порушення у вигляді гіпотрофії м'язів правої кисті, тріщини дистальної фаланги 2-го пальця правої кисті.

Ухвалено рішення провести оперативне втручання - ревізію посттравматичного рубця. Зроблено операцію - невроліз серединного нерва в нижній третині правого передпліччя, виділення невроми проксимального кінця серединного нерва. По ходу операції вирішено неврому не вирізати через значний діастаз між проксимальним і дистальним кінцями нерва. Відрізки нерва освіжені, зшиті. Вирішено провести 2-й етап операції - висічення невроми серединного нерва з подальшою його пластикою. Операцію завершують іммобілізацією кінцівки за допомогою гіпсової пов'язки в положенні, при якому ушкоджений нерв має найменший натяг. Мобілізацію витримують на протягом 3-х тижнів.

На другий день після операції хворий відзначив появу сверблячки в 2-му і 3-му пальцях правої кисті, на 5-ту добу практично закрилася тріщина 2-го пальця правої кисті. Шви зняті на 8-му добу після операції. У післяопераційному періоді хворому були призначені: анальгін, кетанов, цефтріаксон, алое, вітамін В12, прозерин, дибазол, перев'язки з димексидом. З 7-ї доби проводилося обколювання післяопераційної рани лідазою.

У зв'язку з помітним поліпшенням після операції хворий відмовився від проведення другого етапу оперативного втручання. З відділення хворий виписаний на 16-ту добу після госпіталізації. При виписуванні обсяг рухів у кисті і пальцях правої кисті збільшився на 40%, практично закрилася тріщина 2-го пальця, з'явилися елементи чутливості в 2-му і 3-му пальцях.

ВИСНОВКИ

Даний випадок свідчить про необхідність проведення оперативного втручання при ушкодженнях периферичних нервів кінцівок у будь-який, навіть самий віддалений, період після отриманого ушкодження. Можливості відновлення функцій пошкоджених периферичних нервів досить великі, ще недостатньо вивчені, що вимагає подальшого продовження таких досліджень.

SUMMARY

In given work is brought the review of clinical manifestations and methods of operative treatment of damages peripheral, in particular, middle nerve. On concrete clinical example is shown that surgical interference can be made in any, even remote periods after trauma of nerve. Herewith often are reached enough positive results.