Нейросонографические данные у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести в динамике неонатального периода

Нейросонографические данные у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести в динамике неонатального периода

Попов С.В., проф. кафедры педиатрии №1 СумГУ

Сумский государственный университет

Поражение центральной нервной системы гипоксического генеза является одним из наиболее частых патологических состояний периода новорожденности [1]. Сообщается, что его распространенность может достигать от 8 до 700 случаев на 1000 детей [2].

Своевременная и достоверная диагностика гипоксического поражения ЦНС, его степени и распространенности является актуальным вопросом по настоящее время. Это происходит, несмотря на интенсивное развитие других методик, таких, как компьютерная томография, магниторезонансное исследование. Указанные методы исследования обладают высокими диагностическими возможностями, но в то же время, высокой стоимостью и, как следствие, недостаточной оснащенностью ими медицинских учреждений. Таким образом, первым и наиболее частым методом исследования, используемым для диагностики степени тяжести и характера гипоксического повреждения, является ультразвуковой метод.

Нейросонография (НСГ) является в настоящее время первичным, скринирующим методом исследования, благодаря простоте его исполнения [3] и относительной доступности. Наибольшая диагностическая ценность НСГ проявляется в диагностике врожденных пороков ЦНС, внутренней гидроцефалии, перивентрикулярных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции в стадии образования кист. В значительной степени специфичность и достоверность получаемой информации зависят от качества аппаратуры и опыта врача-исследователя. Немаловажное значение имеет выбор времени исследования, поскольку некоторые варианты поражения ЦНС новорожденных (как, например, образование кист) наиболее точно могут быть диагностированы к окончанию 2-3-й недели жизни. Около 20% отрицательных результатов НСГ могут быть объяснены именно этим [4].

Несмотря на широкое применение НСГ, результаты исследователей не являются однозначными, что требует дальнейшего изучения особенностей нейросонографической картины у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Таким образом, целью работы было определение характера нейросонографических данных у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести.

Было проведено исследование у 232 доношенных новорожденных - дети, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени по Volpe J.J.[5]. Из них мальчиков 157 (67,673,08%), девочек - 75 (32,333,08%). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6,850,15 балла, на 5-й - 8,080,15 балла. Гестационный возраст новорожденных данной группы был 39,450,11 недель, масса тела при рождении - 3434,5436,68 грамм, рост - 51,780,14 см, окружность головы - 35,620,13 см, груди - 34,530,14 см.

Основным методом исследования служила нейросонография, выполняемая с помощью ультразвуковых аппаратов “Aloka-630” и “Microimager -2000”. Использовались конвексные и механические секторные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 мегагерц. Исследование проводилось в стандартных сечениях - фронтальном и саггитальном. Все дети исследовались на 3-й, 5-7-й, 14-16-й, 24-28-й день жизни.

Проведенные собственные исследования позволили выделить 6 основных вариантов эхографической картины у новорожденных:

- диффузное повышение эхогенности ткани головного мозга (сравнимое с таковой хориоидальных сплетений), особенно в сочетании с некоторым уменьшением размеров боковых желудочков, могло свидетельствовать об отеке головного мозга. Такая картина чаще обнаруживалась в течение раннего неонатального периода;

- локальное повышение эхогенности наблюдалось в основном в перивентрикулярных зонах, по латеральным краям боковых желудочков. По-видимому, оно отражало наличие парасаггитальной ишемии, поражения головного мозга, - одного из наиболее характерных для доношенных новорожденных [6];

- неоднородное повышение эхогенности хориоидальных сплетений являлось, возможно, признаком перенесенных (анте- или интранатально) небольших кровоизлияний (в большинстве случаев сопровождалось повышением эхогенности стенок боковых желудочков, единичными перетяжками боковых желудочков, асимметричным или симметричным небольшим увеличением боковых желудочков);

- повышение эхогенности борозд головного мозга являлось признаком внешней гидроцефалии (клинически сочеталось с увеличением размеров родничков, швов);

- увеличение боковых желудочков головного мозга обычно было небольшим, в пределах 1-2-й степени. Чаще всего оно отражало наличие атрофии парасаггитальных областей, возникающей как следствие парасаггитальной ишемии. В этом случае увеличение боковых желудочков носило пассивный характер;

- атрофия парасаггитальных областей встречалась наиболее часто, особенно к окончанию неонатального периода. Она определялась по увеличению ширины межполушарной щели и субарахноидального пространства более 2 мм, пассивной вентрикуломегалии.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

У новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести на 3-й день жизни наиболее частым изменением было локальное повышение эхогенности (у 61 ребенка, 26,292,90%), преимущественно в перивентрикулярной зоне. Остальные нейросонографические находки встречались с одинаковой частотой. Исключение составляли атрофические изменения, которые выявлялись лишь к началу третьей недели жизни, а кистозные образования и изменения ствола и мозжечка не обнаруживались вообще. К окончанию раннего неонатального периода происходило достоверное снижение частоты выявления локального повышения эхогенности ткани головного мозга - у 34 (14,662,33%) детей. Имелась тенденция к снижению выявляемости и других нейросонографических изменений. Так, диффузное повышение эхогенности встречалось у 19 (8,191,80%) младенцев, неоднородное повышение эхогенности - у 22 (9,481,93%), увеличение боковых желудочков - у 14 (6,031,57%). На 14-16-е сутки указанные нейросонографические находки выявлялись с одинаковой частотой, достоверно не отличаясь друг от друга. Такая же картина отмечалась и на 24-28-й день жизни.

Таблица 1 - Нейросонографическая характеристика детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Отличительной чертой последних двух недель неонатального периода было появление признаков атрофических изменений и повышения эхогенности борозд. Частота атрофических изменений была невысока - у 21 (9,051,89%) ребенка на 24-28-й день жизни. Повышение эхогенности борозд встречалось у 29 (12,52,18%) новорожденных. Данный признак оказался наиболее часто (p>0,05) определяемым к окончанию неонатального периода.

Таким образом, общая частота нейросонографических изменений у новорожденных с ГИЭ средней степени составила 55,603,27%. Преобладающим симптомом в раннем неонатальном периоде являлось локальное повышение эхогенности, частота которого значительно снижалась уже к окончанию первой недели жизни. Нейросонографическая картина имела определенную стадийность в динамике неонатального периода, что позволило выделить у новорожденных с ГИЭ средней степени 2 НСГ-варианта ее течения.

Первый: локальное повышение эхогенности - расширение межполушарной борозды. Последнее могло свидетельствовать о наличии атрофических изменений в ткани головного мозга. Наличие данного варианта можно было определить у 35 новорожденных (27,133,93%) из 129, имевших изменения НСГ-картины.

Второй вариант: локальное повышение эхогенности - повышение эхогенности хориоидальных сплетений - умеренное увеличение боковых желудочков, субарахноидального пространства. Указанный вариант встречался чаще - у 79 (61,244,31%) детей из 129, имевших нейросонографические изменения.

Отклонения от нормы в нейросонографической картине отмечаются у 55% новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести.

Основными вариантами нейросонографических изменений являлись: локальное повышение эхогенности - расширение межполушарной борозды и локальное повышение эхогенности - повышение эхогенности хориоидальных сплетений - умеренное увеличение боковых желудочков, субарахноидального пространства.

Требуется дальнейшее изучение нейросонографических данных для углубления и детализации представлений о происходящих изменениях у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю. Основні напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей// Укр. вісн. психоневрології. - 1999. - № 7. - С. 6-9.

Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически - ишемическая энцефалопатия новорожденных: Руководство для врачей. - СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 224 с.

Ng V.W., MacSweeney J.E. Ultrasound of the neonatal brain// Br. J. Hosp. Med. - 1997. - Vol. 57, N 1-2. - P. 19-22.

Barr L.L. Neonatal cranial ultrasound// Radiol. Clin. North. Am. - 1999. - Vol. 37, N 6. - P. 1127-1146.

Neonatology: Pathophysiology and manadgment of the newborn/ Eds. G.B. Avery, M.A. Fletcher, M.G. Macdonald. - Philadelphia; New York, 1994. - P. 1121-1127.

Volpe J.J. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection// Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. - 2001. - Vol. 7, N 1. - P. 56-64.