Мозговой инсульт и кардиальная патология

Мозговой инсульт и кардиальная патология

Ф.Г. Коленко, доц.*;

И.А. Потапова**;

О.И. Коленко, асп.*

*Сумский государственный университет

**Сумский медицинский колледж

В последние годы появилось достаточно данных, отражающих роль кардиальной патологии в развитии нарушений мозгового кровообращения, особенно ишемических, чем предполагалось ранее [1-4]. Кроме того, показано место болезней сердца в патогенезе летального исхода при мозговом инсульте.

Кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга по ряду данных является причиной инфаркта мозга (ИМ) в 15-22% случаев, причем в 5-6 раз чаще у женщин [3]. Фибрилляция предсердий (ФП), относящаяся к наиболее частым нарушениям ритма сердца, ведет к эмболическому ИМ [1, 3, 5], а по некоторым данным [6] ФП - второй по частоте фактор риска (ФР) сосудистой патологии, особенно для лиц, старше 70 лет. При этой патологии утрачивается эффективное сокращение предсердий, в результате чего развивается застой крови, создающий предпосылки к внутрисердечному тромбообразованию. Риск развития инсульта возрастает по некоторым данным у больных с ФП в 5-18 раз по сравнению с лицами того же возраста с синусовым ритмом, а суммарный риск у лиц с неклапанной ФП составляет в среднем 5% [6, 7]. Рациональная терапия антикоагулянтами и антиагрегантами снижает возможность развития кардиоэмболического инсульта соответственно на 65-70% и 25% [8, 9].

Другой по частоте причиной кардиоэмболического инсульта является инфаркт миокарда [5, 6, 10], причем как в его остром периоде, так и в периоде постинфарктных изменений миокарда. Это обусловлено не только общностью ФР формирования атеросклеротических бляшек в коронарных и мозговых сосудах, но и теми условиями, которые создаются вследствие нарушений общей гемодинамики и региональной кинетики миокарда [2,11]. Согласно данным последних лет [4] у 3-4% больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в последующем развивается ишемический инсульт.

Ревматические поражения сердца - еще одна из частых причин кардиоэмболического мозгового инсульта. Наиболее высока (до 20%) частота этих осложнений у больных с митральным стенозом. Сочетание митрального стеноза с ФП в 3 раза увеличивает риск развития кардиогенной эмболии сосудов мозга [4, 6].

Целью данного исследования явилось выяснение места патологии сердца в развитии МИ, прежде всего, ишемических поражений мозга.

Для решения поставленной цели в течение 2 лет на базе неврологических отделений города в рамках программы изучения заболеваемости и смертности от МИ путем анкетирования были изучены факторы риска у 886 больных в остром периоде заболевания. Из них 442 (49,8%) женщины и 444 (50,1%) мужчин. 36,9% составили лица, моложе 60 лет (средний возраст 50,8±0,3), 63,1% - старше 60 лет (средний возраст 68,7±0,3).Проведен тщательный анализ медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт, протоколов патологоанатомических вскрытий и др.). Особое внимание было уделено распространенности заболеваний сердца как непосредственных причин развития нарушения мозгового кровообращения. Все больные были консультированы врачом-терапевтом и, в случае необходимости, кардиологом.

При кардиологическом обследовании у 70% больных выявлены различные изменения сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о тесной сопряженности сосудистых поражений головного мозга и сердца. Приблизительно 17,4% всех острых мозговых ишемий имели кардиоэмболическую природу. Данные относительно распространенности отдельных нозологических форм в зависимости от пола и от характера нарушения мозгового кровообращения представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1 - Частота кардиальных факторов риска МИ в зависимости от пола (%)

Таблица 2 - Распределение кардиальных ФР в зависимости от типа МИ (%)

Фибрилляция предсердий оказалась на 4-м месте среди всех изученных факторов развития острой церебральной патологии, постинфарктный кардиосклероз и митральный порок соответственно - на 9-м и 12-м. Несомненна значимость патологии сердца для больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения.

Частота ФП, постинфарктного кардиосклероза оказалась достоверно выше у лиц старшей возрастной группы. ФП определялась в 21,6% ИМ и констатирована ассоциация с женским полом, что подтверждается другими, ранее проведенными целенаправленными исследованиями [3, 6]. Необходимо отметить, что в большинстве рассмотренных случаев ФП не являлась изолированным ФР. В 79,9±3,2% ФП сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), в 7,8±2,2% комбинировалась с гиперхолестеринемией (ГХС), в 27,9±3,6% - с АГ и ГХС, а в 13,0±2,7% - с АГ, ГХС и сахарным диабетом. Постинфарктный кардиосклероз как одна из наиболее тяжелых форм ИБС имел место у 9,0% больных с ишемическим инсультом (по сравнению с 4,1% больных с внутримозговым кровоизлиянием). Причем чаще этот ФР встречался среди мужчин. В течение 2х лет после перенесенного инфаркта миокарда ИМ развился у 31,3±5,8% больных, в течение 5 лет - у 29,7±5,7% и в срок более 5 лет - у 39,1±6,1% больных. Этот фактор также редко наблюдался изолированно. В сочетании с АГ он имел место в 75,0±5,4% случаев, с ГХС - в 7,8%, с АГ и ГХС одновременно - в 29,7±5,7%, с АГ и сахарным диабетом - в 17,2±4,7% случаев.

Проблема сочетанных нарушений мозгового и коронарного кровообращения является одной из актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено общими механизмами регуляции всей сердечно-сосудистой системы, общностью факторов риска, ролью кардиальной патологии в развитии нарушений мозгового кровообращения [2, 11, 12]. В ходе анализа непосредственных причин летальных исходов у больных, умерших в условиях стационара, оказалось, что патология сердца значительно определяет течение и исход церебрального инсульта. С одной стороны, кардиальная патология является причинным фактором сосудистой мозговой катастрофы, а с другой стороны, инсульт вызывает декомпенсацию функции сердечно-сосудистой системы. При патологоанатомическом исследовании у значительной части (около 70%) умерших констатированы ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз. У 3,9±2,2% больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте, старше 60 лет, и с предшествующей сердечно-сосудистой патологией в анамнезе, в среднем на 8-е сутки развился острый инфаркт миокарда. В то время как при патологоанатомическом исследовании вещества мозга выявлены его небольшие очаговые изменения, в связи с чем развившийся инфаркт миокарда во всех случаях был расценен как основная причина смерти этих больных.

Для решения вопроса о тактике ведения диспансерной группы больных с указанными заболеваниями необходимо заметить, что рассмотренные состояния относятся к так называемым модифицируемым ФР, т.е. подлежат коррекции, прежде всего, медикаментозной. В этой связи несомненна роль профилактического приема антиагрегантов, антикоагулянтов, а также роль планового лечения заболеваний сердца и совместного ведения острых нарушений мозгового кровообращения невропатологом и кардиологом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

De Freitas G. R., Bogousslavsky J. Primary stroke prevention // Eur. J. Neurology. - 2001. - №8 (1). - P. 1 - 15.

Hart R. G., Sherman D. G., Easton J. D., Cairns J. A. Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Neurology. - 1998. - Vol. 51, Iss. 3. - P. 674 - 681.

Rastenyte D., Sopagiene D., Radisauskas R. Long - term risk of stroke after acute myocardial infarction // Medicina (Kaunas). - 2002. - №38 (5). -P. 566 - 572.

Relves M.J., Hogan J.G., Rafferty A.P.M. Knowelege of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults // Neurology. - 2002. - №59 (10). - P.1547 - 1552.

Vachedi K., Amarenco P. Cardiac Causes of stroke // Curr. Treat. Option Neurol. - 2000. - №2 (4). - P. 305 - 318.

Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона // Український медичний часопис. - 2000.- №15 (19).- С. 49-56.

Дубенко О.Е., Кульгейко В.А., Ковтунов О.В. и др. Инсульты и инфаркт миокарда: цереброкардиальные взаимодействия // Український вісник психоневрології. - 2002.- Т.10, Вип. 1(30).- С. 41- 44.

Дубенко О.Е., Куцын В.Н., Слюсаренко И.Т. Инсульты у больных с хронической сердечной недостаточностью // Український вісник психоневрології. - 2000.- Т. 8, Вип. 3(25).- С. 13-15.

Кузнецова С.М. Факторы риска и профилактика инсульта //Лікування та діагностика. - 1998. - №3. - С. 22 -26.

Мищенко Т.С., Деревецкая В.Г. Фибрилляция предсердий у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями // Український кардіологічний журнал. - 2003. - №4. - С. 120-124.

Передерий В.Г., Швец Н.И., Безюк Н.Н. Первичная профилактика ишемического инсульта. Современные подходы к профилактике первого инсульта // Український медичний часопис. - 2001. - №2 (22). - С. 5 - 15.

Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Суслина З. А. Особенности кардиальной патологии при различных патогенетических типах ишемического инсульта // Неврологический журнал. -2001.- №5. - С. 13 - 15.