Некоторые вопросы первичной профилактики ишемической болезни сердца в условиях поликлиники

И.И. Шевелев; В.В. Шевердюков

Военно-медицинская служба УСБУ в Сумской области

Вступление

В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний всё большую актуальность приобретает разработка мероприятий по первичной профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) среди населения. Исходя из современного уровня, такая профилактика должна осуществляться путём борьбы с известными в настоящее время факторами риска, т.е. быть многофакторной.

Изучение данных, свидетельствующих о наличии связи между заболеваемостью ИБС, с одной стороны, артериальной гипертонией, курением, гиперхолестеринемией, ожирением, нарушением углеводного обмена - с другой.

В 1998 г. участковыми терапевтами военно-медицинской службы УСБУ в Сумской области были взяты под активное наблюдение мужчины в возрасте от 30 до 50 лет, имеющие один или несколько факторов риска по ИБС. Это были практически здоровые люди, не предъявляющие никаких жалоб на работу сердца. Они являлись работниками умственного труда, связанного с нервно-психическим перенапряжением, удлинённым рабочим днём, частыми командировками, сопровождающимися нарушением режима труда и отдыха. Для большинства из них было характерно нерациональное питание, переедание, гиподинамия. Многие курили более 10 сигарет в сутки.

В данной работе проводился анализ 110 историй болезни.

В 1998 г. при первичном исследовании у указанных 110 лиц были обнаружены следующие факторы риска ИБС курение - у 78 чел., нарушение жирового обмена - у 26, артериальная гипертония - у 22, гиперхолестеринемия (свыше 5.2 м/моль) - у 7, сахарный диабет - у 7 человек. Кроме того, у них выявлены неспецифические изменения на ЭКГ покоя гипертрофия левого желудочка (без артериальной гипертонии - у 25, нарушение внутрижелудочковой проводимости - у 56, неполная блокада правой ножки пучка Гисса - у 7, преходящие нарушения ритма в виде единичных экстрасистол - у 10 человек).

Лица, включенные в группу риска, систематически наблюдались участковым терапевтом, в необходимых случаях - кардиологом, а также психиатром, невропатологом с целью выявления и санации функциональных нарушений со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Все они подвергались ежегодному клиническому, лабораторному и инструментальному исследованию. С ними проводились беседы о необходимости соблюдения режима труда и отдыха, важности рационального сбалансированного питания, прекращения курения, необходимости систематических физических тренировок. При показаниях проводили лечение артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, а также устранение факторов риска (табл. 1).

Таблица 1 - Частота факторов риска обследованных лиц в 1998 - 2003

Результаты и их обсуждение

Как видно из таблицы 1, за исследуемый период (1998 - 2003 гг.) отмечено увеличение числа факторов риска в наблюдаемой группе. Число лиц с артериальной гипертонией в 2003 г. увеличилось, по сравнению с 1998 г., на 11, с ожирением на 11, с сахарным диабетом на 9, с гиперхолистеринемией на 26. Прекратили курение 14 человек. За этот период увеличилось число лиц с неспецифическими изменениями на ЭКГ покоя (табл. 2)

Таблица 2 - Характер неспецифических изменений ЭКГ покоя обследуемых лиц в 1998-2003 гг.

За 5 лет наблюдения и проведения профилактического лечения с увеличением факторов риска было отмечено возникновение ИБС у 20, стенокардии напряжения у 9, безсимптомной формы ИБС со скрытой коронарной недостаточностью у 14 пациентов.

Рост числа факторов риска обнаружен у 63 из 110 наблюдаемых (57,2%). С целью выявления причин, способствующих появлению новых факторов риска и возникновению ИБС, все наблюдаемые лица были условно разделены на 2 группы. В первую группу вошли 47 человек, у которых число факторов риска за 5 лет наблюдения не увеличилось, во вторую группу - 63 человека с возросшим числом факторов риска ИБС. Углубленный анализ результатов исследования в обеих этих группах показал, что в 1998 г. состояние здоровья лиц, составивших обе группы, было практически одинаковым. В первой группе через 5 лет наблюдения не зарегистрирован рост числа факторов риска, отмечено лишь уменьшение числа курящих на 13 %. Во второй группе в 2003г. у 1 человека впервые выявлена артериальная гипертония, у 12 - нарушение жирового обмена, у 9 - сахарный диабет, у 30 - гиперхолистеринемия. Гипертриглицеридемия обнаружена у 12 человек (в первой группе - лишь у 1). Число курящих уменьшилось на 26%.

Было исключено решающее влияние возраста на появление новых факторов риска и развитие ИБС, так как средний возраст обследованных в обеих группах был почти одинаков (46,7 - 47,1 года), а средний возраст лиц, у которых была выявлена ИБС, составил 45,6 лет.

Убедительных данных о влиянии курения на развитие ИБС также не получено. Отмечено незначительное преобладание курящих среди пациентов с ИБС.

Тщательный анализ амбулаторных карт позволил установить, что лучшие результаты профилактической работы у обследованных первой группы обусловлены, прежде всего, выполнением врачебных рекомендаций относительно режима труда и отдыха, питания, расширения двигательного режима с ежедневной ходьбой до 5 - 6 км, регулярных занятий гимнастикой и некоторыми видами спорта, своевременного проведения профилактического лечения.

Ухудшение состояния здоровья лиц, вошедших во вторую группу, заключается в увеличении числа случаев артериальной гипертонии, сахарного диабета, нарушения липидного обмена и в более частом возникновении ИБС. По нашим данным, это обусловлено несистематическим врачебным наблюдением и несоблюдением врачебных рекомендаций. Большинство лиц этой группы, чувствуя себя практически здоровыми, игнорировали советы и назначения врачей, продолжали неправильно питаться, переедать, вести малоподвижный образ жизни, не являлись на очередные осмотры, что не позволило своевременно контролировать состояние их здоровья и проводить необходимую профилактику.

Необходимо подчеркнуть значение регулярных физических тренировок в профилактике ИБС. Так, среди 26 лиц, у которых в процессе наблюдения была выявлена ИБС, 24 - совершенно не занимались никакими видами физических тренировок. Среди 11 пациентов первой группы, пренебрегавших физическими упражнениями, 4 заболели ИБС, а среди 37 человек второй группы, избегавших полностью всех видов физической активности, заболел ИБС 21 человек. Таким образом, можно сделать вывод, что в комплексной профилактике ИБС существенное место занимает физическая активность.

Изучение результатов обследования 26 больных ИБС показало, что болезнь возникла у 12 пациентов (46%) с одним и у 8 пациентов (30,8%) с двумя факторами риска. У 10 из них имелись только неспецифические изменения по ЭКГ покоя, преимущественно в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости. Именно в этой группе пациентов возникла стенокардия напряжения (6 случаев). Очевидно, неспецифические изменения ЭКГ покоя можно рассматривать как отражение нарушения микроциркуляции в миокарде и подвергнуть таких лиц более углубленному исследованию на выявление скрыто протекающей ИБС (ВЭМ, УЗИ и др.)

Следует отметить также, что к моменту возникновения болезни в группе больных ИБС быстро возросла частота таких факторов риска, как гиперхолистеринемия (61,5%), нарушение жирового обмена (34,6% и артериальная гипертония (30,8%).

Следовательно, выраженная гиподинамия, нерациональное и несбалансированное питание, пренебрежение профилактическими осмотрами и лечением являются основными причинами, способствующими увеличению числа факторов риска и возникновению ИБС.

Профилактические мероприятия должны быть целенаправленны и адресованы конкретному лицу. Эффективность их при этом резко возрастает, что подтверждается нашим исследованием. С другой стороны, данные наблюдения свидетельствуют о наличии недостаточной осведомленности населения о сердечно-сосудистых заболеваниях и факторах риска, его недостаточной готовности активно участвовать в профилактических мероприятиях. Мы столкнулись с психологической неподготовленностью людей к проведению мер профилактики во время обследования. На первое приглашение откликнулось около 30% всех лиц, после троекратного приглашения - 60%.

Таким образом, профилактика ИБС может оказаться более эффективной, если она предполагает обеспечение активного, систематического и длительного контроля за состоянием здоровья населения в сочетании с широкой разъяснительной работой и созданием такой экономической модели медицины, где человек сам заинтересован в укреплении и сохранении своего здоровья.

Выводы

Правильно организованное активное диспансерное наблюдение и комплексное лечение резко снижает возможность развития ИБС.

Лиц с неспецифическими изменениями на ЭКГ покоя следует включать в диспансерные группы с повышенным риском развития ИБС.

Активное выявление и устранение факторов риска, создание психотерапевтического альянса «врач - пациент» являются основными условиями профилактики ИБС.

Список литературы

Смирнова И.П. Популяционное исследование ИБС у мужчин в возрасте 20-69 лет, факторы риска и гормональный спектр крови: Автореф. дисс... д-ра мед.наук. - К., 1984 г.

Горбась И.М. Эпидемиология ИБС среди сельского населения Украины и организационно-методические аспекты ее профилактики: Автореф.дисс…д-ра мед.наук. -К., 1996.

Кваша Е.А., Смирнова И.П., Горбась И.М., Давыденко Н.В., Коблянская А.В. Связь смертности с факторами риска ИБС и динамика профиля риска в популяции //Лікарська справа. - 1966. - №7; №9.

Малая Л.Т., Волков В.И. Ишемическая болезнь сердца у молодых // Здоровье. - 1978.

Богацкая Л.Н., Новикова С.Н. Дислипопротеинемии и их коррекция // Лечение и диагностика. - 1997.