Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Оцінка клінічних симптомів спайкового синдрому як факторів прогнозу результатів захворювання

Оцінка клінічних симптомів спайкового синдрому як факторів прогнозу результатів захворювання

Спайкова хвороба черевини у структурі гострої хірургічної патології. Проблеми гострої механічної спайкової кишкової непрохідності (ГМСКН), симптоми, диференціальна діагностика, рецидиви, летальність; формування лікувальної тактики спайкового синдрому.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык украинский
Дата добавления 26.10.2010
Размер файла 65,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Сумський державний університет

Оцінка клінічних симптомів спайкового синдрому як факторів прогнозу результатів захворювання

В.Я. Пак, асист.

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Після проведеної операції на органах черевної порожнини, іноді навіть з мінімальною травматизацією очеревини, спайки утворюються у 90,7-97,8% [1,2].

Спайкова хвороба (СпХ) очеревини і до сьогодні є не вирішеною проблемою. Гостра механічна спайкова кишкова непрохідність (ГМСКН) займає перше місце серед усіх форм непрохідності кишечника [3,4]. Її діагностика і лікування не задовольняють клініцистів, оскільки рецидиви сягають 70%, а летальність - 9,4 - 34,2% [5,6,7,8].

У той час як для іншої гострої патології органів черевної порожнини арсенал діагностичних заходів значно розширився, об'єм діагностичних тестів при кишковій непрохідності залишився досить обмеженим [9].

АНАЛІЗ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ПУБЛІКАЦІЙ

Про наявність зрощень у черевній порожнині відомо давно. Одне з перших повідомлень відносно значення зрощень у клінічній патології належить Hanter, який у 1793 році описав три випадки внутрішньоочеревинних спайок у хворих після вогнепальних поранень живота [10].

У вітчизняній літературі перші згадування про внутрішньочеревинні спайки належать до 30-х років XIX ст. Тісний зв'язок перитонеальних зрощень з непрохідністю кишечника був усвідомлений хірургами вже на початку вивчення проблеми. На кінець ХІХ століття, з початком розвитку абдомінальної хірургії, стали з`являтися повідомлення про операції з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності [11]. Останніми роками, за звітними даними Всесвітньої асоціації хірургів, причиною 2/3 усіх обструкцій тонкої кишки є спайковий процес у черевній порожнині [12]. У структурі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини спостерігається тенденція зростання частоти спайкової кишкової непрохідності [13,14,15]. Відсутність ефективних засобів лікування, висока летальність, часті рецидиви захворювання примушують клініцистів виробляти нові підходи до діагностики та лікування спайкоутворення і зв'язаної з ним непрохідності кишечника.

Однією з головних причин високої летальності від цієї патології є запізніла діагностика і несвоєчасні операції через тривале спостереження у стаціонарі [16,17]. Ряд авторів зробили спробу оптимізувати підхід до вирішення цих проблем [17,18,19,20,21].

Найбільш трудним і відповідальним етапом у формуванні лікувальної тактики спайкового синдрому є диференціювання двох складових прояву цієї патології, тобто СпХ і ГМСКН. Незважаючи на те, що спайкова хвороба не належить до переліку нозологічних форм у Міжнародній класифікації хвороб, де є дві назви: кишкові спайки і спайкова непрохідність, цей термін часто фігурує як основний клінічний і патологоанатомічний діагноз [22,23].

Диференціальна діагностика настільки близьких за симптомами станів, особливо на початкових етапах, на нашу думку, повинна проводитися в динаміці, однак не перевищувати того порога часу, який обумовлює незадовільні результати. При ГМСКН він настає через 12 годин з початку захворювання у випадку відсутності симптомів перитоніту як ознак, що визначають прямі показання до лапаротомії [16].

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Передумовою дослідження було формування двох груп порівняння спайкового синдрому із 443 пролікованих хворих:

- перша - 268 чоловік з консервативним завершенням процесу, зазначена нами як хворі з СпХ;

- друга - 175 чоловік, яким проведена ургентна операція для ліквідації кишечного стазу (ГМСКН).

Зіставлення цих груп дозволило виявити діагностичну цінність основних клінічних симптомів захворювання і виділити із них характерні для СпХ і ГМСКН, тобто знайти нові можливості диференціації зазначених патологічних станів.

Порівняльна характеристика груп за різними факторами, які віддзеркалюють загалом процес, дозволить найбільш раціонально виділити ознаки з урахуванням їх рангу (числового значення), що визначає перебіг і результат захворювання.

У дослідженні враховували епідеміологічні фактори (стать, вік, попередні операції) та клінічні симптоми при госпіталізації.

Зазвичай отримані величини оцінюються за якісними ознаками: “більше - менше”, “рідше - частіше” і таким чином губиться об'єктивність отриманих даних. Це спонукало нас використати методи статистичної обробки, величини яких мали тільки цифрові значення: процентний вираз ознаки, оцінка вірогідності за “t” розподілу Стьюдента, метод максимуму правдоподібності Неймана-Пірсона, якому надаємо одне із основних місць у проведенні дослідження, бо він є найбільш потужним критерієм оцінки вірогідності розходжень у непараметричній статистиці на сьогоднішній день [24,].

Поділ хворих за статтю виявив достовірну перевагу осіб жіночої статі при СпХ - 58,9 ± 4,4%, відповідно 41,1 ± 4,4% - хворі чоловічої статі (t=2,87, p<0.05)

Рисунок 1 - Розподіл хворих спайковим синдромом за статтю

У той же час, судячи з питомої ваги (J), жіноча стать виявилася більше причетною до розвитку СпХ (J= +0.126), ніж хворі чоловічої статі (J= -0.156).

Вік як діагностичний фактор також мав певне значення.

Таблица 1

Розподіл хворих спайковим синдромом за віком

Група,

Вік

Спайкова хвороба

(n=268)

Спайкова кишкова непрохідність

(n=173)

t>, p>

J

J середня

0-19 років

44-16,4 ± 2,2%

19-11,0 ± 2,3%

>0.05

+0,402

(+0,223)

20-39 років

109-40,7 ± 3,0%

60-34,7 ± 3,6%

>0.05

+0,159

40-59 років

77-28,7 ± 2,7%

51-29,5 ± 3,4%

>0.05

-0,025

(-0,236)

60 років і більше

38-14,2 ± 2,1%

43-24,8 ± 3,2%

<0.01

-0,561

Встановлено, що СпХ достовірно частіше страждали хворі молодого і середнього віку, у групі не старше 50 років пацієнтів з цією патологією виявилося 78,4 ± 2,5%, а серед хворих старшої вікової групи достовірно переважала ГМСКН - 48,5 ± 3,7%. Питома вага прогностичного коефіцієнта вікового фактору (J) також свідчила, що при ГМСКН він збільшувався в міру переходу хворих у більш старшу вікову групу. Отже, якщо у віці до 40 років вона мала для СпХ значення коефіцієнта +0,223, то у наступній віковій групі він ставав від'ємним і відповідав - 0,236.

Великого значення надавали фактору попередніх операцій.

Таблиця 2

Розподіл оперативних втручань у групах в анамнезі

Операція

Спайкова хвороба

Спайкова кишкова непрохідність

t>, p>

J

Апендектомія

77-27,9 ± 2,6 (1)

42-24,8 ± 3,3 (1)

0,737

0,115

На шлунку і 12-палій кишці

22-8,0 ± 1,6 (5)

30-17,8 ± 2,9 (3)

2,959

- 0,801

На жовч. шляхах

19-6,9 ± 1,5 (7)

8-4,7 ± 1,6 (7)

1,037

0,374

Вентр. грижі

28-10,1 ± 1,8 (4)

11-6,5 ± 1,8 (6)

1,415

0,443

ГКН

67-24,3 ± 2,5 (2)

19-11,2 ± 2,4 (5)

3,705

0,769

Гінеколог.

43-15,6 ± 2,1 (3)

35-20,7 ± 3,1 (2)

1,414

- 0,285

Травми черевної порожн.

20-7,2 ± 1,5 (6)

24-14,2 ± 2,6 (4)

2,308

- 0,673

276

169

При СпХ у 27,9 ± 2,6% пацієнтів була апендектомія, у хворих з ГМСКН - у 24,8 ± 3,3% (t=0.737, p>0.05). Ця недостовірність, напевне, обумовлена частотою апендициту. Достовірно частіше (t=3,705, p<0,01) СпХ виникає після лапаратомій з приводу різних видів кишкової непрохідності (24,3 ± 2,5%). 15,6 ± 2,1% хворих перенесли гінекологічні операції, 10,1 ± 1,8% - пластику вентральних гриж, а операції на шлунку та 12-палій кишці, на печінці і жовчних шляхах та з приводу травм органів черевної порожнини виявлялися досить рідко.

20,7 ± 3,1% хворих з ГМСКН раніше оперовані на внутрішніх генітальних органах. Як видно з табл. 2, лапаротомія у зв'язку з травмою органів черевної порожнини та гострою кишковою непрохідністю також була частою причиною ГМСКН і досить рідко (4,7 - 6,9%) в анамнезі виявлялися у минулому патологія жовчних шляхів та грижосічення.

З урахуванням питомої ваги прогностичного коефіцієнта (J) значення перенесених у минулому операцій як факторів ризику розподіляється таким чином:

· спайкова хвороба:

- гостра кишкова непрохідність - +0,769;

- вентральні грижі - +0,443;

- патологія жовчних шляхів - +0,374;

- апендектомія - 0,115;

· спайкова кишкова непрохідність:

- операції на шлунку та 12-палій кишці - -0,801;

- лапаротомії при травмах черевної порожнини - -0,673;

- гінекологічні операції - -0,285.

У першому випадку частіше трапляється СпХ, а у другому - більш вірогідна спайкова кишкова непрохідність.

Оскільки симптоми СпХ і ГМСКН мають один генез, тобто порушення пасажу кишкового вмісту, їх диференціальна діагностика, особливо під час госпіталізації, утруднена.

Важливе діагностичне значення має характер початку захворювання. Серед 156 хворих на ГМСКН гострий початок відмічено у 138 (88,5 ± 2,5%), при СпХ із 217 - у 181 (83,4 ± 2,5%), J=0,058.

Проте характерно, що ГМСКН прогресувала скоріше - 52 пацієнти звернулися за допомогою вже через 5,4 години, при спайковій хворобі - на 8-9-й годині від перших проявів ознак хвороби.

Основним проявом захворювання є біль у животі, в основному переймоподібний. На нього скаржилися 84 із 113 (74,3 ± 4,1%) хворих на ГМСКН, а при СпХ дещо рідше - 90 із 162 пацієнтів (55,5 ± 3,9%), t=3,303, p< 0,01. Питома вага фактору переймоподібного болю - 0,291, тупого +0,549.

Блювання виявлено у 48 із 113 (42,5 ± 4,6% ) хворих на ГМСКН, при СпХ - 32 із 169 (24,0 ± 3,3%). Таким чином, питома вага симптому блювання для ГМСКН складає J= - 0,567.

Затримка дефекації і газів - патогномонічні симптоми для кишкової непрохідності. Діагностична цінність першого з них, судячи з питомої ваги, досить висока - J= 0.851. Здуття живота як симптом кишкового стазу було також характерним і дещо частішим у групі хворих на ГМСКН (87,0 ± 2,6%), ніж у пацієнтів із СпХ (65,9 ± 2,9%). Питома вага метеоризму дорівнювала 0,277 і він, як видно, значно поступається попереднім симптомам.

Роль симптому посилення перистальтики кишечника у диференціюванні дуже мала: при ГМСКН J=-0,06, при СпХ J=+0,002.

Симптом “шуму плеску” на час госпіталізації хворих на ГМСКН знайдено у 38,2 ± 4,8% випадків, що було в два рази частіше, ніж при СпХ (15,6 ± 3,0%). Питома вага симптому для непрохідності досить велика (J= -0,836), але його відсутність у 61,6 ± 4,8% випадків діагноз не знімає, оскільки кишковий стаз лише розвивається.

Симптоми подразнення очеревини, дефанс і симптом Щоткіна-Блюмберга у перші години траплялися досить рідко (рис. 2), хоча дещо частіше у хворих з кишковою непрохідністю.

Рисунок 2 - Частота симптомів подразнення очеревини при спайковому синдромі на час госпіталізації

Більш інформативною виявилася питома вага цих ознак, а саме: при ГМСКН інформативність симптому Щоткіна-Блюмберга = -0,306, а напруження черевної стінки = -0,335.

ВИСНОВОК

Отже, розпізнавання захворювання - процес динамічний, бо тільки у цьому випадку можна об'єктивно оцінити інформативність симптому. Слід вважати, що на етапі госпіталізації хворого частіше за все виправдане формування лише підозри на СпХ або ГМСКН. Вірогідність її значно зростає у випадку групування і комплексної оцінки накопичених факторів. З урахуванням питомої ваги симптомів обох станів підвищується можливість якості діагностики навіть при первинному огляді хворих.

SUMMARY

The scientific article is dedicated by studding the problems of adhesion syndrome and differential diagnostic of two its componential: adhesion disease and strong adhesion ileus. On the base of modern methods of statistic processing the results of the observation 443 sicks we can pick out the signs taking attention their rang. It means the trend, the result and help to differentiate the disease.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Осипов В.И. Пролонгированный гидроперитонеум в комплексной профилактике послеоперационного спайкообразования // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 1995. - Т.154, №4-6. - С.70-72.

Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions - how big is the problem? // Ann. Rev. Coll. Surg. engl. - 1990. - Vol. 72. - P.30-63.

Хирургия / Под ред. В.В. Гриценко, С.М. Лазарева. - Санкт-Петербург. - 1997. - 288с.

Комплексный метод диагностики и хирургическое лечение спаечной болезни брюшины: Метод. рекомендации / Под ред. В.В. Плечева, П.Т. Корнилаева. - Уфа. - 1989. - 22с.

Острая кишечная непроходимость (патогенез, диагностика, лечение) / В.Т. Зайцев, Ю.Л. Шальков, В.М. Ревин и др. - Х.: ХНИИОНХ, ХМИ, 1993. - 196с.

Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989. - 285с.

Federmann G., Walenzyk J., Scheider A., Bauermtister G., Scheele C. Laparoscopic therapy of mechanical or adhesion ileus of small intestinpreliminary results. Zentralbl Chir. - 1995. - Vol.120, №5/ - P.377-381.

Lenon E.L., Metzger A., Tsiotos G.G., Schlinkert R.T., Sarr M.G. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome // J. Gastrointest Surg.- 1998. - Vol.2, №2. - С.132.

Бардюк А.Я. Возможности ранней диагностики и выбор тактики лечения больных с острой кишечной непроходимостью (клинико-экспериментальное исследование): Дис… канд.мед. наук: 14.01.03. - Харьков, 2000. - 160с.

Вахтангишвили Р.Ш., Котляров В.С., Беляев М.В. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. - К.: Здоров'я, 1991. - 112с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров'я, 1987. - 547с.

Falk K., Holmahl L., Halvarsson M. et al. Polymers that reduce intraperitoneal adhesion formation // Brit. J. Surg. - 1998. - Vol. 85, №8. - P.1153-1156.

Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. - К.: Наукова думка, 1981. - 286с.

Chang F.H., Chon H.H., Lee C.L. Extraumbilical isertion of the operative laparoscope in partients with extensive intraabdominal adhesions // J. Amer, Assic. Gunec. Laparosc. - 1995. - Vol. 2, №3. - P.335-337.

Jeekel J., M.P. van der Tol, I. van Stium et al. Reduction of intraperitoneal adhesion formation by use of non - abrasive gauze // Ibid. - 1997. - Vol. 84, №12. - P.1410-1415.

Превентивная диагностическая тактика спаечного илеуса: метод. рекомендации / Под ред. Ю.Л. Шалькова. - Харьков, - 1993. - 16с.

Пашков С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью (експериментально - клиническое исследование): Автореф. дис… канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Башк. гос. мед. ун - т. - Москва, 2000. - 23с.

Покидько М.І., Мітюк І.І., Феджага І.П. Аналіз результатів лікування гострої спайкової кишкової непрохідності з впровадженням методик прогнозування // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2001. - Випуск 14. - С. 28 - 30.

Радзіховський А.П., Мироненко І.О., Біляєва О.Н., Перепадя В.М. Оптимізація вибору тактики лікування гострої непрохідності тонкої кишки спайкового походження // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2001. - Випуск 14. - С. 41 - 43.

Вознюк Д.І., Фурман В.М., Полубудкін М.С., Айман Рашид. Оптимізація діагностики та лікування гострої кишкової непрохідності // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С. 127.

Запорожченко Б.С., Мищенко В.В., Шилов В.И. и соавт. Алгоритм действий хирурга при острой обтурационной толстокишечной непроходимости // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С. 138 - 139.

Михин И.В. Профилактика спаечной болезни брюшной полости // Хирургия. - 1998. - № 3. - С. 65 - 68.

Горделадзе А.С. Некоторые вопросы так называемой спаечной болезни (по материалам вскрытий) // Абдоминальная спаечная болезнь. - Л., 1977. - С. 15 - 18.

Куцик Ю.Б. Хірургічне лікування гострої непрохідності тонкої кишки, прогнозування і профілактика післяопераційних ускладнень (експериментально - клінічне дослідження): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14. 01. 03. - Львів, 2002. - 27с.


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены