Малоінвазивні методи лікування компресійних переломів тіл хребців із застосуванням гідроксилапатитної кераміки

МАЛОІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ КОМПРЕСІЙНИХ ПЕРЕЛОМІВ ТІЛ ХРЕБЦІВ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ГІДРОКСИЛАПАТИТНОЇ КЕРАМІКИ

В.М. Шимон, проф., д-р.мед.наук; С.О.Бойко, доц.

Ужгородський національний університет, медичний факультет

Компресійні переломи тіл хребців складають 67% пошкоджень хребта і 0,4 - 1,0 % від усіх переломів кісток скелета. За останні роки значно зросли кількість пошкоджень хребта та ступінь важкості травми [ 1,2].

Переломи грудопоперекового відділу хребта трапляються найчастіше і складають 19 - 87 % від усіх переломів хребта [3]. Останнім часом відмічається зміна поглядів на лікування неускладненої травми хребта, що призвело до найбільш інтенсивного розвитку хірургічних методів лікування ушкоджень хребта.

Основними принципами сучасного хірургічного лікування неускладнених ушкоджень хребта є виправлення деформації хребта, відновлення його опорності, стабілізація хребта в корегованому положенні фіксаторами та імплантатами, рання мобілізація пацієнта, профілактика травматичних дегенеративних змін в ушкоджених хребтових рухових сегментах [4].

При стабілізувальних операціях на хребті тривалий час використовувалися кісткові трансплантати аутоалотрансплантати, але в даний період стало небезпечним застосування банку кісткової тканини у зв'язку з такими захворюваннями , як гепатит і СНІД [5.6]. Все це створює передумови для проведення дослідних робіт з пошуку штучних матеріалів, що відповідають вимогам вертебральної хірургії.

Останнім часом для пластики кісткових дефектів ортопеди надають перевагу біологічно активним матеріалам, особливо матеріалам на основі гідроксіапатиту. Цей вид пластичного матеріалу дістав поширення при заповненні порожнин і дефектів у кістковій тканині у вигляді гранул і щільних зразків. В літературі дуже мало матеріалів трапляється із застосування біокераміки при пошкодженні грудного і поперекового відділів хребта.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Нами проведено аналіз лікування 67 хворих з пошкодженнями грудного та поперекового відділів хребта у віці від 16 до 72 років. Хворі були обстежені при госпіталізації клінічно і рентгенологічно (виконувалися стандартні рентгенограми, фас і профіль), 23 травмованим було виконано комп'ютерну томограму.

Усім травмованим було проведено хірургічне лікування - передній спондилодез біокерамікою і сегментарний транспедикулярний спондилодез пластинами: у першу 8 годин після травми - 27 хворим, до 16 годин -23, на 2-3-тю добу було проведено 7 хірургічних втручань. 83 % хворих були в ургентному порядку і переведені з інших травматологічних відділень області в ортопедичне відділення обласної клінічної лікарні.

З 2000 року при лікуванні компресійних переломів II і III ступенів нами застосовується малоінвазивне хірургічне лікування з передньою фіксацією з використанням гранул гідроксилапатитної кераміки. У літературі приділяється мало уваги такому хірургічному методу лікування.

Метою даного дослідження є оцінка результатів лікування стабільних і нестабільних переломів тіл хребців малоінвазивним методом з використанням гідроксилапатитної кераміки різних розмірів.

При проведенні хірургічного лікування хворий інтубується , після чого пацієнта кладуть лицем вниз на черево на рентгеноконтрастний операційний стіл. Хірургічне лікування проводиться під електронно - оптичним перетворювачем (ЕОП). На операційному столі під ЕОП визначається пошкоджений сегмент і на шкірі наносяться позначки. Операційне поле відповідно обробляється.

Відступивши 6-7 см латерально від пошкодженого сегмента тіла травмованого хребця, проводимо розтин шкіри до 1 см і вводимо голку в пошкоджене тіло хребця, зробивши контроль під ЕОП. Через голку вводимо трубку, голку видаляємо. Вводимо різні за діаметром трубки і поетапно проводимо видалення губчатої частини пошкодженого тіла. Ввівши трубку необхідного діаметра, проводимо видалення залишків губчатої частини тіла. Нами розроблені спеціальні ложки і фрези для видалення губчатої частини тіла через трубку. Порожнину, що утворилася, пломбуємо гранулами гідроксилапатитної кераміки різних розмірів. Пломбування виконуємо за допомогою спеціального пристрою до повного заповнення порожнини тіла хребця [ 6.)

При заповненні порожнини гранулами у 11 хворих використано гранули розміром 200 мкм, у 26 травмованих - 600 мкм, у 10 хворих - 800 мкм. Вибір гранул відповідно до розмірів залежав від характеру травмованих тіл хребців. Після пломбування порожнини пошкодженого тіла трубка видалялася і рана зашивалася,20 травмованим було проведено тільки транспедикулярну сегментарну фіксацію з введенням гвинта в травмоване тіло.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У післяопераційному періоді у 5 хворих, яким було проведено малоінвазивне хірургічне втручання, з'явилася корінцева сиптоматика. Це ускладнення нами розцінювалося як подразнення корінця при латеральному доступі трубками різного діаметра.

Хворим було проведено медикаментозну терапію ( електрофорез з прозерином), на 2-3-й день сиптоматика зникла. У трьох травмованих відмічалася затримка сечі ( перелом тіла Th 12), причиною ускладнення, на нашу думку, також було подразнення корінця трубкою. Хворому було призначено електрофорез з прозерином, і на 3-й день функція сечового міхура нормалізувалася. У інших пацієнтів ускладнень у післяопераційному періоді не було.

У нашому дослідженні хворі були поділені на три групи.

Перша група травмованих була з нестабільними переломами тіл хребців (27) і їм було проведено передню стабілізацію гідроксилапатитною керамікою та задню транспедикулярну фіксацію, і ведення в післяопераційному періоді було активним. Починаючи з першого дня, хворі ставали у вертикальне положення, в одного хворого було нагноєння в післяопераційній рані, було знято 3 шви і назначено антибактеріальну терапію.

Другій групі хворих із стабільними переломами у складі 9 травмованих з компресійними переломами II- III ступеню проводилося малоінвазивне лікування з введенням гідроксилапатитної кераміки в розмірах 600 мкм через дужку хребця за нашою методикою. В післяопераційному періоді проводилося реабілітаційне лікування. Підводили у вертикальне положення на 12-й день; 4 хворих відчували біль у місці перелому, їм було продовжено госпіталізацію; 2 пацієнтів були виписані - у них були відсутні будь - які скарги. Це пацієнти молодого віку (17-35 років), яким було рекомендовано носити корсет протягом 1-1,5 місяця. У 3 пацієнтів після ставання у вертикальне положення з`явилися різкі болі, які важко копірувалися, на контрольних рентгенограмах відмічалося збільшення кіфотичної деформації на 6-8. Через один рік одному хворому було зроблено повторне хірургічне втручання, де проводилися ревізія хребетного каналу і стабілізація заглибними транспедикулярними фіксаторами.

Третя група хворих (11 пацієнтів) з компресійними переломами тіл хребців і розривами міжхребцевих дисків з використанням гранульованої та порошкоподібної гідроксилапатитної кераміки (200мкм). Такі хворі були підняті на 10 - 12-й день після хірургічного малоінвазивного лікування. Усім хворим при виписуванні було накладено гіпсовий корсет на 3 місяці. Нагляд за хворими здійснювася протягом 1,5-2 років. Ускладнення відмічалося у 4 хворих, у яких кіфотична деформація становила від 6 до 10 градусів. Аналізуючи дані, було виявлено, що ці пацієнти рано приступили до фізичного навантаження.

20 хворим було проведено сегментарну транспедикулярну фіксацію без керамічних імплантатів, де у 7 пацієнтів при контрольному огляді відмічалася кіфотична деформація у вигляді кута 10 градусів.

Оцінюючи результати лікування хворих із стабільними і нестабільними пошкодженнями тіл хребців грудопоперекового відділу хребта, слід зазначити, що це досить складна проблема не лише лікувального, але і діагностичного характеру. Від правильної оцінки структурно - функціональних пошкоджень залежать стратегія і тактика лікування.

Відомо з літератури [3,4,5,6], що при компресійних переломах тіл хребців розвиваються такі зміни, які призводять до виражених деструктивно - дистрофічних перебудов сегмента та розвитку клінічної сиптоматики (нестабільності сегмента та розвитку клінічної сиптоматики).

Хворі відмічають у віддаленому періоді після травми постійні больові відчуття, які призводять до стійкої втрати працездатності, а у деяких випадках - до нестабільності в сегменті і за рахунок кіфотичної деформації - до стенозу хребетного каналу. Такі хворі потребують більш складного хірургічного лікування і відзначаються значно меншим відсотком успішних результатів. На нашу думку, покращання віддалених результатів може забезпечити малотравматичні хірургічні втручання і чіткі показання до них.

ВИСНОВКИ

1 Ми надаємо перевагу малоінвазивній хірургії при лікуванні переломів тіл грудного і поперекового відділів хребта з використанням методики, яка розроблена в клініці, із застосуванням для пломбування травмованого тіла гранул гідроксилапатитної кераміки.

2 Відсутні відмінності у середній втраті корекції протягом шести місяців при використанні біокерамічного матеріалу (гранул гідроксилапатитної кераміки) у порівнянні з кістковими трансплантатами.

3 Через 1 рік у 4 хворих відмічалася втрата корекції з кутом 7 градусів, а через 1,5 - 2 роки в 6 травмованих з кіфотичною деформацією - з кутом 10 градусів.

SUMMARY

In the article the results of the use of basic trends in treatment of noncomplicated thoracolumbar spine fractures of II-III gr. by low- invasive methods with the use of ceramic hydroxylapatite granules are presented. 67 surgical interventions were made and the method of therapy was worked out. The results of 1-2 year's treatment were studied. For 57 patients the results were good, for 8- satisfactory. The low- invasive therapy is a simple and cheap method of treatment.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Цывьян Я.Л. Возможности и значение оперативного лечения повреждений позвоночника // Патология позвоночника.- Новосибирск, 1996. - С.256-260.

Гудуашури О.Н., Микадзе Г.С., Чолокава Н.В. Применение корундовой керамики для пластики костей и суставов // Ортопедия и травматология.- 1981. - № 11.- С.1-5.

Журавлев С.В., Новиков П.Е., Теодоридис К.А., Дейкало В.П. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.- Новосибирск, 1996.- С.129 - 130.

Корж А.А., Грунтовский Г.Х., Корж Н.А., Михайлив В.Т. Керамопластика в ортопедии и травматологии.- Львов: Свит, 1992.--112 с.

Малишкіна С.В., Шимон В.М. Компресійні переломи тіл хребців // Український медичний альманах. - Луганськ, 2001. - Том 3,№ 34. - С. 144 - 147.

Шимон В.М. Гідроксіапатит у пластиці дефектів хребта // Ортопедія, травматологія і протезування. - 200. - №2. - С. 25-28.

Корж Н.А., Радченко В.А., Шимон В.М. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. С- 152-167. // Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга: Монография, 2001. - С.152-157.